الصدمة الإنتانية

0
9685

أنا- المقدمة :

الصدمة الإنتانية هي نتيجة’فشل الدورة الدموية الحاد, الذي يغير بشكل دائم ل’الأكسجة والتمثيل الغذائي للأنسجة والأعضاء المختلفة, ردا على الجسم من الغزو الهائل من قبل وكيل المعدية.

على الرغم من’تحسن في معرفتنا بالفيزيولوجيا المرضية للإنتان على مدى العقدين الماضيين, هذه الظروف المعدية الخطيرة تمثل اليوم’لا يزال مصدرا هاما للمراضة والوفيات في وحدات العناية المركزة ولا تزال وفياته مرتفعة ولا تزال قريبة 50 %.

II- تعريف وتصنيف الدول الصرف الصحي :

ويستند تعريف حالات الصرف الصحي على’شدة الاستجابة’الكائن الحي’عدوى.

انه يميز تعفن الدم "غير معقدة" الإنتان الشديد والصدمة الإنتانية, كل المقابلة إلى وسيلة دقيقة كيان السريري بيولوجية, ويعرف تعفن الدم كرد فعل الالتهابية الجهازية (أو السادة, متلازمة الاستجابة الجهازية التهاب ل) ثانوية للإصابة موثقة سريريا أو بيولوجيا.

في كل مرحلة من مراحل’العدوى هي التكهن, بيانات وبائية محددة وتدابير علاجية محددة بشكل جيد تهدف إلى الحد من تقدم واستدامة’الإنتان.

♦ معايير التشخيص السادة, الإنتان والصدمة الإنتانية

1- السادة اثنين أو أكثر من العلامات التالية :

  • درجة الحرارة > 38,3° C أو < 36,0° C ;
  • معدل ضربات القلب > 90/أنا ;
  • معدل التنفس > 20/min ou PaC02 < 32 مم زئبق أو التهوية الميكانيكية ;
  • الكريات البيض عدد > 12000/MM3 أو < 4000/MM3 أو > 10 % خلايا غير ناضجة.

2- تعفن الدم السادة + عدوى "موثقة سريريا أو الميكروبيولوجية"

3- التسمم الحاد تعفن الدم + علامة د واحدة على الأقل’نقص ضغط الدم أو د’الخلل في’عضو :

– وظيفة الدورة الدموية :
+ انخفاض ضغط الدم (NOT < 90 مم زئبق أو PAM < 60 مم زئبق) ;
+ hyperlactataemia الدم (اللاكتات > 2 مليمول / لتر ) ;

– وظيفة الجهاز التنفسي :
+ نقص الأكسجة (Pa02 / FI02 < 300) ;

– وظائف أعلى:
+ وجود التهاب الدماغ أو الهذيان (يسجل غلاسكو < 14) ;

– وظيفة الكلى :
+ oligurie (كمية البول < 0,5 مل / كغ / ساعة على الرغم من ملء مستمر) ;
+ الكرياتينين > 177 بمول / لتر (20 ملغم / لتر) ;

– تجلط الدم :
+ نقص الصفيحات الدموية < 100 000/mm3 ;

– كبدي : hyperbilirubinémie > 34 بمول / لتر ;

4- الصدمة الإنتانية التسمم الحاد + إصرار, على الرغم من ملء الأوعية الدموية المناسب, من :
– انخفاض ضغط الدم (NOT < 90 مم زئبق, حزب الأصالة والمعاصرة < 60 مم زئبق),
– علامات’نقص انصهار (lactatémie > 4 مليمول / لتر, oligurie, اضطرابات الوعي,…).

III- الفيزيولوجيا المرضية :

الصدمة الإنتانية ينبغي اعتبارها خلافة بيولوجية’الأحداث التي تحدث بسرعة كبيرة بعد’مقدمة غير طبيعية في’جثة’مكون أجنبي د’أصل معدي; بين المضادات الميكروبية, من المحتمل أن’تنشيط جهاز المناعة, دعنا نقتبس’السم الداخلي, عنصر lipopolysaccharide في الغشاء الخارجي للبكتيريا سالبة الجرام, ل’حمض lipoteichoic للبكتيريا إيجابية الجرام; تكون بروتينات الفطر وبعض مكونات البروتين الفيروسي عرضة أيضًا’تنشيط جهاز المناعة.

الافراج عن السموم في الدم يذهب خلايا البلعمة نشطة ويحركها الافراج عن الوسيط الموالية للالتهابات ومضادة للالتهابات

خلايا المناعة وسطاء للمحترفين- والمضادة للالتهابات

لا:أول أكسيد’الازوت النيتروجين; القوات الجوية الباكستانية: عامل د’تنشيط الصفائح الدموية; THE رع: خصم من مستقبلات IL-1; sTNFr: récepteur TNF ذوبان; TGF-B: نمو transformine عامل-B; BPI: البروتين البكتيري / inceasing نفاذية; سيل-2R: ذوبان IL-2 مستقبلات

هذا الخلافة’تتضمن الأحداث الدفاع عن جهاز المناعة’هيئة, الوسطاء الخلويين لهذا النظام وعواقبه’عمل هؤلاء الوسطاء على مختلف الأجهزة, بالخصوص, القلب والأوعية الدموية, الرئتين, كبد, الكلى, الدماغ والجهاز الهضمي. وهكذا, "الصدمة" للتسمم الحاد يمثل فشل النظام قلبي دوراني الثانوية إلى انخفاض نبرة مضيق للأوعية وانقباض عضلة القلب مع نقص حجم الدم.

❖ نتيجة المرضية في جسم المريض

1- الضرر البطانية :

L’البطانة هي الضامن لجودة دوران الأوعية الدقيقة والأوعية الدقيقة L’البطانة تؤدي أربع وظائف رئيسية :

  • تنظيم نغمة حركي عن طريق تجميع جزيئات vasorelaxant
  • الحفاظ على تدفق الدم من خلال profibrinolytic سطح مضادة للتخثر
  • تعديل’التهاب و’موت الخلايا المبرمج
  • أخيرا, يشارك في’angiogénèse.

خلال الإنتان, الخصائص الأساسية الثلاثة من الخلايا البطانية التي thrombomodulation, تنظم تغير القطر الوعائي وتعديل للتفاعل التهابي, هي تعديلات جوهرية

ل’البطانة يفقد خصائصه المضادة للتخثر وتحلل البروفيسور ليصبح صافى التخثر ومضاد للفبرين

L’تحقيق’البطانة يؤدي أيضا إلى فقدان الشخصية د’التكيف مع لهجة المحرك الوعائي : سفينة الصرف الصحي هي vasoplegic. السفينة’أكثر قدرة على’تكيف نغمتك مع المنبهات المحلية, على وجه الخصوص للتغيرات في معدل ضخ, ضغط endoluminal أو امدادات الاوكسجين

آفات’البطانة تؤدي في نهاية المطاف إلى’موت الخلايا المبرمج للخلايا البطانية. وهكذا تم استيفاء سلامته الجسدية وظيفة الحاجز. يصبح مفرط الانقباض ويعزز ل’وذمة الخلالي.

2- تجلط الدم :

  • إصابة البطانية جانبية في تعفن الدم تكشف البطانة تحت والسماح الاتصال المباشر بين FT وعوامل تخثر المتداولة. وهكذا, ل’التعرض FT يؤدي إلى تشكيل’معقد عامل FT / Vila تكون النتيجة l’تفعيل شلال التخثر
  • مجموعه الاتحاد الافريقي, ل’تنشيط التخثر, إفلاس النظم الطبيعية المضادة للتخثر و’يساهم تثبيط ملحوظ في انحلال الفيبرين في اختلال توازن تجلط الدم ومضادات التخثر أثناء حالات الإنتان الحادة. أنها تؤدي إلى مجموعة من’التنشيط غير الطبيعي للتخثر وتشكيل microthrombi صنع السرير’عيب نضح د’عضو.

النتيجة النهائية لهذا التنشيط هي حدوث’مدينة دبي للإنترنت وهي متلازمة مكتسبة ثانوية للتنشيط النظامي والمفرط للتخثر.

3- فشل VASCULAR :

فشل الأوعية الدموية أساسي في التسبب في صدمة إنتانية. ويمكن تقسيمها إلى قسمين رئيسيين :

  • الخلايا البطانية (إصابة البطانية, اضطرابات الأوعية الدقيقة وفرط النفوذية),
  • vasoplegia وتشوهات مقلص العضلات الأوعية الدموية على نحو سلس.

سفن الصرف الصحي يصبح hyporesponsive, L’يمكن تعريف فرط نشاط الأوعية الدموية بأنه زيادة أقل في ضغط الدم لنفس الجرعة من’وكيل الأوعية الدموية

4- فشل عضلة القلب :

الفيزيولوجيا المرضية لضعف عضلة القلب معقد وينطوي السيتوكينات الموالية للالتهابات, NO من خلال العمل غير مباشر وربما لا رجعة فيه بما في ذلك من خلال الفائق الأنيونات / peroxynitrite, سيكون له تأثير أكبر على التخفيف من تقلص عضلة القلب , مستقبلات ضعاف |3- الأدرينالية, الظواهر أفكارك وتشوهات الكالسيوم يمر ولا سيما من خلال انخفاض في حساسية ألياف عضلة القلب.

هذا الخلل, عادة في أقصى 24 ساعة مبكرة, يمكن عكسه مع العودة إلى وظيفة القلب الطبيعية عادة خلال سبعة إلى عشرة أيام عند الشفاء’الصدمة الإنتانية

5- التعديلات الأيضية وخلل الوظيفة د’ORGANS :

التعديلات العضوية لوحظ خلال الصدمة الإنتانية المتعلقة بعملية التهابات وما أعقب ذلك من ضعف القلب والأوعية الدموية. شدة الخلل في الأوعية الدموية الدقيقة تبدو كذلك’المحدد النهائي للخلل الوظيفي’أجهزة.

أ- ضعف التمثيل الغذائي :

وغالبا ما تتغير التمثيل الغذائي للكربوهيدرات. مرحلة أولية’يرتبط فرط سكر الدم بزيادة تكوين الخلايا السكرية. ويتبع ذلك’ملحوظ نقص السكر في الدم, يرتبط مع وظيفة الكبد انخفاض, زيادة إفراز’وزاد الأنسولين’استخدام الجلوكوز المحيطي

زيادة تقويض البروتين يمكن أن تلعب دورا هاما في’ظهور فشل متعدد الأعضاء

ب- الرئتين :

آليتين رئيسيتين قد يفسر الانخفاض في تبادل الغازات

  • العمل المباشر على غشاء الخلية الشعرية مع زيادة النفاذية وذمة خلية interstiel
  • اختراق الآليات التنظيمية من تضيق الأوعية ميتة السريرية ARDS الترجمة

ج- وصل حشوي :

يبدو الألم المعوي أن تكون في حالة صدمة إنتانية في وقت مبكر جدا, نضح الغشاء المخاطي غير طبيعي s’رافق’زيادة النفاذية المعوية التي قد تكون مسؤولة عن’إزاحة بكتيرية

د- العصبية :

قد تكون حقيقة’القصور الخلوي, من’الفشل الكلوي, صدمة و / أو الضائقة التنفسية الحادة

IV- تشخيصي :

→ التشخيص السريري : سريريا تضم ​​الصدمة الإنتانية مرحلتين

  • صدمة الساخنة وهو ما يمثل معدل ضربات القلب مرتفعة في استجابة لانخفاض مقاومة الأوعية الدموية الناجمة عن تسرب المواد عائي مع نهايات الساخنة, نبض قفز وضغط دم محترم مع زيادة تفاضلية علامات حصينة من خلل’الأعضاء موجودة( اضطرابات’المزاج, الفشل الكلوي البيولوجي, وظائف الكبد غير طبيعية, ارتفاع السكر في الدم
  • صدمة الباردة : الموافق’إبراز تلف الأنسجة ، وخاصة عضلة القلب مع تضيق الأوعية ,انخفاض ضغط الدم وقرصة, نبض خيطي وزرقة في الأطراف.

يرتبط الحماض الشديد’hypovolémie, نضح الأنسجة انخفاض, خطأ’استعمال’02 وضعف عضلة القلب

في الواقع يتوافق صدمة البرد إلى نقص حجم الدم دون تصحيح أو التقليل من شأنها أو فشل القلب حتى

L’ويستند تقييم الخطورة على بيانات من’الفحص السريري مبينا’وجود د’الفشل الحشوي و’محنة حيوية : NOT<90مم زئبق, عدم الرد على ملء, تسارع دقات القلب > 140 B / دقيقة , polypnoea > «30 دورة / دقيقة, و / أو سا O 2 < 90% على الرغم من’أكسجين, اضطراب في الوعي , زراق, علامات التعرق وزمرة الانتشار’عدوى

→ paraclinique التشخيص :

  • الاختبارات المعملية

L’يمكن العثور على تحليل المعلمات البيولوجية: اللاكتات في الدم > 2مل مكافئ / لتر, Fo2< 60مم زئبق, رسمه < 130مليمول / لتر, الهيماتوكريت < 30%, الكريات البيض <4000/mm3, الكرياتينين > 20ملغم / لتر

البحث عن’العدوى ضرورية للتشخيص. يجب أخذ جميع العينات الميكروبيولوجية قبل البدء’مضاد حيوي, بدون تأخير’الادارة. يجب تنفيذ 2 أو أكثر الثقافات الدم

  • فحص الصرفي

الصدر بالأشعة : يمكن توجيه التهاب رئوي معدي دودة

L’الموجات فوق الصوتية في البطن : تبحث عن علامات’angiocholite, د’عقبة في المسالك البولية أو التهاب الصفاق

L’يمكن لـ ASP تمييز الحسابات (الكلى أو المرارة) أو تكلسات البنكرياس

البطن CT يمكن أن توجه دودة الحاد التهاب الحويضة والكلية ,وABCE الكلوي أو شبه الكلى, أو داخل البطن

الأشعة المقطعية للدماغ ول’يبحث عن التصوير بالرنين المغناطيسي’المودة العصبية L’قد يبرز تخطيط صدى القلب نباتات الصمام

  • استكشاف الدورة الدموية
  • وقفة’قسطرة شعاعية : يتابع باستمرار التغيير في السلطة الفلسطينية
  • قسطرة وريدية مركزية تسمح بمراقبة الـ PVC وكذلك’إدارة العلاجات الوعائية
  • L’تخطيط صدى القلب: عبر الصدر أو المريء يؤكد اضطرابات حجم, وجود’ضعف البطين ويوجه التشخيص المسببات
  • تقيس قثطرة SWAN-GANZ الضغوط في التجاويف الصحيحة و’الشريان الرئوي

V- علاج :

علاج’مريض في حالة صدمة إنتانية تحت إشراف : د’جهاز رسم القلب, قياس ل’قياس تأكسج النبض, مراقبة ضغط الدم, قسطرة وريدية مركزية تسمح بمراقبة الـ PVC وكذلك’إدارة العلاجات الوعائية, وSWAN-GANZ القسطرة عندما لا يزال الوضع غير مستقر الدورة الدموية, قياس المنتظم للغازات الدم, قياس’يسمح التوازن الحمضي القاعدي ونسبة اللاكتات / البيرفات’تقييم ل’أكسجة الأنسجة
– العلاج بالمضادات الحيوية : يجب توجيه الامبراطورية ضد أكبر عدد من الجراثيم التي تبرر استخدام’اتحاد مزدوج أو حتى ثلاثي يسمح د’يجلب العديد من الفوائد: توسيع النطاق’نشاط, الحصول على’التآزر المضاد للبكتيريا مع زيادة سرعة مبيد الجراثيم, الوقاية أو الحد من خطر الاختيار أو’ظهور سلالات متحولة أو مقاومة
– L’أكسجين : غير ضروري, الإدارة حتى’يعمل من قبل’التهوية الميكانيكية
– A الاستهلاك اليومي من 200 ز دي الجلوكوز, غالبا ما يرتبط مع’الأنسولين, يمكن أن تغطي احتياجاتها من الطاقة الفورية
– تصحيح’الحماض عن طريق إعطاء بيكربونات PH <7,20
– العلاج بالكورتيكوستيرويد في المرضى الذين يعانون من صدمة إنتانية شديدة تتطلب جرعات عالية من’عامل فعال في الأوعية : نصفي’هيدروكورتيزون 200 الى 300 ملغ / ي, مدة العلاج 5 أيام في حالة الاستجابة السريرية , وراء 72 ساعات ل’يبرر نقص استجابة الدورة الدموية’توقف عن العلاج
– علاج الدورة الدموية

يجب أن تبدأ على الفور الإنعاش في أي المريض مع انخفاض في ضغط الدم أو مرتفعة اللاكتات إلى الأعلى 4 مليمول / لتر, وذلك حتى قبل ذلك’قبول المريض في وحدة العناية المركزة.

تتمثل الأهداف :

  • الضغط الوريدي المركزي (PVC) بين 8 و 12 مم زئبق ;
  • الضغط الشرياني يعني (حزب الأصالة والمعاصرة) أكبر من أو يساوي 65 مم زئبق ;
  • إدرار البول ل 0,5 مل / كغ / ساعة ;
  • التشبع 02 الدم الوريدي (تم قياس Sv02 باللتر’الأذين الأيمن) من 70 % أو أكبر 65 % في وريدي مختلطة.

→ وملء الأوعية الدموية

  • يشكل ل’خطوة أولية , هدفه الرئيسي هو’تحسين التحميل المسبق للبطين الأيسر من أجل’زيادة النقل’الأكسجين عن طريق زيادة النتاج القلبي

قد يتم تنفيذ تحميل السوائل عن طريق نوعين من المواد المذابة :

بلوراني (متساوي التوتر أو مفرط التوتر) والغرويات (الطبيعية أو الاصطناعية)

يتم إجراء نقل الدم للعتبة د’الهيموغلوبين بين 8 و 10 غ / دل

يجب أن يستمر الحشو حتى’إلى’الحصول على’PVC > 8 مم زئبق ود’خريطة > 65 مم زئبق.

→ LES الكاتيكولامينات

  • هدفهم هو استعادة ضغط التروية, د’توفير النتاج القلبي الذي يسمح بنقل’ما يكفي من الأكسجين
  • بسبب’تباين كبير بين الأفراد, ل’يوصى بزيادة تدريجية في الجرعات من أجل’الحصول على PAS من 90 PAM مم زئبق أو اثنين 60 ل65mmhg
  • الدوبامين : جرعة 5 10&/كجم / مليون: تأثير B يسبب زيادة في الحجم د’النتاج الانقباضي والقلب, الجرعة تتراوح ما بين في 10 الى 50 &/كغ / دقيقة الرافعة للضغط الآثار
  • بافراز : قوية وكيل الرافعة للضغط تستخدم في حالات الدوبامين الصدمة الحرارية
  • L’الأدرينالين : وله آثار 3 زيادة هرمون التوتر لهجة مضيق للأوعية والنتاج القلبي
  • لا الدوبوتامين : خصائص 3 1 وقد أوصى منبهات قوية لعلاج الاكتئاب عضلة القلب

في dopexamine :عمل نوع الأدرينالية الرئيسي (3 2 وقد تم اقتراح لعلاج’فشل القلب الاحتقاني

→ SPECIFIC علاج للسيطرة على التهابات استجابة

نظام بروتين C

المعروفة باسم مثبطات الفسيولوجي للالثرومبين, نظام البروتين C ديه خصائص مضادة للتخثر, فبرين, المضادة للالتهابات ومضادة- apoptotiques.

دورة د / لامارا – كلية قسنطينة