A doença arterial periférica (Aomi)

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Eu- Definição / Geral :

Doença arterial obstrutiva principalmente relacionada a’aterosclerose, causando estreitamento de grau variável e, por vezes, evoluindo para o lúmen das artérias para a vascularização dos membros inferiores.

De acordo com’extensão das lesões e qualidade da terapia de reposição, eu’perfusão sanguínea insuficiente pode não ter repercussões (PAD assintomática), aparecer quando’esforço muscular (claudicação) ou tornar-se permanente (isquemia crônica permanente ou CLI)

II- epidemiologia :

10% da população francesa. 20% indivíduos com mais 65 anos são alcançados’arteriopatia obliterante dos membros inferiores

Complicação locorregional de’aterosclerose

A prevalência de’outra localização assintomática da doença cardiovascular parece ser importante nesses pacientes L’arterítica deve ser abordada como uma doença polivalente que s’ignorado e cuidado como tal

III- Fatores de risco para’AOMI ATHEROMATEUSE :

Todos os fatores de risco clássicos para doença aterosclerótica são encontrados no’etiologia dessas lesões l’a influência etiológica desses diferentes fatores aterogênicos é diferente dependendo da localização da doença aterosclerótica :

  • influência em relação em relação a lesões coronárias
  • a predominância de’pressão alta na gênese do acidente vascular cerebral
  • prevalência diabetes para a doença arterial distal
  • a prevalência de arteriopatias fumadores proximal

Fatores de Risco "imutável" :

1* Era :

2* masculino eu’AOMI atingiu, da mesma idade, dois para três homens para cada mulher, mas mais grave em mulheres

3* etnia Pessoas com pele negra têm um risco significativamente maior de’ser alcançado’AOMI que

tópicos pele branca

Fatores de Risco "modificável" :

1* fumador : IL representa o fator de risco modificável essencial do’aterogênese aorto-ilio-femoro-poplítea.

Os fumantes têm um risco 04 vezes mais importantes para desenvolver PAD do que não fumantes.

A gravidade está diretamente relacionada ao’importância de fumar

2* diabetes : Este fator vem em segundo lugar, preferivelmente atingindo as pequenas artérias (ataques distais).

Mais diabetes é desequilibrada, quanto maior o risco de’AOMI é alto.

3* hipertensão : Este fator está associado a todos os tipos de’comprometimento cardiovascular. Sua importância é, no entanto, menor no’Aomi.

4* Dyslipidémie : eu’hipercolesterolemia e, em menor escala, eu’hypertriglycéridémie, estão associados a um aumento da prevalência de’Aomi.

5* outros fatores : eu’obesidade, estilo de vida sedentário e falta de’atividade física em geral são fatores modificáveis ​​reconhecidos.

insuficiência renal crônica :

eu’associação de DAP e insuficiência renal crônica é bem conhecida.

IV- fisiopatologia :

V- diagnóstico positivo :

FDRCV, Terreno ++

Os sintomas clínicos :

1* intermittente flácido :

A claudicação intermitente é o sintoma mais comum.

tipo cãibra dor que ocorre para um determinado esforço, por exemplo além’um determinado perímetro de caminhada

Quantificar a uma curta distância é essencial

tipicamente menos : constrangimento ou d’cansaço, mesmo d’paralisia, mas no último caso, o diagnóstico diferencial com claudicação neurológico deve ser feito

O nível mais alto de dor a suspeitar da topografia das lesões responsáveis ​​Muito comumente, dor começa distalmente em planta e de vitelo e sobe gradualmente Assim, a dor da nádega ->lesão da bifurcação aórtica, de’ilíaco primário ou’dor ilíaca interna na coxa -> lesão ilíaca externa, comum femoral ou profunda femoral No caso de lesões poplíteas femoral -> claudicação afeta o macio eo pé.

2* dor de repouso :

para cima, a curta distância torna-se zero, instalação dor de repouso, que requer que o paciente tome relevo na posição de Trendelenburg

3* distúrbios tróficos :

ocorrência de circunstâncias variar : eles podem ser espontânea, mas também após um pequeno trauma ou um grande trauma, como uma intervenção cirúrgica. Esses distúrbios tróficos podem ser d’expressão e severidade múltipla :

– depilação simples – necrose’dedo do pé

– úlcera arterial – ou gangrena da perna.

4* impotência :

eu’impotência sexual é um motivo relativamente frequente para consulta em pacientes com lesões oclusivas no’estágio aortoilíaco

na realidade, ele é’na maioria das vezes age mais d’instabilidade do’ereção que d’impotência

eu’associação de’claudicação intermitente bilateral e’impotência arterial define a síndrome de Leriche e muitas vezes reflete o envolvimento da encruzilhada aórtica

5*d’outros sintomas arteriais para procurar :

rastrear’alcançando territórios vizinhos, tais como artérias e rins digestivos, ou não, tais como as artérias coronárias e cerebrais.

exame físico :

  • A palpação do pulso arterial
  • Pesquisar explosões arteriais
  • Medição da pressão sanguínea distai IPS = (índice de sistólica)

IPS = pressão sistólica do tornozelo / pressão sistólica do braço

valor IPS significação
>1.3 artérias incompressíveis (diabetes, IRC ..)
0.9- 1.3 artérias

normal

0.75-0.9 Artériopathie

compensada

0.40 – 0.75 Artériopathie

moderadamente

compensada

<0.40 ressoando

grave

WE- exames complementares :

UMA – medição de pressão transcutânea de oxigénio = tcpO2

tcp 02 significação
> 60mmHg normal
60- 35 mmHg Aomi

compensada

10-35 mmHg hipóxia

continuar

<10 mmHg isquemia

crítica

B – esteira teste :

Constante de velocidade 3,2 kmh, declive 12%

curta perímetro classificação máxima para caminhadas parada

C – O ultra-som de eco Doppler arterial = ++++

lesões localização, escopo, parede estado, Natureza da estenose, % estenose. circulação colateral presente ou ausente. Rede d’Rio abaixo. Natureza da lesão (ateroma, embolia, trombo)

Depois de caminhar teste

D – CT (TDM angio) :

Exame de escolha para confirmar as lesões encontradas no’Eco Doppler.

ainda irradiando (Cl em mulheres grávidas), e, acima de tudo, requer uma injeção de’uma dose significativa de contraste de iodo, para evitar em’insuficiência renal ainda não em diálise.

E – Angio-IRM :

cada vez mais utilizado, sensibilidade e especificidade do’sobre 80%

eu’A ressonância magnética tem a vantagem de não ser irradiada e não requerer’injeção de iodo, tornando-se uma interessante discussão sobre certas terras em risco : insuficiência renal ou biguanidas sob diabéticos.

contudo, eu’exame permanece caro e mais difícil de obter do que’uma tomografia computadorizada

F – arteriografia :

referência exame e último recurso somente se revascularização indicada.

eu’a arteriografia permanece l’etapa essencial do’exploração de pacientes destinados a serem tratados cirurgicamente ou por métodos endovasculares.

VII- Classificação :

1/ classificação clínica :

A primeira classificação é o PAD chamado Leriche e fonte 1952

Stade 1 : o paciente assintomático. eu’exame físico encontra o’abolição d’pelo menos um pulso periférico ou IPS <0.9.

Stade 2 : o paciente tem uma claudicação.
2a fase : ligeiro coxear (perímetro maior do que 100m)
fase 2b : moderada a grave claudicação (perímetro inferior a 100m)

Stade 3 : o paciente tem dor permanente, descansando ea curta distância é zero, o paciente dorme enquanto deixa sua perna pendurada para fora da cama, a fim de’ser aliviado.

Stade 4 : o paciente tem um distúrbio trófico do tipo d’úlcera arterial ou gangrena.

Esta classificação clínica, simples e pragmática, chamado várias críticas :

  • Não levam em conta a topografia das lesões.
  • Sugere uma progressão linear da doença, que raramente é o caso.

2/ Avaliação atual :

A / A fase de infra clínico verdadeiro :

PAD sem lesões hemodinâmicos significativos

lesões ateroscleróticas subclínicas Presença : sinais não funcionais, sem sinais no’exame físico

B / Estágio d’isquemia’esforço : corresponder :

– AOMI sem tradução clínica nas condições de’atividade normal do paciente, apesar da presença de lesões oclusivas hemodinamicamente significativas :

  • Sem sinais funcionais
  • Presença de sinais’exame físico (abolição d’um pulso, murmúrio vascular, sinais Doppler distais anormais ou IPS reduzido supina descansando)

– PADI com claudicação intermitente dolorosa’esforço, vários graus (critérios de validação mesmos)

C / Estágio d’isquemia permanente :

Ou ameaça à vitalidade do membro lesionado, corresponder :

  • PAD com dor de repouso, aliviado pela posição dos pés
  • DAP com desordem trófico distal, menor (úlcera rebelde, gangrena focal, difundir pé isquémica) ou grande (extenso gangrena pé).

D / L’isquemia crítica crônica :

eu’isquemia crítica é definida por’um ou eu’outro de 2 seguintes critérios :

– dor de repouso isquêmico requerendo analgésicos, persistente ou recorrente desde 2 semanas, com pressão sistólica no tornozelo < 50mmHg (de fato < 70mmHg) e / ou pressão no’dedo do pé < 30mmHg
– Ulceração ou dedo do pé ou gangrena pé com pressão sistólica no tornozelo < 50 mmHg (de fato < 70 mmHg) e / ou pressão no’dedo do pé < 30 mmHg

VIII- formas clínicas :

Síndrome’cancelamento do’aorta terminal (Leriche) :

– impotência : o fluxo de sangue insuficiente para encher corpos cavernosos
– extrema fadiga dos membros inferiores e ausência de pulso em mb inf.
– atrofia muscular dos membros inferiores
– pernas palidez, aumentou a sua elevação

Síndrome’obliteração ilíaca :

– desaparecimento unilateral do pulso femoral
– claudicação intermitente lombosacral unilateral
– atrofia assimétrica da coxa

Oclusão femoropopliteal e leggings :

A claudicação intermitente da coxa e da perna, com o desaparecimento de pulso distalmente

-> De acordo com’idade :

Formulários pacientes jovens :

Topografia artéria ilíaca comum.

formas idosos :

  • difundir doença arterial
  • lesão na perna muitas vezes significativa
  • início muitas vezes tarde
  • Frequência de patologias complexas : avaliação clínica muitas vezes difícil
  • muitas vezes limitadas opções de tratamento

-> Nas mulheres :

  • tightest rede arterial : às vezes reduziu as opções cirúrgicas
  • escalabilidade, muitas vezes rápida.

-> em diabéticos :

  • Frequência de neuropatia
  • muitas vezes tardiamente Estágio III e IV
  • Localização poplito perna muitas vezes dominante
  • complicações infecciosas em caso de distúrbios tróficos

IX- complicações :

Passagem para um estágio de’isquemia mais avançada :

Traduzido acidente evolucionário locais (agravamento do’obstrução arterial) ou degradação do fluxo de substituição (actividade redução…)

Pode mudar ao longo do tempo para : regressão (50 % estádios II assintomática tornar-se novamente, 50 % fases III retorno para a fase II ou fase I) especialmente sob tratamento – Estabilização – Agravamento

isquemia aguda :

Situação de descompensação hipóxica segmentar ou global d’um membro colocando em perigo a função e retenção do membro

Quadro clínico d’início rápido ou repentino :
– membro do frio, pálida, muito doloroso, claudicação
– Supressão de pulso arterial,
– ausência de recoloration,
– aparecimento de perturbações motoras sensoriais

X- tratamento :

A / avaliação de pré-tratamento :

Este relatório visa :

– Avalie as principais funções metabólicas e’aptidão do paciente para suportar a terapia escolhida.
– Pesquise por d’outros locais de doença aterosclerótica

eu’Ultrassom Doppler das artérias cerebrais : tem rotina tornar-se, eventualmente completado por um exame cerebral, Ressonância magnética ou arteriografia

balanço patrimonial’avaliação cardíaca : e, especialmente,, a detecção eficaz da doença da artéria coronária por : exame físico + ECG + ecocardiografia + Teste d’esforço miocárdico / cintilografia e possivelmente angiografia coronária ++++

Uma avaliação das principais funções metabólicas : particularmente por testes da função pulmonar respiratórias (EFR), fígado e rim.

amostras bacteriológicas : Se desordem trófica :
– Verifique tétano vacinação
– limpeza cuidados locais
– gangrena profilaxia com antibióticos

Focos crônicos de’infecção também deve ser erradicado antes do’inserção d’um implante vascular.

B / tratamento médico :

s’aplica-se a todos os pacientes com lesões ateromatosas do’aorta e membros inferiores.

1/ Controlo dos factores de risco :

certamente é a parte mais importante deste tratamento :

eu’parar’envenenamento por tabaco deve ser atingida e mantida

controle de dislipidemia : deve ser verificada por meio mínimo biologia anual. O tratamento a longo prazo com dieta e as estatinas tornou-se imperativo nestes pacientes, com um alvo de (LDL)-reduzir o colesterol 1 g / l ver 0.7gr / l.

diabetes : devem imperativamente ser pesquisado e equilibrado.

eu’hipertensão : seu controle permanece essencial, mas você tem que ter em mente’lembre-se da possibilidade de’desestabilização de lesões arteriais críticas por terapia anti-hipertensiva muito vigorosa, em particular por beta-bloqueadores A pressão arterial alvo deve ser menor do que ou igual a 140/90 mmHg em qualquer paciente arterite, exceto em pacientes com diabetes ou insuficiência renal crónica, em que deve ser inferior ou igual a 130/80 mmHg.

2/ Prevenção de trombose :

A terapia antiplaquetária é sistemático e visa a prevenção de eventos tromboembólicos, incluindo cérebro e coração.

eu’aspirina de baixa dose (75 mg em 325 mg por dia) demonstrou ser eficaz nesta indicação e o clopidogrel também pode ser utilizado em casos de’intolerância a’aspirina. para alguns, tornou-se mesmo o tratamento de escolha. eu’uso concomitante dessas duas drogas antiplaquetárias n’não é recomendado para o paciente geral porque aumenta o risco de sangramento.

3/ placas de estabilização :

A estabilização da placa é uma das mais importantes metas de tratamento médico. Esta estabilização baseia-se principalmente sobre os efeitos pleiotrópicos de cetim.

4/ vasodilatadores arteriais :

Tipo Classiques buflomedil (Fonzylane 300®), extracto padronizado de ginkgo biloba (Tanakan®), naftidrofuryl (Praxilene 200®), pentoxifilina (Torrent 400®).

Amplamente prescrito por um longo tempo, mas não parece trazer nenhum benefício notável em termos de’aumento na distância de caminhada no manco e ainda menos no paciente em situação de resgate de membro.

5/ A terapia anticoagulante : e

  • aigues complicações thromboemboliques
  • manter a permeabilidade das montagens protéticos para a cama pobres.

6/ Inibidor’enzima de conversão (IEC) :

D’estabelecimento gradual em estágios de 2 para 4 semanas, sob pressão de monitorização da pressão arterial e creatinina.

C / Reabilitação’esforço :

ele s’atos d’um elemento fundamental de cuidado.

exercício físico 30 minutos por dia, três vezes por semana, é fundamental para o paciente com d’doença arterial, a fim de desenvolver uma rede de suprimento arterial.

Estima-se que a sua eficácia 80% no interior das lesões isoladas femoral superficial.

D / Tratamentos revascularização :

1- As técnicas endovasculares :

As principais técnicas são angioplastia e stents (stent)

2- Bypass de bypass da artéria patológica :

  • enxerto venoso usando um safena.
  • As próteses estão disponíveis em todos os tamanhos, quer Dacron, são expandidos Teflon.

3- La trombo-endartériectomie :

El envolve a remoção do ateroma I e liquidação. É LEMENTO essencial realizada no além bifurcação femoral

4- Os métodos hyperémiantes :

A simpatectomia é restrita a pouco d’indicações

5- amputações :

Eles podem ser menores (a jusante do dispositivo de ancoragem) ou grande (coxa ou perna).

XI- Indicação :

Gestão terapêutica de’um paciente no estágio d’isquemia’esforço :

tratamento médico :

incluindo o controlo de factores de risco + antiagregante + estrela + vasodilatadores arteriais IEC ± é sempre apreciada

Uma readaptação ao’esforço : para três a seis meses deve ser tentada em todos os casos.

terapia de reperfusão (cirurgia ou tratamento endovascular)

são oferecidos após o fracasso de’pelo menos 3 mês d’tratamento médico bem conduzido ou anterior em caso de lesão proximal incapacitante ou ameaçadora.

Recomendação Europeia ESC

Curso do Dr. Foudad – Faculdade de Constantino