Aplasies médullaires

I- Définition :

• Insuffisance quantitative de l’hématopoïèse responsable d’une pancytopénie.
• Elle peut être acquise ou congénitale

II- Épidémiologie :

• L’AM est une maladie rare
• L’incidence:< 10 cas /1million d’habitants/an
• 2 à 3 fois plus répandue en Asie qu’en Europe et en Amérique.
• Age: elle peut survenir à tout âge, 02 pics de fréquence: < 20 ans et > 50 ans.

III- Physiopathologie :

Plusieurs mécanismes sont incriminés :

1. Anomalie de la cellule souche hématopoïétique.
2. Un déficit du microenvironnement médullaire.
3. Une hématopoïèse déficiente liée à une dysrégulation immunitaire (auto immunité).

IV- Diagnostic positif :

A- Clinique :

1- Signes d’insuffisance sanguine :

• syndrome anémique : asthénie, pâleur CM, céphalées et vertige
• Syndrome infectieux : fièvre, angine ulceronecrotique
• Syndrome hémorragique : purpura pétéchial et ecchymotique, gingivorragie, bulles endobuccales

2- Absence de syndrome tumoral

B- Examens complémentaires :

• Hémogramme : Pancytopénie (anémie normochrome normocytaire arégénérative, leuco neutropénie, thrombopénie)
• Frottis sanguin : absence de cellules anormales
• Taux de réticulocytes : bas < 120 000/mm3
• Myélogramme : moelle de richesse cellulaire diminuée, absence de cellules anormales (examen d’orientation)
• Biopsie de moelle : elle confirme le diagnostic:

Il s’agit d’une hypocellularité de la moelle, remplacée par une nappe d’adipocytes et un œdème hémorragique de la trame de soutien. Elle confirme l’absence d’infiltration tumorale ou de fibrose.

V- Diagnostic différentiel :

Devant une pancytopénie :

A- Pancytopénie centrale :

1. les fibroses médullaires.
2. envahissement médullaire par une leucémie aigue, un lymphome, myélome, métastases d’une tumeur primitive
3. Myelodysplasies
4. Anémies mégaloblastiques (vitamine B12,folates)
5. Hémoglobunurie paroxystique nocturne (HPN)

B- Pancytopénie périphérique :

1. Hypersplénisme de PHTP
2. Immunologique (collagénoses).

VI- Causes :

• Aplasies médullaires acquises (> 95% des cas)
• Aplasies médullaires congénitales (rares)

A- Aplasies médullaires acquises :

1- Secondaires :

• toxiques : radiations ionisantes, benzène, insecticides, teintures, colles

Médicaments: antimitotiques, sulfamides, chloramphénicol, sels d’or, colchicine, antithyroïdiens de synthèse…

• Infections : hépatites virales, tuberculose médullaire
• HPN : peut révéler ou compliquer une AM

2- Idiopathique :

Diagnostic d’exclusion, c’est la plus fréquente (70-80% des cas)

B- Aplasies médullaires congénitales :

• Maladie de Fanconie : maladie héréditaire autosomale récessive, caractérisée par une anomalie de réparation de T ADN.

Le tableau clinique complet associe les signes d’aplasie médullaire et des malformations : anomalie des pouces, pigmentation cutanée, hypotrophie céphalique, malformations osseuses, rénales, etc.

• Autres : dyskératose congénitale (Zinsser-Engman-cole) : dominée par les manifestations dermatologiques.

VII- Pronostic :

• Classification de Camitta : intérêt pronostic et thérapeutique, basée sur les données de l’hémogramme :

– Polynucléaires neutrophiles < 500/mm3
– Réticulocytes < 20000/mm3
– Plaquettes < 20 000/mm3
* Aplasie médullaire sévère : 2 critères ou 3
* Aplasie médullaire modérée : 0 ou 1 critère
* Aplasie médullaire très sévère : si PNN< 200/mm3

VIII- Traitement :

But :

• Maintenir le malade en vie par un traitement symptomatique afin de pouvoir instaurer un traitement spécifique
• Obtenir une guérison ou prolonger la survie

Traitement symptomatique :

• Hospitalisation en milieu spécialisé
• Transfusion de culots globulaires
• Transfusion de concentrées plaquettaires
• Traitement de l’infection : isolement du patient et antibiothérapie à large spectre.

Traitement spécifique :

• Androgènes : Norethandrolone, Danatrol
• Immunosuppresseurs: Ciclosporine, sérum anti lymphocytaire.
• Greffes de cellules souches hématopoïétiques à partir d’un donneur HLA compatible

Indications :

• Aplasie médullaire modérée: androgénothérapie.
• Aplasie médullaire sévère:

+ Sujet < 40 ans: Greffe de CSH
+ Sujet > 40 ans: Immunosuppresseurs: ciclosporine+ S AL

IX- Conclusion :

• Le pronostic des AMS a été amélioré par la greffe de CSH qui permet de guérir 75 à 90 % des patients. Le traitement immunosuppresseur permet d’obtenir un taux de réponse entre 60 et 80% et une survie à 5 ans à 75%.

Cours du Dr BENHALILOU – Faculté de Constantine