Acné

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finition :

  • L’acné est une dermatose inflammatoire des follicules pilo-sébacés
  • Donnant des lésions folliculaires qui surviennent à l’adolescence et qui sont liées à la fois à :

➢ Séborrhée

➢ Anomalies de la kératinisation de l’épithélium du canal du follicule pilosébacé induisant la formation du comédon

 

Épidémiologie :

  • Affection fréquente +++, touche environ 90% des adolescents
  • Touche aussi bien les filles (14-16 ans) que les garçons (16-17 ans)

Follicule pilo-sebacéPhysiopathologie :

4 mécanismes :

  • Anomalie de fonctionnement de la glande sébacée :

Source et structure des androgènes :

Chez l’homme : la testostérone est sécrétée par les cellules de Leydig du testicule et une faible partie par la glande surrénale

Chez la femme :

50% : par la conversion périphérique de la delta 4 androstènedione, cette conversion  nécessite  la  présence  de  l’enzyme  :  17-β-hydroxy-stéroïde déshydrogénase, elle se produit au niveau des cellules hépatiques et les cellules cutanées

Acné a125% : est produite par le stroma ovarien

25% : par la zone fasciculée des surrénales

Di-Hydro-Testostérone   (DHT) :   un   métabolite biologiquement  actif  de  la  testostérone.  On estime que la DHT est à peu près 30 fois plus puissante que la testostérone à cause de son affinité accrue pour les récepteurs d’androgènes. Stimule la synthèse de sébum au niveau de la glande sébacé

  • Acné a2Trouble de la kératinisation :

Formation   du   comédon :   kératinocytes   prolifération, différentiation,  adhésion  -> obstruction  folliculaire  -> rétention sébacée

  • Prolifération de la flore bactérienne :

Colonisation bactérienne : bactéries Gram +, anaérobies, responsales de l’inflammation folliculaire (Propionibacterium acnes, P.Granulosum, P.Avidum)

➢ Peptides  de  P.Acnes  diffusant  à  travers  la  paroi  -> chimiotactisme des poly-morphonucléaires (IL1, 4, 6, 8 et IFN g) -> inflammation

  • Acné a3Terrain génétique : des études de biologie moléculaire ont tout récemment montré que le récepteur intracytoplasmique des androgènes de la glande sébacée, sur lequel se fixe la DHT, comportait plusieurs sites fonctionnels aboutissant à l’activation et la transcription de ces gènes. Le gène de ce récepteur est porté par le chromosome X en position q1-q12. L’expression de ce gène serait variable selon le développement et l’âge du sujet, et pourrait intervenir dans la transmission génétique de l’acné

Clinique :

Acné vulgaire (acné polymorphe juvénile) : c’est la forme la plus fréquente

  • Aspect :

Hyper-séborrhée : c’est l’aspect brillant de la peau prédominant sur le visage (région médio-faciale), parfois la face antérieure du thorax et la gouttière vértébro-dorsale

Acné a4Lésions rétentionnelles :

Comédons ouverts (points noirs) : des bouchons cornés de 1-3 mm de diamètre, constitués de sébum et de kératine qui obstrue l’orifice infundibulaire qui va être oxydée par le contact de l’air d’où la coloration noire

Comédons fermés (points blancs) : sont des papules blanchâtres   de   2-3   mm   de   diamètre   dues   à l’accumulation   de   sébum   et   de   kératine   dans l’infundibulum fermé

Lésions inflammatoires :

Lésions superficielles :

Papules  :  petites  élevures  rouges,  fermes,

parfois douloureuses

Pustules : petites élevures rouges avec à leurs sommets un contenant purulent, qui peuvent apparaître d’emblée ou être secondaires aux papules

Lésions profondes :

Nodules  :  des  tuméfactions  inflammatoires douloureuses et fluctuantes à la palpation qui peuvent   évoluer   vers   des   fistules,   kystes inflammatoires ou des abcès. Ils laissent des cicatrices après guérison

Cicatrices : peuvent être planes, déprimées ou chéloïdiennes  (en  reliefs),  elles peuvent  être hypo- ou hyper-chromiques

  • Siège : visage (région médio-faciale), faces latérales du cou, décolleté, épaules, dos en totalité ou la nuque

Acné a5Formes cliniques :

  • Acné grave :

Conglobata : comédons de grande taille et des nodules multiples et volumineux. L’évolution  se  fait  vers  des  cicatrices indurées,   déprimées   et   parfois   des brides, d’où sa gravité

Acné a6Fulminans : adolescent de sexe masculin, se caractérise par une évolution ulcéro-nécrotique des lésions avec fièvre, altération de l’état général, arthralgies, hyperleucocytose

  • Acné néonatale : d’une stimulation des glandes sébacées du nouveau- né par les androgènes maternels. Le plus souvent, il s’agit de comédons fermés, l’évolution est favorable au bout de 2-3 mois
  • Acné iatrogène  :  certains  médicaments  peuvent  entraîner  des poussées d’acné : corticoïdes locaux ou généraux, antiépileptiques, antituberculeux, antidépresseurs, vitamine B12, contraceptifs oraux contenant un progestatif androgénique
  • Acné exogène : des huiles minérales, des cosmétiques (présence de produits comédogènes), l’occlusion au frottement répétés (ex : sac à dos)
  • Acné et grossesse : l’évolution est imprévisible, on note l’apparition ou l’aggravation  de  lésions  acnéiques  +++,  d’acnés  inflammatoires touchant essentiellement le visage.
  • Acné de la femme :  chez  la  femme de  plus de  25 ans,  on doit rechercher des signes d’hyperandrogénie (hirsutisme, alopécie, prise de poids, aménorrhée…). En l’absence de signes d’hyperandrogénie un bilan hormonal n’est pas indiqué.

➢ Des lésions prédominant à la partie inférieure du visage.

➢ Le nombre est modéré, mais des nodules profonds en petit nombre +++

➢ Le mécanisme de cette acné de la femme adulte est encore inconnu

➢ Le rôle des cosmétiques est suspecté sans être démontré

➢ Si  des  signes  cliniques  d’hirsutisme  même  minimes  sont associés  -> des  examens  pour  préciser  l’étiologie  (une échographie ovarienne, un bilan hormonal en première partie de cycle comprenant : dosage de la testostérone libre et liée, de la delta-4 androstènedione, de la 17-hydroxy-progestérone en cas d’anomalies des dosages précédents)

Acné a7Diagnostic positif :

Il est clinique +++, se base sur l’aspect des lésions, siège, l’âge de survenue

Diagnostic différentiel :

  • Rosacé : affection qui débute vers la quarantaine, c’est une maladie de la microcirculation cutanée, évolue en 4 stades :

Flush : sensation de rougeur et de chaleur sur le visage.

Érythèmes télangiectasiques (permanents)

Phase papulo-pustuleuse

Phase   d’infiltration   cutanée (peau   épaissie) :   plus   chez l’homme que chez la femme (rhinophyma)

  • Dermite péri-orale :  les  lésions  uniquement  inflammatoires  sont localisées autour de la bouche.

Chez  la femme : sont le plus  souvent liées à un abus de cosmétiques ou à l’utilisation répétée de corticoïdes locaux.

  • Acné a8Folliculite à germes à Gram négatif : c’est une pyodermite folliculaire, complication d’un traitement antibiotique trop prolongé, notamment par cyclines
  • Kératose pilaire :

➢ Due à un épaississement de la partie superficielle de la peau,

l’épiderme, femmes, apparaît dès la préadolescence

➢ Due à l’obstruction des pores de la peau, elle atteint les bras le plus souvent, mais parfois aussi les cuisses, les fesses et plus rarement le visage

Complications :

  • L’acné évolue par poussées, ensuite stabilisation puis disparition vers l’âge de 25 ans
  • Ces poussées peuvent être influencées par certains facteurs :

Hormonaux : on remarque une amélioration chez la femme au milieu du cycle et aggravation à sa fin.

Alimentaires : chocolat, sucrerie, qui sont les plus incriminés

Stress : favorise la survenue des poussées d’acné chez les acnéiques

Solaires : le soleil aggrave les lésions du visage

Tabac +++

  • Cicatrices indélébiles : sont la principale complication de l’acné. Il peut s’agir de : cicatrices déprimées, hypertrophiques, de brides, de kystes séquellaires, de cicatrices chéloïdiennes nécessitant une réparation chirurgicale
  • Œdème facial : c’est une complication rare de l’acné du visage, il s’agit d’un œdème ferme, indolent, des régions orbito-nasales, pouvant s’étendre au front et aux joues, son mécanisme demeure inconnu
  • Ostéomes : ils   correspondent   à   une   calcification   des   lésions cicatricielles d’acné, ils surviennent sur le visage et se voient surtout dans les formes graves d’acné.

Traitement :  est  l’extirpation  avec  un  vaccinostyle  ou  une pointe de bistouri

Traitement :

  • Objectifs de traitement :

➢ Diminuer le nombre de lésions

➢ Diminuer la formation de nouvelles lésions

➢ Éviter l´inflammation

➢ Prévention des séquelles

➢ Diminuer la production de sébum

➢ Diminuer l´hyperkératose folliculaire

➢ Éviter la prolifération du P. acnes

➢ Éviter l´inflammation

  • Moyens thérapeutiques :

Traitements locaux :

Antibiotiques locaux : érythromycine en topique

Forme galénique : Eryacné® 4% sous forme de gel.

Action : antimicrobienne et anti-inflammatoire.

Application  :  la  durée  moyenne  du  traitement  doit  être  <  2  mois, l’antibiothérapie par voie locale ne doit pas être associée à un traitement antibiotique général (favorise la résistance).

Peroxyde de benzoyle :

Forme galénique : gel, crème dosée à 2.5-10%

Action : anti-inflammatoire et légèrement kératolytique : Soluger, Ec/aran®, Cutecnyt®

Effets secondaires :

Effets irritants : au début du traitement, ceci implique l’utilisation de faibles doses ou l’espacement des applications

Phototoxicité : ceci justifie une application le soir, à l’abri de la lumière

Eczéma de contact : parfois, ceci implique de proscrire définitivement le traitement, traiter l’eczéma ensuite passer à d’autres molécules

Rétinoïdes topiques :

Forme galénique : se présentent sous forme de crème, gel et lotion : Isotrex®, Locacid®, Stieva A®, Rétisol A® (0.025-0.05-0.1%).

Action : ils ont un effet kératolytique prédominant, ils sont parfois associés à l’érythromycine topique (Stievamycine®)

Effets secondaires :

Irritation : en début du traitement

Phototoxicité ou photosensibilité : appliquer le soir et utiliser une crème écran solaire pendant les périodes de fort ensoleillement

Effet asséchant : utiliser les émollients

Traitements systémiques :

Antibiotiques :

✓ Ce sont les cyclines :

1ère génération : Tétracyclines 500 mg

2e génération : Doxycycline : Vibramycine®, Dotur

Action : antibactérienne et anti-inflammatoire

Forme galénique : comprimés de 100 mg

Posologie : prescrits à raison de 100 mg/j pendant 15 jours puis on passe à 50 mg/j, la durée minimale du traitement est de 3 mois.

Effets secondaires : photosensibilité, troubles digestifs

Contre-indications : fernme enceinte, enfant < 8 ans

Isotrëtinoïne : Roaccutene®, Cureacnë®

Action : seul traitement curatif de l’acné, agit en entrainant une atrophie des glandes sébacées, par réduction de sécrétion sébacée, effet kératolytique, action anti-inflammatoire

Forme galénique : gélules dosées à 5-10-20 mg

Posologie : 0.5-1 mg/kg/j jusqu’à atteindre une dose cumulative totale de 120-150 mg/kg (durée : 6-8 mois)

Effets secondaires :

Chéilite : sécheresse des muqueuses, signe d’imprégnation

Xérose cutanée

Effet  tératogène :  qui  explique  une  contraception  1  mois  avant, pendant la durée du traitement et 2-3 mois après l’arrêt

Contre-indication absolue : grossesse.

Hormonothérapie : c’est l’utilisation de l’acétate de cyprotérone qui a un effet anti-androgénique (DIANE®35)

Action : bloque les récepteurs périphériques de la DHT des glandes sébacées

✓ L’hormonothérapie peut être associée à un traitement local

Traitements complémentaires :

Toilette matin et soir avec un savon surgras ou gel nettoyant : Dermagor® + gel nettoyant, Hyseac® + gel nettoyant, Saforelle® bain dermatologique

Proscrire le savon souffré et le maquillage (ou bien se démaquiller)

Nettoyage dermatologique de la peau : consiste à extraire les comédons fermés et ouverts

Traitement des cicatrices : qui peut être :

Chirurgical : brides, lésions chéloïdiennes et déprimées.

Peeling chimique : application sur la peau d’acides de fruits qui entraînent un décapage de la couche superficielle de la peau, agit sur les ridules et sur les pigmentations (se fait en plusieurs séances avec une bonne photoprotection)

Photoprotection correcte : pendant les périodes de fort ensoleillement

Utilisation de crèmes émollientes/hydratantes

  • Indications :

Acné légère ou modérée : un traitement local suffit

▪ Si  prédominance  de  lésions  inflammatoires  :  antibiotiques  locaux,  peroxyde de benzoyle

▪ Si prédominance de lésions rétentionnelles : rétinoïdes topiques

Acné plus grave ou étendue : antibiothérapie par voie générale, associé à un rétinoïde topique ou bien le peroxyde de benzoyle

Acné  nodulo-kystique  ou  échec  d’un  traitement  général  ou  local  bien  conduit  : Isotrétinoïnë®

Acné modérée avec demande de contraception : Diane® 35 associée à un traitement local (peroxyde de benzoyle, antibiotique local, Rétinoïde)Acné a9