Carcinomes cutanés épithéliaux

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Introduction :

  • On distingue deux grands types de carcinomes cutanés :

Les carcinomes basocellulaires (CBC), les plus fréquents (9/10 des carcinomes cutanés chez le sujet immunocompétent) qui sont des tumeurs d’évolution lente, essentiellement locale, qui ne métastasent jamais.

Les carcinomes spinocellulaires ou épidermoïdes (CE) ont une évolution locale beaucoup plus

agressive et peuvent métastaser. Ils représentent 1/10ème des carcinomes cutanés.

  • ils sont développés aux dépens de la même cellule, le kératinocyte.

Facteurs de risque des carcinomes épithéliaux :

– Facteurs génétiques :

Phototypes clairs (peau rousse ou claire, cheveux blonds, yeux bleus, éphélides, impossibilité à bronzer…)

Maladies génétiques : xeroderma pigmentosum, albinisme…

– Age: la plupart des carcinomes cutanés surviennent après 40  ans

– Soleil et rayons ultra-violets (cabines UV, photothérapie UVA) – les radiations ionisantes (rayons X…)

– immunodépression acquise: traitement anti-rejet après greffe …

– dermatoses inflammatoires chroniques : ulcères chroniques – carcinogènes chimiques : goudrons (ramoneurs…), tabac (en particulier incriminé dans le CE de la lèvre inférieure), arsenic (autrefois employé dans des pesticides).

Les carcinomes baso-cellulaires (CBC)

Ce sont les plus communs et les moins agressifs des cancers de la peau (pas de métastase). Les CBC touchent en France environ 150 individus pour 100 000 habitants par an.

A- Diagnostic positif :

Ils siègent avec prédilection au visage (zones photo exposées) et épargnent les muqueuses. De nombreuses formes cliniques existent; la plupart sont réunies par un élément commun :

la perle. C’est une papule ou un nodule translucide, blanchâtre, parcouru de fines télangiectasies à type de chevelu capillaire (= vaisseau formant une ligne rouge).

Même dans les formes de diagnostic difficile, une bordure perlée caractéristique est parfois présente.

Il existe plusieurs variétés anatomo-cliniques de gravité variable:

– Le CBC nodulaire

– Le CBC superficiel

– Les formes pigmentées ou tatouées

– Les formes ulcéreuses

– Le CBC sclérodermiforme

Le CBC nodulaire est une tumeur ferme, bien limitée, lisse, arrondie. C’est la forme la plus fréquente (60 p. 100 des cas).

Le CBC superficiel (10 à 25 p. 100 des cas) = in situ dans l’épiderme, d’évolution très lente : lésion ovalaire érythémato-squameuse ou érythémateuse bien limitée.

Les formes pigmentées ou tatouées sont liées à la présence dans la tumeur de pigments mélaniques et représentent un diagnostic différentiel difficile avec d’autres lésions pigmentées.

Les formes ulcéreuses, taillées à pic, parfois bordées d’un bourrelet perlé. Quand la tumeur envahit et détruit les tissus sous jacents (cartilage, os…), il s’agit d’une forme dite « térébrante ».

Le CBC sclérodermiforme (2 à 3 p. 100 des cas) associe une intense fibrose à la prolifération tumorale et se présente sous la forme d’un placard atrophique infiltré mal limité. Sa surface est blanchâtre et ses limites imprécises cliniquement comme histologiquement. Cette forme récidive plus souvent.

B- Anatomie-pathologique :

Si le diagnostic de carcinome cutané est souvent posé cliniquement, il faudra en général le confirmer par une biopsie qui permettra une histologie.

C- Évolution, pronostic :

– Le CBC a une croissance lente.

– Il n’entraîne pas de métastase (ni ganglionnaire ni viscérale), mais a un potentiel invasif local pouvant entraîner des destructions tissulaires importantes. Ces formes évoluées peuvent nécessiter le recours à une chirurgie mutilante aux conséquences fonctionnelles et esthétiques parfois lourdes.

D- Traitement :

– Le traitement de choix est la chirurgie car elle permet un contrôle histologique de la pièce d’exérèse et permet ainsi d’affirmer son caractère complet ou non.

– Une réparation de chirurgie plastique est nécessaire en cas de tumeur étendue (lambeau, greffe).

– Les autres méthodes:

Elles sont schématiquement réservées à des malades inopérables ou pour certaines localisations.   Il s’agit essentiellement de la radiothérapie et de la cryochirurgie (azote liquide). Le 5-fluoro-uracile en crème peut être proposé pour traiter les lésions superficielles multiples. D’autres traitements sont en train de transformer la prise en charge des CBC : La crème imiquimod = Aldara a obtenu une AMM dans les baso superficiels.

E- Prévention :

–     Elle repose sur la photoprotection et le suivi régulier des malades à risques.

–     Après traitement de toute forme de CBC, une surveillance régulière (tous les ans à vie) est recommandée pour dépister une récidive de la lésion, mais aussi en raison du risque élevé d’apparition de nouveaux carcinomes cutanés, voire de mélanome.

Les carcinomes spinocellulaires ou carcinomes épidermoïdes :

Ce sont des tumeurs à malignité locorégionale d’évolution plus rapide et plus marquée que les baso-cellulaires et qui peuvent être source de métastases.

A- Épidémiologie :

L’incidence des CE cutanés est plus faible que celle des CBC: 10 à 20 pour 100 000 habitants/an en France chez l’homme et 5 à 10/100 000 habitants chez la femme.

le soleil

L’exposition solaire est le facteur causal principal, sous forme de dose cumulée. Le soleil est responsable de la formation de lésions précancéreuses sur la peau photo-exposée, appelées kératoses actiniques fréquentes après 60 ans chez des patients au phototype clair.

Précurseurs:

Contrairement au CBC, le CE survient souvent sur une lésion précancéreuse. Les plus fréquentes sont:

les kératoses actiniques.

– les radiodermites ;

– les cicatrices anciennes de brûlures profondes et autres cicatrices (exceptionnel) ;

– le lichen scléreux génital

– la chéïlite actinique (lèvre inférieure): avec le rôle aggravant d’une mauvaise hygiène buccale et/ou du tabagisme.

Les kératoses actiniques =

Elles se développent sur les zones exposées aux UV (pavillon des oreilles, nez, front…), plus volontiers chez les sujets de phototype clair.

les cornes cutanées =

Elles consistent en l’accumulation localisée de kératine, sous forme d’une petite colonne jaune-brun dure: elles peuvent soit correspondre à une kératose actinique (lésion pré-épithéliomateuse) soit à un véritable CE : Une histologie est préférable.

B- On distingue trois formes cliniques :

– La forme superficielle ou maladie de Bowen

– La forme ulcéro-végétante

– La forme bourgeonnante

  1. Le carcinome intra-épithélial ou maladie de Bowen est une lésion strictement limitée à l’épiderme. Il se présente comme une macule érythémateuse rosée ou brune parfois croûteuse, bien limitée, de caractère fixe.(diagnostic différentiel difficile avec le carcinome basocellulaire superficiel)
  2. Forme ulcérovégétante: La plus fréquente : L’aspect est en général évocateur : tumeur bourgeonnante et ulcérée, ferme, adhérente aux plans profonds, siégeant le plus souvent sur les zones exposées (visage, oreilles, lèvre inférieure, dos des mains) souvent précédée de lésions précancéreuses. La biopsie confirme le diagnostic.
  3. La forme bourgeonnante

C- Évolution, pronostic :

Tout CE doit être considéré comme potentiellement agressif. On recherchera toujours une adénopathie dans le territoire de drainage. Elle précède en général les métastases viscérales.

D- Traitement :

– Le traitement de choix est la chirurgie car elle permet un contrôle histologique de la pièce d’exérèse et permet ainsi d’affirmer son caractère complet ou non. Les marges d’emblée sont plus larges que pour les Baso-cellulaires.

– Les autres méthodes : Il s’agit avant tout de la radiothérapie.

E- Prévention :

Elle repose avant tout sur la photoprotection et le suivi régulier des patients à risques ainsi que sur le traitement des lésions précancéreuses en particulier des kératoses actiniques .

Le traitement des kératoses actiniques : la cryothérapie à l’azote liquide, des crèmes (aldara, Efudix)

 

CBasocellulaire

CEpidermoïde

Epidémiologie

 

Précurseurs =

k. actiniques…

Clinique

PERLE

 

Diagnostic

Histologie

Pronostic

 

Métastases

Traitement

Chirurgie