A doença arterial periférica (Aomi)

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Eu- Definição / Geral :

Atteinte artérielle obstructive principalement liée à l’aterosclerose, causando estreitamento de grau variável e, por vezes, evoluindo para o lúmen das artérias para a vascularização dos membros inferiores.

De acordo com’étendue des lésions et la qualité de la suppléance, eu’insuffisance de perfusion sanguine peut ne pas avoir de retentissement (PAD assintomática), apparaître lors dun effort musculaire (claudicação) ou tornar-se permanente (isquemia crônica permanente ou CLI)

II- epidemiologia :

10% da população francesa. 20% indivíduos com mais 65 ans sont atteints d’arteriopatia obliterante dos membros inferiores

Complication locorégionale de l’aterosclerose

La prévalence dune autre localisation asymptomatique de la maladie cardiovasculaire parait importante chez ces patients Lartéritique doit être abordé comme un polyvasculaire qui signore et pris en charge en tant que tel

III- Facteurs de risque de lAOMI ATHEROMATEUSE :

Tous les facteurs de risques classiques de la maladie athéromateuse sont retrouvés dans létiologie de ces lésions linfluence étiologique de ces différents facteurs athérogènes est différente selon le siège de la maladie athéromateuse :

  • influência em relação em relação a lesões coronárias
  • la prédominance de lhypertension artérielle dans la genèse des accidents cérébrovasculaires
  • prevalência diabetes para a doença arterial distal
  • a prevalência de arteriopatias fumadores proximal

Fatores de Risco "imutável" :

1* Era :

2* masculino eu’AOMI atteint, da mesma idade, dois para três homens para cada mulher, mas mais grave em mulheres

3* etnia Les sujets de peau noire ont un risque significativement plus important dêtre atteint dAOMI que les

tópicos pele branca

Fatores de Risco "modificável" :

1* fumador : IL représente le facteur de risque modifiable essentiel de lathérogenèse aorto-ilio-fémoro-poplitée.

Os fumantes têm um risco 04 vezes mais importantes para desenvolver PAD do que não fumantes.

La sévérité est directement liée à limportance de la consommation tabagique

2* diabetes : Este fator vem em segundo lugar, preferivelmente atingindo as pequenas artérias (ataques distais).

Mais diabetes é desequilibrada, plus le risque dAOMI est élevé.

3* hipertensão : Ce facteur est associé à tous les types datteinte cardiovasculaire. Son importance est cependant moindre dans l’Aomi.

4* Dyslipidémie : eu’hypercholestérolémie et, em menor escala, eu’hypertriglycéridémie, sont associées à une augmentation de la prévalence de l’Aomi.

5* outros fatores : eu’obesidade, la sédentarité et le manque dactivité physique en général sont des facteurs modifiables reconnus.

insuficiência renal crônica :

eu’association AOMI et insuffisance rénale chronique est bien connu.

IV- fisiopatologia :

V- diagnóstico positivo :

FDRCV, Terreno ++

Os sintomas clínicos :

1* intermittente flácido :

A claudicação intermitente é o sintoma mais comum.

tipo cãibra dor que ocorre para um determinado esforço, par exemple au-delà dun périmètre de marche donné

Quantificar a uma curta distância é essencial

tipicamente menos : gêne ou dune fatigue, voire dune paralysie, mas no último caso, o diagnóstico diferencial com claudicação neurológico deve ser feito

O nível mais alto de dor a suspeitar da topografia das lesões responsáveis ​​Muito comumente, dor começa distalmente em planta e de vitelo e sobe gradualmente Assim, a dor da nádega ->lesão da bifurcação aórtica, de’iliaque primitive ou de liliaque interne Des douleurs de la cuisse -> lesão ilíaca externa, comum femoral ou profunda femoral No caso de lesões poplíteas femoral -> claudicação afeta o macio eo pé.

2* dor de repouso :

para cima, a curta distância torna-se zero, instalação dor de repouso, que requer que o paciente tome relevo na posição de Trendelenburg

3* distúrbios tróficos :

ocorrência de circunstâncias variar : eles podem ser espontânea, mais aussi faire suite à un traumatisme mineur ou un traumatisme majeur comme une intervention chirurgicale Ces troubles trophique peuvent être dexpression et de gravité multiple :

– depilação simples – nécrose dorteil

– úlcera arterial – ou gangrena da perna.

4* impotência :

eu’impuissance sexuelle est un motif de consultation relativement fréquent chez les malades porteurs de lésions occlusive à létage aorto-iliaque

na realidade, ele é’agit le plus souvent plus dune instabilité de lérection que dune impuissance

eu’associação de’une claudication intermittente bilatérale et dune impuissance artérielle définit le syndrome de Leriche et traduit souvent une atteinte du carrefour aortique

5*d’autres symptômes artériels à rechercher :

dépister latteinte de territoires voisins, tais como artérias e rins digestivos, ou não, tais como as artérias coronárias e cerebrais.

exame físico :

  • A palpação do pulso arterial
  • Pesquisar explosões arteriais
  • Medição da pressão sanguínea distai IPS = (índice de sistólica)

IPS = pressão sistólica do tornozelo / pressão sistólica do braço

valor IPS significação
>1.3 artérias incompressíveis (diabetes, IRC ..)
0.9- 1.3 artérias

normal

0.75-0.9 Artériopathie

compensada

0.40 – 0.75 Artériopathie

moderadamente

compensada

<0.40 ressoando

grave

WE- exames complementares :

UMA – medição de pressão transcutânea de oxigénio = tcpO2

tcp 02 significação
> 60mmHg normal
60- 35 mmHg Aomi

compensada

10-35 mmHg hipóxia

continuar

<10 mmHg isquemia

crítica

B – esteira teste :

Constante de velocidade 3,2 kmh, declive 12%

curta perímetro classificação máxima para caminhadas parada

C – O ultra-som de eco Doppler arterial = ++++

lesões localização, escopo, parede estado, Natureza da estenose, % estenose. circulação colateral presente ou ausente. Réseau daval. Natureza da lesão (ateroma, embolia, trombo)

Depois de caminhar teste

D – CT (TDM angio) :

Examen de choix pour confirmer les lésions trouvées à lécho doppler.

ainda irradiando (Cl em mulheres grávidas), et surtout nécessite une injection dune dose non négligeable de contraste iodé, à éviter chez linsuffisant rénal non encore dialysé.

E – Angio-IRM :

cada vez mais utilizado, sensibilité et spécificité de l’sobre 80%

eu’IRM présente les avantages de ne pas être irradiante et de ne pas nécessiter dinjection iodée, tornando-se uma interessante discussão sobre certas terras em risco : insuficiência renal ou biguanidas sob diabéticos.

contudo, eu’examen reste coûteux et plus difficile à obtenir quune tomodensitométrie

F – arteriografia :

referência exame e último recurso somente se revascularização indicada.

eu’artériographie reste létape indispensable de lexploration des malades destinés à être traités chirurgicalement ou par des méthodes endo-vasculaires.

VII- Classificação :

1/ classificação clínica :

A primeira classificação é o PAD chamado Leriche e fonte 1952

Stade 1 : o paciente assintomático. eu’examen physique retrouve labolition dau moins un pouls périphérique ou un IPS <0.9.

Stade 2 : o paciente tem uma claudicação.
2a fase : ligeiro coxear (perímetro maior do que 100m)
fase 2b : moderada a grave claudicação (perímetro inferior a 100m)

Stade 3 : o paciente tem dor permanente, descansando ea curta distância é zero, le malade dort en laissant pendre sa jambe hors du lit afin dêtre soulagé.

Stade 4 : le malade présente un trouble trophique à type dulcère artériel ou de gangrène.

Esta classificação clínica, simples e pragmática, chamado várias críticas :

  • Não levam em conta a topografia das lesões.
  • Sugere uma progressão linear da doença, que raramente é o caso.

2/ Avaliação atual :

A / A fase de infra clínico verdadeiro :

PAD sem lesões hemodinâmicos significativos

lesões ateroscleróticas subclínicas Presença : sinais não funcionais, pas de signes à l’exame físico

B/ Le stade dischémie à l’esforço : corresponder :

AOMI sans traduction clinique dans les conditions dactivité usuelle du patient malgré la présence de lésions occlusives hémodynamiquement significatives :

  • Sem sinais funcionais
  • Présence de signes à l’exame físico (abolition d’um pulso, murmúrio vascular, sinais Doppler distais anormais ou IPS reduzido supina descansando)

AOMI avec claudication intermittente douloureuse d’esforço, vários graus (critérios de validação mesmos)

C/ Le stade dischémie permanente :

Ou ameaça à vitalidade do membro lesionado, corresponder :

  • PAD com dor de repouso, aliviado pela posição dos pés
  • DAP com desordem trófico distal, menor (úlcera rebelde, gangrena focal, difundir pé isquémica) ou grande (extenso gangrena pé).

D/ Lischémie critique chronique :

eu’ischémie critique est définie par lun ou lautre des 2 seguintes critérios :

– dor de repouso isquêmico requerendo analgésicos, persistente ou recorrente desde 2 semanas, com pressão sistólica no tornozelo < 50mmHg (de fato < 70mmHg) et/ou pression à lorteil < 30mmHg
– Ulceração ou dedo do pé ou gangrena pé com pressão sistólica no tornozelo < 50 mmHg (de fato < 70 mmHg) et/ou pression à lorteil < 30 mmHg

VIII- formas clínicas :

Síndrome’oblitération de laorte terminale (Leriche) :

– impotência : o fluxo de sangue insuficiente para encher corpos cavernosos
– extrema fadiga dos membros inferiores e ausência de pulso em mb inf.
– atrofia muscular dos membros inferiores
– pernas palidez, aumentou a sua elevação

Síndrome’oblitération iliaque :

– desaparecimento unilateral do pulso femoral
– claudicação intermitente lombosacral unilateral
– atrofia assimétrica da coxa

Oclusão femoropopliteal e leggings :

A claudicação intermitente da coxa e da perna, com o desaparecimento de pulso distalmente

-> De acordo com’idade :

Formulários pacientes jovens :

Topografia artéria ilíaca comum.

formas idosos :

  • difundir doença arterial
  • lesão na perna muitas vezes significativa
  • início muitas vezes tarde
  • Frequência de patologias complexas : avaliação clínica muitas vezes difícil
  • muitas vezes limitadas opções de tratamento

-> Nas mulheres :

  • tightest rede arterial : às vezes reduziu as opções cirúrgicas
  • escalabilidade, muitas vezes rápida.

-> em diabéticos :

  • Frequência de neuropatia
  • muitas vezes tardiamente Estágio III e IV
  • Localização poplito perna muitas vezes dominante
  • complicações infecciosas em caso de distúrbios tróficos

IX- complicações :

Passage à un stade dischémie plus avancé :

Traduzido acidente evolucionário locais (aggravation de lobstruction artérielle) ou degradação do fluxo de substituição (actividade redução…)

Pode mudar ao longo do tempo para : regressão (50 % estádios II assintomática tornar-se novamente, 50 % fases III retorno para a fase II ou fase I) especialmente sob tratamento – Estabilização – Agravamento

isquemia aguda :

Situation de décompensation hypoxique segmentaire ou globale dun membre mettant en péril la fonction et la conservation du membre

Tableau clinique dapparition rapide ou brutale :
– membro do frio, pálida, muito doloroso, claudicação
– Supressão de pulso arterial,
– ausência de recoloration,
– aparecimento de perturbações motoras sensoriais

X- tratamento :

A / avaliação de pré-tratamento :

Este relatório visa :

Evaluer les grandes fonctions métaboliques et laptitude du malade à supporter la thérapeutique choisie.
Rechercher dautres localisations de la maladie athéromateuses

eu’écho-Doppler des artères à destinée cérébrale : tem rotina tornar-se, eventualmente completado por um exame cerebral, Ressonância magnética ou arteriografia

balanço patrimonial’évaluation cardiaque : e, especialmente,, a detecção eficaz da doença da artéria coronária por : exame físico + ECG + ecocardiografia + Teste d’effort/scintigraphie myocardique et éventuellement une coronarographie ++++

Uma avaliação das principais funções metabólicas : particularmente por testes da função pulmonar respiratórias (EFR), fígado e rim.

amostras bacteriológicas : Se desordem trófica :
– Verifique tétano vacinação
– limpeza cuidados locais
– gangrena profilaxia com antibióticos

Les foyers chroniques d’infecção devraient de même être éradiqués avant linsertion dun implant vasculaire.

B / tratamento médico :

s’applique à tous les malades porteurs de lésions athéromateuse de laorte et des membres inférieurs.

1/ Controlo dos factores de risco :

certamente é a parte mais importante deste tratamento :

eu’parar’intoxication tabagique deve ser atingida e mantida

controle de dislipidemia : deve ser verificada por meio mínimo biologia anual. O tratamento a longo prazo com dieta e as estatinas tornou-se imperativo nestes pacientes, com um alvo de (LDL)-reduzir o colesterol 1 g / l ver 0.7gr / l.

diabetes : devem imperativamente ser pesquisado e equilibrado.

eu’hipertensão : seu controle permanece essencial, mais il faut garder à lesprit la possibilité dune déstabilisation de lésions artérielles critiques par un traitement antihypertenseur trop vigoureux, em particular por beta-bloqueadores A pressão arterial alvo deve ser menor do que ou igual a 140/90 mmHg em qualquer paciente arterite, exceto em pacientes com diabetes ou insuficiência renal crónica, em que deve ser inferior ou igual a 130/80 mmHg.

2/ Prevenção de trombose :

A terapia antiplaquetária é sistemático e visa a prevenção de eventos tromboembólicos, incluindo cérebro e coração.

eu’aspirine à faibles doses (75 mg em 325 mg por dia) a fait la preuve de son efficacité dans cette indication et le clopidogrel peut également être utilisé en cas dintolérance à l’aspirina. para alguns, tornou-se mesmo o tratamento de escolha. eu’utilisation concomitante de ces deux antiplaquettaires nest pas recommandée chez le malade tout-venant car elle majore le risque hémorragique.

3/ placas de estabilização :

A estabilização da placa é uma das mais importantes metas de tratamento médico. Esta estabilização baseia-se principalmente sobre os efeitos pleiotrópicos de cetim.

4/ vasodilatadores arteriais :

Tipo Classiques buflomedil (Fonzylane 300®), extracto padronizado de ginkgo biloba (Tanakan®), naftidrofuryl (Praxilene 200®), pentoxifilina (Torrent 400®).

Longtemps largement prescrits mais ne semblent pas apporter de bénéfice notable en terme daugmentation du périmètre de marche chez le claudicant et encore moins chez le patient en situation de sauvetage de membre.

5/ A terapia anticoagulante : e

  • aigues complicações thromboemboliques
  • manter a permeabilidade das montagens protéticos para a cama pobres.

6/ Inhibiteur de l’enzima de conversão (IEC) :

D’instauration progressive par paliers de 2 para 4 semanas, sob pressão de monitorização da pressão arterial e creatinina.

C/ Réadaptation à l’esforço :

ele s’agît dun élément fondamental de la prise en charge.

exercício físico 30 minutes par jour trois fois par semaine est un impératif chez le patient atteint dartériopathie afin de développer un réseau artériel de suppléance.

Estima-se que a sua eficácia 80% no interior das lesões isoladas femoral superficial.

D / Tratamentos revascularização :

1- As técnicas endovasculares :

As principais técnicas são angioplastia e stents (stent)

2- Bypass de bypass da artéria patológica :

  • enxerto venoso usando um safena.
  • As próteses estão disponíveis em todos os tamanhos, quer Dacron, são expandidos Teflon.

3- La trombo-endartériectomie :

El envolve a remoção do ateroma I e liquidação. É LEMENTO essencial realizada no além bifurcação femoral

4- Os métodos hyperémiantes :

La sympathectomie est restreinte à peu d’indicações

5- amputações :

Eles podem ser menores (a jusante do dispositivo de ancoragem) ou grande (coxa ou perna).

XI- Indicação :

Prise en charge thérapeutique dun patient au stade dischémie d’esforço :

tratamento médico :

incluindo o controlo de factores de risco + antiagregante + estrela + vasodilatadores arteriais IEC ± é sempre apreciada

Une réadaptation à l’esforço : para três a seis meses deve ser tentada em todos os casos.

terapia de reperfusão (cirurgia ou tratamento endovascular)

sont proposés après échec d’pelo menos 3 mois dun traitement médical bien conduit ou plus précocement en cas de lésion proximale invalidante ou menaçante.

Recomendação Europeia ESC

Curso do Dr. Foudad – Faculdade de Constantino