Rappels : DÉFINITIONS
Différentes classes de médicaments agissant sur l’hémostase
Catégories des anticoagulants :
- héparines
- Pentasaccharide (Fondaparinux) : Arixtra® anti Xa
- Le danaparoide (orgaran)
- Leshirudines
- LES AVK
- LES nouveaux anticoagulants oraux :
– Anti Xa directe : le rivaroxaba (Xarelto)
– ANTI II a orale le DABIGATRAN
Héparines :
• Les héparines sont des glycosaminoglycanes d’origine biologique, extraites le plus souvent de l’intestin de porc, parfois du poumon de bœuf. On distingue 2 types :
– l’héparine non fractionnée (HNF)
– héparines de bas poids moléculaire( HBPM) : procédés de dépolymérisation des HNF.
HNF :
- Structure : polysaccharide naturel
- Mode d’action : héparine + l’antithrombine ATI II : inactivation de la thrombine lia et du facteur Xa —► pas de fibrine
Pharmacocinétique :
- Détruite dans le tube digestif : voie parentérale
- Ne traverse pas la barrière placentaire ni les séreuses
- Elimination : système reticulo- endothélial
- Insuffisance rénale : Pas de contre-indication
04 préparations :
- Héparinate sodique 1ml = 5000Ul uniquement IV
- Héparinate calcique 1 ml =25000 Ul voie SC
- Héparinate Mg 1 ml = 25000UI voie SC
- Héparinate de lithium : pour les prélèvements sanguins.
Modalités d’administration :
Voie IV :
traitement curatif, Utilise I’ héparine sodique , effet de courte durée , A vie plasmatique courte 30-90′ ( injection continue++) après un bolus de 50-70UI/kg puis une dose journalière de posologie 400-600UI/kg/j
Voie SC :
Effet biologique plus prolongé (2 a 3 injections quotidiennes). Héparinémie efficace après 2H
Posologie :
– Curatif : 0.2 m 1/10 kg/j repartis en 03 injections
– Préventif : 5000UI. (0,2 ml) X 02 /J
Surveillance biologique :
- Bilan biologique avant le traitement :
– Taux de plaquette (NFS)
– Temps de quick
– Temps de céphaline activée (TCA)
– Fibrinogène
– Test de grossesse chez les femmes en âge de procréer (relais AVK)
- Surveillance efficacité :
– A TCA 2 à 3 X le témoin
– A Héparinémie 0,3 à 0,6 Ul /L : uniquement pour les sujet a risque accrue de surdosage.
HBPM :
Obtenus par procédés de dépolymérisation des chaines longues de l’héparine standard
-> Ont surtout une forte activité anti Xa et peu d’activité anti lia il en résulte :
- qu’il y a moins d’hémorragies
- alors que l’activité anti Xa persiste.
->Elimination rénale : surdosage en cas d’insuffisance rénale
-> Voie sous cutanée
-> Pas de surveillance biologique +++ , sauf chez les patients susceptible de saigner, sujet âgé, IR (activité anti Xa)
Molécules disponibles :
- Nadroparine calcique (Fraxiparine)
- Enoxaparine sodique (Lovenox) +++++
- Daltéparine sodique (Fragmine)
- Innohep
Utilisation :
- Préventif +++ : 0,4 ml /jour administrée en général 12 heures avant le geste chirurgical puis une fois par jour
- Curatif : TVP et embolie pulmonaire :(Fraxiparine, Fragmine et Lovenox) : dose 0.1ml/10 kg/ 2 fois par jours (lovenox).
HNF ET HBPM :
– moins hémorragiques
– actions prolongées => conditions d’administration
– thrombopénies moins fréquentes
– surveillance biologique simplifiée
Intérêt des HNF / rapport aux HBPM :
– En cas d’insuffisance rénale
– Antidote plus efficace (protamine).
FONDAPARINUX :
Propriétés :
– Pentasaccharide de synthèse
– Activation de l’ATIII avec action anti Xa exclusive
Indications :
– Prophylaxie des troublesthrombo-emboliquesveineux
– Traitement curatif des TVP et de l’embolie pulmonaire
– Angor instable ou infarctus du myocarde
Administration et posoloeies :
– Administration SC profonde
– Curatif : 7,5 mg x 1/j (50 à 100 kg)
– Préventif : 2,5 mg x 1/j
Surveillance biologique du Fondaparinux :
Ne nécessite aucune surveillance de l’efficacité ou des plaquettes.
Précautions spécifiques du Fondaparinux :
Très grande prudence si IR modérée (clearance entre 30 et 50 ml/mn). Cl formelle si IR avec clearance < 30ml/mn.
AUTRES ANTICOAGULANTS INJECTABLES :
– Danaparoide sodique (ORGARAN® 750 mg) Origine animale, mais structure chimique ^ de l’héparine. Prophylaxie et traitement curatif des manifestations thrombo embolique chez les patients atteints de TIH.
– Désirudine (REVASC® 15 mg) Dérivé de synthèse, inhibiteur puissant de la thrombine Prévention des TVP après chirurgie orthopédique (prothèse du genou ou de la hanche).
– Lépirudine (REFLUDAN® 50 mg) Dérivé de synthèse, inhibiteur puissant de la thrombine Inhibition de la coagulation chez des patients atteints d’une TIH de type II et de maladie thromboembolique maniement très délicat.
Anti vitamine K AVK :
Propriétés :
– Antagonistes de la vitamine K
– Action retardée
Familles chimiques :
– Dérivés coumariniques
– Dérivés de H ndane-dione
3 groupes :
– Action brève (délai d’action 24 à 72 h; durée d’action de 1 à 2j)
– Action intermédiaire (délai d’action 1 à 2j ; durée d’action environ 2j)
– Action lente (délai d’action 36 à 72 h; durée d’action de 3 à 5j)
+ Pharmaœcinétique :
- Résorption digestive importante
- Fixation importante à l’albumine plasmatique
- Catabolisme hépatique
- Elimination urinaire prédominante
+ Indications :
- Prévention delà maladie thrombo-embolique
- Prothèse valvulaire, valvulopathie
- Fibrillation auriculaire
- I DM compliqué d’insuffisance cardiaque ou de troubles du rythme, ou anévrisme ventriculaire
- Embolies systémiques récidivantes
+ Posologies :
– Dose initiale empirique car sensibilité individuelle importante
– Adaptation posologique individuelle
– 1 seule prise journalière pour Ies dérivés de longue durée d’action, 2 prises pour les autres
Adaptation posologique :
– Fonction de l’INR (International Normalized Ratio)
– Valeurs ci blés: 2 à 3(3 à 4,5 en cas de prothèses mécaniques)
+ Effets secondaires :
– Risque hémorragique en cas de surdosage (INR >5)
– Diarrhées
– Dérivés coumariniques : troubles digestifs, urticaire, alopécie, ulcération buccales (acénocoumarol)
– Dérivés delindcne-dlione: réactions d’hypersensibilité
– Nécroses cutanées par thromboses capillaires en cas de déficit en protéine C
1/ Conduite à tenir en cas de surdosage Asymptomatique :
A- Mode de prise en charge :
- Dans le cadre de la prise en charge d’un surdosage asymptomatique, il est recommandé de privilégier une prise en charge ambulatoire, si le contexte médical et social le permet.
- L’hospitalisation est préférable s’il existe un ou plusieurs facteurs de risque hémorragique individuel (âge, antécédent hémorragique, comorbidité).
B- A faire dans tous tes cas :
- La cause du surdosage doit être recherchée et prise en compte dans l’adaptation éventuelle de la posologie.
- Un contrôle de l’INR doit être réalisé le lendemain.
- En cas de persistance d’un IN R supra thérapeutique, les recommandations restent valables et doivent être reconduites.
- La surveillance ultérieure de l’INR doit se calquer sur celle habituellement réalisée lors de la mise en route du traitement
C- Mesures correctrices recommandées en cas de surdosage en AVK, en fonction de l’INR mesuré et de l’INR cible :
2/ Conduite à tenir en cas d’hémorragies spontanées ou traumatiques (surdosage symptomatique) :
A- Comment classer les hémorragies en fonction de leur gravité ?
Une hémorragie grave, ou potentiellement grave, dans le cadre d’un traitement par AVK est définie par la présence d’au moins un des critères suivants :
– hémorragie extériorisée non contrôlable par les moyens usuels
– instabilité hémodynamique : PAS < 90 mmHg ou diminution de 40 mmHg par rapport à la PAS habituelle, ou PAM < 65 mmHg, ou tout signe de choc
– nécessité d’un geste hémostatique urgent : chirurgie, radiologie interventionnelle, endoscopie
– nécessité de transfusion de culotsglobulaires
– localisation menaçant le pronostic vital ou fonctionnel, par exemple :
+ hémorragie intracrânienne et intra-spinale,
+ hémorragie intraoculaire et rétro-orbitaire,
+ hémothorax, hémo et rétro péritoine, hémo péricarde,
+ hématome musculaire profond et/ou syndrome de loge,
+ hémorragie digestive aiguë,
+ hémarthrose.
S’il n’existe aucun de ces critères, l’hémorragie est qualifiée de non grave.
B- Conduite à tenir en cas d’hémorragie non grave :
– Une prise en change ambulatoire parle médecin traitant est recommandée si :
- l’environnement médico -social du patient I e permet ;
- le type d’hémorragie le permet (ex. épistaxis rapidement contrôlable, etc.).
– La mesure de l’INR en urgence est recommandée.
– En cas de surdosage, les mêmes mesures de correction de l’INR que celles décrites précédemment sont recommandées.
– Dans tous les cas* la prise en change ultérieure dépend du type d’hémorragie et de la réponse aux premières mesures hémostatiques.
– La recherche de la cause du saignement doit être réalisée.
C- Conduite à tenir en cas d’hémorragie grave :
– Une hémorragie grave nécessite une prise en change hospitalière.
– La nécessité d’un geste hémostatique chirurgical, endoscopique ou endovasculaire, doit être rapidement discutée avec les chirurgiens et les radiologues.
– A l’admission du patient, il est recommandé de mesurer l’INR en urgence.
– La mise en route du traitement ne do it pas attendre I e résultat de l’I NR
– En cas d’hémorragie grave, la restauration d’une hémostase normale (objectif d’un INR au moins inférieur à 1,5) doit être réalisée dans un délai le plus bref possible (quelques minutes).
– II est recommandé :
- d’arrêter l’AVK;
- d’administrer en urgence du PPSB et de la vitamine K
- d’assurer simultanément le traitement usuel d’une éventuelle hémorragie massive (correction de l’hypovolémie, transfusion de culots globulaires si besoin, etc.).
Les nouveaux anticoagulants oraux NACO :
Particularités : Molécules de synthèse chimique
Inhibition des facteurs cibles Xa et lia libres et liés
Efficaces, faciles d’utilisation +++
Délai d’action rapide +++
Modifications des pratiques +++
Pas d’interaction avec l’alimentation +++
Pas de surveillance biologique spécifique +++
Bénéfice / risque établi pour patients des essais +++•
Observance ? +/ –
Coût médico-économique ? —
Pas d’antidote spécifique disponible —
Cours du Dr H Foudad – Faculté de Constantine