choque séptico

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Eu- Introdução :

O choque séptico é a consequência de’insuficiência circulatória aguda, que altera permanentemente l’oxigenação e metabolismo de diferentes tecidos e órgãos, em resposta ao corpo da invasão em massa por um agente infeccioso.

Apesar da’melhoria do conhecimento da fisiopatologia da sepse nas últimas duas décadas, hoje essas condições infecciosas graves representam’ainda uma importante fonte de morbimortalidade em unidades de terapia intensiva, e sua mortalidade permanece alta e ainda está próxima de 50 %.

II- Definição e classificação de estados sépticos :

A definição de estados sépticos é baseada no’intensidade de resposta’organismo em’infecção.

Distingue sepse "simples" de sepse grave e choque séptico, cada um correspondendo a uma forma precisa entidade clínica-biológico, Sépsis é definida como uma resposta inflamatória sistémica (ou SIRS, Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica para) secundária a infecção clinicamente ou biologicamente documentado.

Em cada etapa do’infecção é um prognóstico, dados epidemiológicos específicos e medidas terapêuticas bem definidas destinadas a limitar a progressão e sustentabilidade dos’sepse.

♦ critérios de diagnóstico SIRS, sepse e choque séptico

1- SIRS dois ou mais dos seguintes sinais :

  • temperatura > 38,3° C ou < 36,0° C ;
  • frequência cardíaca > 90/me ;
  • taxa respiratória > 20/min OU PaC02 < 32 mmHg ou ventilação mecânica ;
  • leucócitos Conde > 12000/mm3 ou < 4000/mm3 ou > 10 % células imaturas.

2- sepsia SIRS + infecção "clinicamente ou microbiologicamente documentados"

3- sepse grave sepsia + pelo menos um sinal d’hipoperfusão ou d’disfunção de’órgão :

– função circulatória :
+ pressão arterial baixa (NÃO < 90 mmHg ou PAM < 60 mmHg) ;
+ hiperlactacidemia sangue (lactato > 2 mmol / L ) ;

– função respiratória :
+ hipoxemia (PA02 / FI02 < 300) ;

– funções superiores:
+ presença de encefalopatia ou delírio (marcar Glasgow < 14) ;

– função renal :
+ oligurie (a produção de urina < 0,5 ml / kg / h, apesar de enchimento persistente) ;
+ creatinina > 177 pmol / l (20 mg / l) ;

– Coagulação :
+ trombocitopenia < 100 000/mm3 ;

– hepático : hyperbilirubinémie > 34 pmol / l ;

4- choque séptico sepse grave + persistência, apesar de enchimento apropriado vascular, de :
– pressão arterial baixa (NÃO < 90 mmHg, PAM < 60 mmHg),
– sinais de’hipoperfusão (lactatémie > 4 mmol / L, oligurie, distúrbios da consciência,…).

III- fisiopatologia :

O choque séptico deve ser considerado uma sucessão biológica de’eventos acontecendo extremamente rapidamente após o’introdução anormal no’corpo de’um componente estranho d’origem infecciosa; entre os antigénios microbianos, propenso a’ativar o sistema imunológico, vamos citar’endotoxina, componente lipopolissacárido da membrana externa de bactérias Gram-negativas, eu’ácido lipoteicóico para bactérias Gram-positivas; Proteínas de cogumelos e certos constituintes de proteínas virais também são suscetíveis a’ativar o sistema imunológico.

A libertação da toxina no sangue vai células fagocíticas e a libertação de mediadores activos conduzido pró-inflamatória e anti-inflamatória

células imunocompetentes e mediadores pró- e anti-inflamatória

NÃO:monóxido’azoto; PAF: fator d’ativação plaquetária; O Ra: antagonista do receptor de IL-1; sTNFr: récepteur TNF solúvel; TGF-B: crescimento transformine factor B; BPI: proteína bacteriana / inceasing permeabilidade-; Sil-2R: do receptor solúvel de IL-2

Essa sucessão de’eventos envolve a defesa do sistema imunológico’organização, os mediadores celulares deste sistema e as consequências de’ação desses mediadores nos vários órgãos, particularmente, o coração eo sistema vascular, os pulmões, fígado, rins, o cérebro eo sistema digestivo. assim, o "choque" de sépsis grave representa uma falha do sistema cardiocirculatório secundária à diminuição do tom vasoconstritor e a contractilidade do miocárdio com hipovolemia.

❖ consequência fisiopatológico

1- dano endotelial :

eu’endotélio é o garante da qualidade da macrocirculação e microcirculação L’endotélio executa quatro funções principais :

  • A regulação do tônus ​​vasomotor sintetizando moléculas vasorelaxante
  • A manutenção do fluxo sanguíneo através da superfície profibrinolítica anticoagulante
  • Modulação do’inflamação e’apoptose
  • finalmente, ele participa do’angiogénèse.

durante a sepse, as três propriedades essenciais de células endoteliais que são thrombomodulation, regulando a vasomotricidade e modulação da reacção inflamatória, são grandes revisões

eu’o endotélio perde suas propriedades anticoagulantes e profibrinolíticas para se tornar francamente procoagulante e antifibrinolítico

eu’sofrendo de’endotélio também resulta em perda do caractere d’adaptação do tônus ​​vasomotor : embarcação séptico é vasoplégico. O navio f—’é mais capaz de’adapte seu tom aos estímulos locais, em particular para mudanças na velocidade de infusão, pressão endoluminal ou fornecimento de oxigénio

Lesões do’endotélio eventualmente leva à’apoptose de células endoteliais. Assim, a sua integridade física e função de barreira forem atendidas. Torna-se hiperpermeável e promove l’edema intersticial.

2- Coagulação :

  • lesão endotelial lado em sepsia desnudar o endotélio sob-e permitir o contacto directo entre FT e factores de coagulação em circulação. assim, eu’A exposição ao TF leva à formação de’um complexo fator FT / Vila cujo resultado é l’ativação da cascata de coagulação
  • Au total de, eu’ativação da coagulação, a falência dos sistemas anticoagulantes naturais e os’inibição acentuada da fibrinólise contribui para o desequilíbrio do equilíbrio da coagulação e anticoagulação durante estados sépticos graves. Eles levam a uma variedade de’ativação anormal da coagulação e formação de microtrombos que fazem o leito’um defeito de perfusão d’órgão.

A conseqüência final dessa ativação é a ocorrência de’DIC que é uma síndrome adquirida secundária à ativação sistêmica e excessiva da coagulação.

3- VASCULAR FALHA :

insuficiência vascular é central na patogênese de choque séptico. Ele pode ser dividido em dois segmentos principais :

  • disfunção endotelial (lesão endotelial, distúrbios da microcirculação e hiperpermeabilidade),
  • vasoplegia e anormalidades contrácteis do músculo liso vascular.

vasos sépticas torna hiporresponsivo, eu’a hiporreatividade vascular pode ser definida como um aumento menor da pressão arterial para a mesma dose de’agente vasopressor

4- insuficiência miocárdica :

A fisiopatologia de disfunção do miocárdio é complexo e envolve citocinas pró-inflamatórias, NO por acção indirecta e provavelmente irreversível inclusive através superóxido ânions / peroxinitrito, teria um efeito maior sobre o relaxamento da contração do miocárdio , receptor auditivos |3- adrenérgicos, fenómenos apoptóticos e anormalidades de cálcio de passagem, em particular, por uma diminuição na sensibilidade de fibras miocárdicas.

esta disfunção, tipicamente no máximo 24 primeiras horas, é reversível com um retorno à função cardíaca normal, geralmente em sete a dez dias após a cicatrização’choque séptico

5- ALTERAÇÕES METABÓLICAS E DISFUNÇÃO D’ÓRGÃOS :

alterações orgânicas observadas durante o choque séptico relacionado com o processo inflamatório e a disfunção cardiovascular que se seguiu. A gravidade da disfunção microvascular parece ser’determinante final da disfunção’órgãos.

uma- insuficiência metabólica :

metabolismo de carboidratos é mais frequentemente alterado. Uma fase inicial de’hiperglicemia está associada ao aumento da neoglucogênese hepática. É seguido por’hipoglicemia acentuada, associada a função do fígado diminuída, aumento da secreção de’insulina e aumento’uso periférico de glicose

O aumento do catabolismo protéico pode desempenhar um papel significativo’aparecimento de falhas de múltiplos órgãos

b- pulmões :

Dois mecanismos principais podem explicar a redução nas trocas gasosas

  • acção directa sobre a membrana da célula-capilar, com aumento da permeabilidade e edema das células-interstiel
  • uma violação de mecanismos de regulação de vasoconstrição hipóxica Seus SDRA tradução clínicos

c- splanchnic alcançado :

dor intestinal parece ser muito cedo no choque séptico, perfusão anormal da mucosa s’acompanha d’permeabilidade intestinal aumentada que pode ser responsável por’translocação bacteriana

d- neurológico :

pode ser o fato da’insuficiência hepatocelular, de’insuficiência renal, choque e / ou dificuldade respiratória aguda

IV- Diagnóstico :

→ Diagnóstico Clínico : clinicamente choque séptico compreende duas fases

  • choque quente que corresponde a um ritmo cardíaco elevado, em resposta a uma diminuição da resistência vascular induzida pela libertação de substâncias vasodilatadoras com extremidades quentes, um pulso de salto e uma pressão arterial respeitada com um diferencial diferenciado de sinais discretos de disfunção de’órgãos estão presentes( distúrbios de’humor, insuficiência renal biológica, a função hepática anormal, hiperglicemia
  • choque frio : correspondente a’acentuação do dano tecidual, em particular miocárdico com vasoconstrição ,pressão sanguínea baixa e pitada, um pulso filiforme e cianose das extremidades.

Acidose grave ligada a’hipovolemia, diminuição da perfusão tecidual, a culpa do’uso de’02 e disfunção do miocárdio

Na verdade, os corresponde choque frio para hipovolemia não corrigida ou subestimado ou até mesmo insuficiência cardíaca

eu’avaliação de severidade é baseada em dados do’exame clínico indicando’existência d’falha visceral e’sofrimento vital : NÃO<90mmHg, não responder ao enchimento, taquicardia > 140 B / min , polypnoea > «30 ciclo / min, e / ou Sa O2 < 90% apesar da’oxigênio, distúrbio de consciência , cyanose, sudorese e sinais de alastramento’infecção

→ paraclinique Diagnostic :

  • Os testes laboratoriais

eu’análise de parâmetros biológicos pode encontrar: lactato no sangue > 2mEq / l, FO2< 60mmHg, pintá-lo < 130mmol / L, hematócrito < 30%, leucócitos <4000/mm3, creatinina > 20mg / l

A pesquisa por’infecção é essencial para o diagnóstico. Todas as amostras microbiológicas devem ser colhidas antes do início do’antibiótico, sem demora’administração. deve executar 2 ou mais hemoculturas

  • exame morfológico

A radiografia de tórax : pode guiar uma pneumonite infecciosa verme

eu’Ecografia abdominal : procurando sinais de’angiocolite, d’obstáculo no trato urinário ou peritonite

eu’ASP pode destacar cálculos (renal ou biliar) ou calcificações pancreáticas

abdominal CT pode orientar pielonefrite aguda verme ,um ABCE renal ou para-renal, ou intra-abdominal

Tomografia computadorizada do cérebro el’MRI procurando’carinho neuroméningée L’ecocardiograma pode destacar vegetação valvar

  • exploração hemodinâmica
  • A pose de’um cateter radial : continuamente monitora a mudança no PA
  • Um cateter venoso central que permite o monitoramento do PVC, bem como’administração de terapias vasoativas
  • eu’ecocardiografia: transtorácicos ou transesofágicos confirma a desordens de volume, a presença de’disfunção ventricular e orienta o diagnóstico etiológico
  • O cateter SWAN-GANZ mede as pressões nas cavidades direitas e as’artéria pulmonar

V- tratamento :

O tratamento de’um paciente em choque séptico ocorre sob supervisão : d’um ECG, medida de’oximetria de pulso, pressão arterial Monitorização, um cateter venoso central que permite o monitoramento do PVC, bem como’administração de terapias vasoativas, um cateter Swan-Ganz quando a situação hemodinâmica permanece instável, medição regular dos gases sanguíneos, a medição de’equilíbrio ácido-base e a relação lactato / pirivato permitem’avaliar l’oxigenação do tecido
– tratamento antibiótico : Empirique deve ser direcionado contra o maior número de germes que justifique o uso de’uma associação dupla ou tripla, permitindo que d’traga vários benefícios: ampliação do espectro’atividade, obtendo d’sinergia antibacteriana com aumento da velocidade bactericida, prevenção ou limitação do risco de seleção ou’surgimento de cepas mutantes ou resistentes
– eu’oxigênio : é essencial, administração até’empregado por’ventilação mecânica
– A ingestão diária de 200 g de glicose, frequentemente associado a’insulina, pode cobrir as necessidades energéticas imediatas
– Correção de’acidose por administração de bicarbonato para HP <7,20
– Corticoterapia em pacientes com choque séptico grave que requerem altas doses de’agente vasoativo : hemisuccinato’hidrocortisona 200 para 300 mg / j, a duração do tratamento é 5 dias em caso de resposta clínica , além 72 horas l’falta de resposta hemodinâmica justifica a’pare o tratamento
– terapia hemodinâmica

Ressuscitação deve ser iniciado imediatamente em qualquer paciente com pressão sanguínea baixa ou elevada de lactato para o início 4 mmol / L, e que mesmo antes de eu’internação do paciente na unidade de terapia intensiva.

Os objetivos são :

  • uma pressão venosa central (PVC) entre 8 e 12 mmHg ;
  • pressão arterial média (PAM) maior do que ou igual a 65 mmHg ;
  • diurese para 0,5 ml / kg / hora ;
  • saturação 02 sangue venoso (Sv02 medido em l’átrio direito) de 70 % ou maior 65 % em venosa mista.

→ O enchimento vascular

  • Constitui l’passo inicial , seu principal objetivo é’otimizar a pré-carga do ventrículo esquerdo para’aumentar o transporte de’oxigênio aumentando o débito cardíaco

A carga de líquido pode ser realizada por dois tipos de solutos :

cristalóide (isotônica ou hipertônica) e colóides (natural ou sintético)

A transfusão de sangue é realizada para o limiar d’hemoglobina entre 8 e 10 g / dl

O enchimento deve continuar até’para’obtendo d’um PVC > 8 mmHg e d’um mapa > 65 mmHg.

→ LES CATECOLAMINAS

  • Seu objetivo é restaurar a pressão de perfusão, d’fornecer débito cardíaco permitindo o transporte de’oxigênio suficiente
  • Devido a’grande variabilidade interindividual, eu’Recomenda-se um aumento gradual da dose para’obter um PAS de 90 PAM mmHg ou dois 60 a 65mmHg
  • dopamina : doses 5 10&/kg / mn: efeito B causando um aumento no volume d’débito sistólico e cardíaco, dose que varia de pelo 10 para 50 &/kg / min vasopressoras efeitos
  • norepinefrina : agente vasopressor poderoso utilizado em casos de choque dopamina refractário
  • eu’adrenalina : e tem efeitos 3 aumenta o tom adrenérgicos vasoconstritor e débito cardíaco
  • La dobutamina : Propriedades 3 1 agonistas potentes tem sido recomendado para o tratamento da depressão do miocárdio

em dopexamina :um tipo principal de acção adrenérgica (3 2 foi proposto para o tratamento de’insuficiência cardíaca congestiva

→ tratamento específico para controlar a resposta inflamatória

SISTEMA DE PROTEÍNA C

Conhecido como inibidor fisiológico da trombina, o sistema de proteína C tem propriedades anticoagulantes, fibrinolítico, anti-inflamatória e anti- apoptotiques.

Curso do Dr. Lamara – Faculdade de Constantino