Alopécie

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  • Le terme vient de « alopex » (renard) à cause de la chute annuelle des poils de cet animal
  • L’alopécie est une raréfaction ou une disparition transitoire ou définitive, localisée ou diffuse de la pilosité

Épidémiologie :

  • Motif de consultation très fréquent touche aussi bien les hommes que les femmes
  • Touche plus souvent les adultes, est plus sévère chez les enfants
  • Les formes les plus fréquemment rencontrées sont : pelade et alopécie androgénique

Alopecie 1Rappel anatomique :

  • La chevelure normale comporte entre 100.000 et 160.000 cheveux
  • La densité moyenne est de 250 à 300 cheveux par cm2
  • 30 à 80 cheveux sont renouvelés par jour, une chute de plus de 100 cheveux jour est pathologique
  • Une accentuation saisonnière de la chute est notée en automne
  • Follicule pileux : est une fine enveloppe d’épiderme qui s’est creusée dans le derme, pour abriter la racine pilaire, à 4 mm sous le cuir chevelu
  • Papille : par laquelle le sang arrive
  • Matrice : qui génère les cellules de kératine et les transforme en cheveu
  • Gaines épithéliales : qui servent de tuteur à la tige pilaire en formation
  • Cycle pilaire : tous les cheveux naissent, vivent et meurent et tout recommence c’est que l’on appelle le cycle pilaire

Phase anagène : phase de croissance, elle correspond à une phase de prolifération des kératinocytes de la matrice formant des kératines, dure de 3 à 7 ans et détermine la longueur du cheveu qui pousse en moyenne de 1 cm par mois, plus longue chez les femmes

Phase  catagène :  la  phase  d’involution  est  une  phase  de régression, elle correspond à l’involution des follicules pileux par mort cellulaire des kératinocytes avec raccourcissement de la tige épithéliale et mouvement du follicule vers le haut. Cette phase est très fugace et dure environ 15 jours

Phase télogène : phase de repos, c’est une modification en profondeur,  les  trichocytes  réactives  forment  une  nouvelle structure germinative

Phase exogène : phase de chute du cheveu, des phénomènes enzymatiques libèrent les attaches de l’ancienne tige pilaire et le cheveu télogène va se détacherAlopecie 2

CAT devant une alopécie

Diagnostic étiologique :

  • Interrogatoire : il doit cerner les éléments suivants : date de début, intensité, facteurs favorisants (stress, prise médicamenteuse, exposition à un toxique, habitudes cosmétiques…), antécédents personnels médico-chirurgicaux, antécédents familiaux, traitements déjà entrepris et résultats. Ces éléments permettront d’évoquer :

Effluvium télogène : chute récente, rapide et diffuse

Alopécie constituée : progressive imperceptible

Alopécie liée à une affection dermatologique

Alopécie liée à une affection générale : hormonale, infectieuses…

  • Examen clinique :

Physique :   atteintes   d’abord   cutanéo-muqueuses   ou   unguéales,   signes   de   déficits nutritionnels   (carence   martiale   ou   oligo-éléments),   signes   cliniques   de   pathologie générale (dysthyroïdie, hirsutisme, acné, troubles du cycle)

Examen des zones alopéciques : localisation des zones alopéciques

Aspect du cuir chevelu : sain, squameux, pustuleux, inflammatoire ou cicatriciel

Alopecie 3Aspect  des  cheveux :  dysplasie  pilaire  (alopécie  héréditaire),  cheveux  cassés (trichotillomanie), résistance à la traction, la présence de petits cheveux, de cheveux duvets, de cheveux cassants

Importance de la chute : test à la traction

  • Examens complémentaires : ils sont rarement nécessaires et sont obligatoirement orientés par l’interrogatoire et la clinique.

Spécifiques :

Trichogramme : 50 cheveux sont épilés à l’aide d’une pince, il est réalisé en trois zones (frontale, vertex et occipitale basse), ensuite, les racines sont examinées au microscope. Cet examen confirme l’absence de dystrophie pilaire, il permet de rassurer le patient lorsque la chute de cheveux est physiologique. Il permet de préciser le mécanisme de la chute (effluvium anagène ou effluvium télogène), permet de calculer le rapport télogènes/anagènes   (augmenté   pendant   les   poussées   évolutives   d’alopécie androgénique (AAG))

Examen mycologique (lumière de Wood)

Examen bactériologique

Examen des cheveux en microscopie optique à lumière polarisée : met en évidence une dysplasie pilaire

Biopsie cutanée + immunofluorescence directe : alopécies cicatricielles ou tumorales

Bilans  biologiques :  NFS  (carence…),  dosage  d’oligoéléments  (zinc,  souffre…),  dosages hormonaux : thyroïdien (TSH, T3, T4), testostérone, DHEA, progestérone (à la recherche d’hyperandrogénie surrénalienne), D4 androsténédione (à la recherche d’hyperandrogénie ovarienne), bilan hépatique et rénal (recherche d’insuffisances)

Principaux types d’alopécies :

  • Alopécies diffuses :

Effluvium télogène :

Définition : raréfaction diffuse des cheveux, cuir chevelu sain, test de traction positif,

phénomène aigu ou subaigu, prédomine aux tempes et près des oreilles

Facteurs déclenchants  (2-3 mois) : accouchement,  avortement, fièvre prolongée (infectieuses  ou  autres),  hémorragie  aigue,  amaigrissement  brutal,  stress,  choc affectif…

Évolution : repousse spontanée en 4 à 6 mois voire une année

Conduite à tenir : rassurer le patient, demander un bilan biologique si la chute est très importante ou persistante,  applications  biquotidiennes pendant  2  à  3  mois  de Minoxidil 2% ou 5% avec risque d’accentuation de l’effluvium au départ du traitement

Alopecie 4Alopécies iatrogènes :

Toxiques : pesticides, arsenic…

Médicamenteuses : antimitotiques

Alopécies liées à une pathologie générale : dysthyroïdies, maladies systémiques à type de connectivites, lymphomes, vascularités…

Alopécies Infectieuses : parasitaires (paludisme), virale (zona), bactériennes…

Alopécies androgénétiques : les termes alopécie androgénétique explique la double origine de  ce  phénomène  :  la  réceptivité  aux  hormones  mâles  des  racines  des  cheveux,  la prédestination génétique des cheveux à subir cette stimulation

Épidémiologie :

Hommes : elles atteignent un homme sur trois à 30 ans près d’un homme sur deux à 50 ans

Femmes : environ 70 % des femmes doivent faire face à un problème de chute de cheveux durant une période de leur vie mais elles sont généralement favorisées d’un point de vue hormonal jusqu’à la ménopause ou la pré ménopause

Alopecie 5▪ La  Di-Hydro-Testostérone  (DHT)  au  niveau  du follicule pilo-sébacé induit une réduction de la phase anagène, une inhibition de croissance et une  involution  de  la  papille  dermique,  une miniaturisation du follicule pilo-sébacé capillaire. La DHT exerce une action opposée : sur le poil ècroissance / sur le cheveu èinvolution

▪ L’image de l’alopécie telle que Hamilton et plus récemment Norwood l’on classifiée, où l’on observe une maintenance de la zone occipitale

▪ L’image d’alopécie androgénétique définie par Ludwig en trois stades (I, II, III) ou on remarquera le maintien de la franche

Alopecie 6Chez les sujets de sexe masculin : on observe d’abord un recul temporo-pariétal formant  des  golfes  puis  un dégarnissement frontal et une tonsure occipito-verticale. Les zones concernées gardent d’abord quelques cheveux intermédiaires et duvets, qui peuvent   ensuite   disparaître complètement. Hamilton, puis Norwood ont défini les stades évolutifs habituellement suivis par la calvitie chez l’homme

Alopecie 7Chez  les  sujets  de  sexe  féminin  :  l’évolution antéropostérieure  est  moins  marquée  que  chez l’homme. L’alopécie est plus diffuse et dessine une calotte qui respecte un bandeau antérieur frontal étroit,   ainsi   que   les   régions   temporales   et occipitales. Les cheveux intermédiaires et les duvets restent mêlés à de nombreux cheveux terminaux. Ludwig a décrit trois grades, de sévérité croissante, entre lesquels il n’existe pas de limites objectives

▪ Recherche d’un hyperandrogénisme biologique devant une alopécie androgénétique :

❖ Inutile chez l’homme

❖ Inutile chez une femme bien réglée n’ayant ni acné ni hirsutisme

❖ Inutile si petits signes d’hyperandrogénisme en péri-ménopause

❖ Entre le troisième et le sixième jour du cycle, à distance de toute prise hormonale

En débrouillage : testostérone, delta-4-androstènedione

Suspicion d’origine surrénalienne : test au Synactènet immédiat (17-OH-P et 21 désoxy-cortisol)

Suspicion d’origine ovarienne : échographie (trans-vaginale), prolactine, FSH, LH

Conduite à tenir :

✓ Minoxidil 2% ou 5%, 2 applications/jour pendant des mois.

Homme : Finastéride (inhibiteur de la 5α-réductase) : 1 mg/j pendant 2 ans.

Femme :

Traitement anti-androgènes : acétate de cyprotérone (Androcur) : 25-

50 mg/jour, du 1er au 21e jour du cycle (hirsutisme)

Oestroprogestatif : 1er-21e jour : Diane 35

Traitements chirurgicaux : réservés aux patients dont la calvitie s’est stabilisée

Autogreffes : mini- et micro-greffe +++

  • Alopecie 8Alopécies localisées :

Non-cicatricielles :

Pelade : elle affecte 2% de la population, d’étiologie inconnue, prédisposition génétique, facteurs environnementaux,   facteurs   infectieux,   stress émotionnels,  facteurs neurologiques  (association avec  vitiligo,  thyroïdite…),  elle  survient  chez  un sujet en bon état général et sur un cuir chevelu sain.

✓ Alopécie en plaques isolées ou multiples, peut se généraliser (pelade décalvante)  voire  atteindre  toutes  les  zones  pileuses  (pelade universalis).

✓ L’atteinte unguéale est possible (micro-abrasions, stries longitudinales)

Évolution : est imprévisible : repousse saine en plusieurs mois (duvet blanc qui se pigmente plus tard), extension, récidive

Conduite à tenir :

Formes  limitées : application locale de corticoïdes en injection, application locale de Minoxidil 2% ou 5%

Formes diffuses : corticoïdes en injection intra-lésionnelle, dermocorticoïdes,  corticoïdes  par  voie  générale  en  bolus  (pelade récente   extensive),   immunothérapie   de   contact (PUVAthérapie), Méthotrexate ± corticoïdes : 25 mg/semaine, de 9 à 18 mois.

❖ Dans certains cas (formes diffuses ou récidivantes) : une prise en charge psychologique est nécessaire

Alopecie 9Alopécies infectieuses :

Teigne

Impétigo et folliculite : cuir chevelu pustuleux, inflammatoire, cheveux en touffes, lésions   satellites,   prélèvement   bactérien, traitement antibiotique

Cicatricielles :

▪ Elles sont caractérisées  cliniquement par  :  une  atrophie  du  cuir  chevelu,  une disparition des pores correspondant aux follicules détruits.

▪ Elles résultent d’un état inflammatoire où le follicule pileux est soit la cible directe (lichen plan pilaire, lupus cutané, folliculite décalvante…) soit détruit de façon non spécifique (sarcoïdose, sclérodermie, traumatismes…)

▪ La destruction par un infiltrat inflammatoire de la région infundibulaire région où l’on situe les cellules souches susceptibles de régénérer un follicule endommagé

Alopecie 10Alopécie de traction : contrairement à l’AAG féminine, l’alopécie de traction atteint volontiers les tempes et la lisière antérieure frontale. Sur les zones de progression, on trouve des cheveux cassés courts et non des duvets. Les coiffures en chignon très tiré en arrière, les tresses nouées serrées,  après  le  défrisage  des  cheveux  crépus,  les cheveux  naturels  peuvent,  par  traction  continuelle, aboutir à la destruction de certains follicules

Lichen plan folliculaire : femme d’âge moyen, nombreuses plaques atrophiques expansives coalescentes, érythème périfolliculaire violacé, hyperkératose folliculaire. Lichen plan cutané ou muqueux associé rarement (17-28%)

Alopécie fibrosante frontale post-ménopausique (alopécie fibrosante de Pinkus) : une forme clinique très particulière de lichen plan folliculaire, décrite uniquement chez des femmes ménopausées. Atteinte frontale et les tempes,   symétrique   et   en   bandeau,   érythème   et hyperkératose folliculaire en bordure lors des périodes d’activité

Alopécies congénitales : atrophie cutanée, cuir chevelu cicatriciel

▪ Le traitement étiologique, lorsqu’il est possible et efficace, permet de stopper l’évolution de l’alopécie qui, si elle se constitue et devient cicatricielle, ne relève plus que de la chirurgie

Conclusion :

  • Les alopécies sont un motif fréquent de consultation, Les étiologies sont nombreuses : hormonales, nutritionnelles, infectieuses, médicamenteuses, etc.
  • L’alopécie androgénique et la pelade restent les plus répandues
  • L’effluvium télogène physiologique, de diagnostic clinique, ne nécessite souvent ni explorations ni traitements.
  • Chez l’enfant, un examen mycologique doit être systématique.
  • Les explorations ne sont pas systématiques.
  • Les traitements, nombreux, sont plus ou moins efficaces.