I- Définition :
- Insuffisance quantitative de l’hématopoïèse responsable d’une pancytopénie.
- Elle peut être acquise ou congénitale
II- Épidémiologie :
- L’AM est une maladie rare
- L’incidence:< 10 cas /1million d’habitants/an
- 2 à 3 fois plus répandue en Asie qu’en Europe et en Amérique.
- Age: elle peut survenir à tout âge, 02 pics de fréquence: < 20 ans et > 50 ans.
III- Physiopathologie :
Plusieurs mécanismes sont incriminés :
- Anomalie de la cellule souche hématopoïétique.
- Un déficit du microenvironnement médullaire.
- Une hématopoïèse déficiente liée à une dysrégulation immunitaire (auto immunité).
IV- Diagnostic positif :
A- Clinique :
1- Signes d’insuffisance sanguine :
- syndrome anémique : asthénie, pâleur CM, céphalées et vertige
- Syndrome infectieux : fièvre, angine ulceronecrotique
- Syndrome hémorragique : purpura pétéchial et ecchymotique, gingivorragie, bulles endobuccales
2- Absence de syndrome tumoral
B- Examens complémentaires :
- Hémogramme : Pancytopénie (anémie normochrome normocytaire arégénérative, leuco neutropénie, thrombopénie)
- Frottis sanguin : absence de cellules anormales
- Taux de réticulocytes : bas < 120 000/mm3
- Myélogramme : moelle de richesse cellulaire diminuée, absence de cellules anormales (examen d’orientation)
- Biopsie de moelle : elle confirme le diagnostic:
Il s’agit d’une hypocellularité de la moelle, remplacée par une nappe d’adipocytes et un œdème hémorragique de la trame de soutien. Elle confirme l’absence d’infiltration tumorale ou de fibrose.
V- Diagnostic différentiel :
Devant une pancytopénie :
A- Pancytopénie centrale :
- les fibroses médullaires.
- envahissement médullaire par une leucémie aigue, un lymphome, myélome, métastases d’une tumeur primitive
- Myelodysplasies
- Anémies mégaloblastiques (vitamine B12,folates)
- Hémoglobunurie paroxystique nocturne (HPN)
B- Pancytopénie périphérique :
- Hypersplénisme de PHTP
- Immunologique (collagénoses).
VI- Causes :
- Aplasies médullaires acquises (> 95% des cas)
- Aplasies médullaires congénitales (rares)
A- Aplasies médullaires acquises :
1- Secondaires :
- toxiques : radiations ionisantes, benzène, insecticides, teintures, colles
Médicaments: antimitotiques, sulfamides, chloramphénicol, sels d’or, colchicine, antithyroïdiens de synthèse…
- Infections : hépatites virales, tuberculose médullaire
- HPN : peut révéler ou compliquer une AM
2- Idiopathique :
Diagnostic d’exclusion, c’est la plus fréquente (70-80% des cas)
B- Aplasies médullaires congénitales :
- Maladie de Fanconie : maladie héréditaire autosomale récessive, caractérisée par une anomalie de réparation de T ADN.
Le tableau clinique complet associe les signes d’aplasie médullaire et des malformations : anomalie des pouces, pigmentation cutanée, hypotrophie céphalique, malformations osseuses, rénales, etc.
- Autres : dyskératose congénitale (Zinsser-Engman-cole) : dominée par les manifestations dermatologiques.
VII- Pronostic :
- Classification de Camitta : intérêt pronostic et thérapeutique, basée sur les données de l’hémogramme :
– Polynucléaires neutrophiles < 500/mm3
– Réticulocytes < 20000/mm3
– Plaquettes < 20 000/mm3
* Aplasie médullaire sévère : 2 critères ou 3
* Aplasie médullaire modérée : 0 ou 1 critère
* Aplasie médullaire très sévère : si PNN< 200/mm3
VIII- Traitement :
But :
- Maintenir le malade en vie par un traitement symptomatique afin de pouvoir instaurer un traitement spécifique
- Obtenir une guérison ou prolonger la survie
Traitement symptomatique :
- Hospitalisation en milieu spécialisé
- Transfusion de culots globulaires
- Transfusion de concentrées plaquettaires
- Traitement de l’infection : isolement du patient et antibiothérapie à large spectre.
Traitement spécifique :
- Androgènes : Norethandrolone, Danatrol
- Immunosuppresseurs: Ciclosporine, sérum anti lymphocytaire.
- Greffes de cellules souches hématopoïétiques à partir d’un donneur HLA compatible
Indications :
- Aplasie médullaire modérée: androgénothérapie.
- Aplasie médullaire sévère:
+ Sujet < 40 ans: Greffe de CSH
+ Sujet > 40 ans: Immunosuppresseurs: ciclosporine+ S AL
IX- Conclusion :
- Le pronostic des AMS a été amélioré par la greffe de CSH qui permet de guérir 75 à 90 % des patients. Le traitement immunosuppresseur permet d’obtenir un taux de réponse entre 60 et 80% et une survie à 5 ans à 75%.
Cours du Dr BENHALILOU – Faculté de Constantine