المضاعفات الحادة لمرض السكري

0
6290

أنا- المقدمة :

Le diabète est la première cause de cécité avant l’عمر 50 أعوام, دعم غسيل الكلى لالداء الكلوي بمراحله الأخيرة, ou encore damputation des membres inférieurs. Cinquante pour cent des diabétiques meurent dinsuffisance coronaire prématurée.Pourtant, يمكن تفادي ثلث إلى نصف مضاعفات مرض السكري

يجب علينا أن نميز مضاعفات الأيض (الغيبوبة سكر الدم, hyperosmolaire, acidocétosique et lacidose lactique), وcomplicationsmicroangiopathiques (اعتلال الشبكية, اعتلال الكلية,الاعتلال العصبي), وأخيرا مضاعفات الأوعية الكبيرة

II- مضاعفات الأيض :

أ- Hypoglycémies :

1- نقص السكر في الدم انسولين السكري :

أ- التعاريف :

نحن نتحدث عن’hypoglycémie lorsque la valeur de la glycémie est inférieure à 0,70 حددت ز / L.on :

نقص السكر في الدم أعراض(وجود المظاهر السريرية), نقص السكر في الدم أعراض (الجلوكوز خفض دون أعراض سريرية), نقص السكر في الدم أعراض محتملة (لا أكده قياس الجلوكوز) وأخيرا نقص السكر في الدم النسبي (symptômes dhypoglycémie avec une glycémie concomitante supérieure à 0,70 ز / L).

L’hypoglycémie est dite sévère lorsque son traitement nécessite lintervention dune tierce personne.

ب- ظروف حدوثها :

L’hypoglycémie résulte dune inadéquation de linsulinémie par rapport à la glycémie,أي :
– جرعة زائدة عرضية أو متعمدة الأنسولين.
une insuffisance dapports glucidiques (الغذاء غير كاف أو تحول, قيء, gastroparésie, إلخ).
une consommation excessive de glucose liée à l’النشاط البدني.
– خطأ ضد هرمون التنظيم (الاعتلال العصبي اللاإرادي).

ج- المظاهر السريرية :

وعادة ما يتم تصنيفها :

  • أو علامات الأدرينالية اللاإرادي : العرق البارد, الخفقان, الهزات, جوع.
  • neuroglucopéniques علامات: troubles de la concentration ou de l’المزاج, difficultés délocution, اتناسق, diplopie, الاضطرابات السلوكية. L’hypoglycémie peut dans ce cas conduire à des troubles de la conscience, يصل إلى’au coma profond, وعادة ما أثار, accompagné de signes dirritation pyramidale et parfois de convulsions. L’association à une pâleur et des sueurs froides est très évocatrice. شعري السكر في الدم في هذه الحالات عادة ما تكون أقل من 0,30 ز / L.

د- علاج :

يتم التعامل مع نقص السكر في الدم الصغرى عادة جني 2 أو 3 morceaux de sucre ou dun petit verre de jus de fruit ou dune préparation de gel contenant du glucose. Quand elles surviennent dans un contexte de manifeste surdosage en insuline ou dune activité physique soutenue, il faut compléter la prise de sucre rapide par celle dun glucide daction lente.

عندما’il existe des troubles de la conscience, لا بد له من اللجوء إلى الجلوكوز في الوريد (30 الى 50 مل من محلول الجلوكوز 50 % ثم المذاب إلى الجلوكوز ضخ 5 %). L’alternative est linjection intramusculaire ou sous-cutanée dune ampoule de glucagon (1 ملغ) qui peut être effectuée par une personne informée de lentourage du patient. Elle est efficace en l’غياب د’épuisement des réserves glycogéniques (صيام, النشاط البدني المستمر).

البريد- الوقاية من نقص السكر في الدم الحاد :

Tout diabétique insulinotraité doit être informé des manifestations cliniques précoces et circonstances de survenue de lhypoglycémie et avoir à sa disposition en permanence quelques morceaux de sucre.

عندما’il existe un risque important dhypoglycémie sévère, في نتيجة خاص لعدم التحصيل من نقص السكر في الدم, il faut renforcer lautosurveillance.Léducation thérapeutique tient une place importante dans la prévention des hypoglycémies sévères

2- نقص السكر في الدم ونوع من السكري 2 معاملة غير المعتمد على الأنسولين :

المخدرات المخالف هي في المقام الأول السلفونيل يوريا (sulfonylurées) وGlinides.

العوامل المساهمة في هذه يمثلها نقص السكر في الدم :

  • ل’الفشل الكلوي, أن الصورة’رافق’انخفاض’élimination plus ou moins importante de tous les sulfamides hypoglycémiants et de leurs métabolites. L’insuffisance rénale conduit en outre à une diminution du catabolisme de l’الأنسولين ;
  • ل’insuffisance hépatique, يقلل من عملية التمثيل الغذائي للجميع السلفونيل يوريا وGlinides
  • les interactions médicamenteuses dordre pharmacologique ou dordre pharmacodynamique

Principales interactions médicamenteuses exposant au risque dhypoglycémies avec les sulfamides hypoglycémiants (SH) وريباجلينيد (R).

الجمعيات ضد مبين تركيبات غير مستحسن مجموعات تتطلب احتياطات (تعزيز المراقبة)
– ميكونازول (بشكل منتظم أو هلام) + SH -Gemfibrozil + R
  • الفنيل + SH -Alcool + SH أو R
  • فلوكونازول + غليميبيريد
-Salicylés, acide ل- المضادات الحيوية أمينوساليسيليك -Sulfamides, الكينولون, clarithromyicne

  • الكيتوكونازول, فلوكونازول, يتراكونازول -Coumariniques
  • ^ حاصرات, IEC
  • الفايبريت
  • فلوكستين, أوكسيديز
  • الوبيورينول
  • Pentoxyphilline

– نظائرها السوماتوستاتين

في كثير من الأحيان لأسباب متعددة, مرضى السكري من كبار السن معرضة بشكل خاص لنقص سكر الدم الشديد.

Le traitement des hypoglycémies sévères nécessite en principe l’المستشفى. Il doit tenir compte de la vitesse délimination du produit et/ou de ses métabolites éventuellement actifs, de leur fréquente accumulation et de la potentialisation de linsulinosécrétion sous l’تأثير’administration de glucose. كونفينت donc دي perfuser دو المذاب الجلوكوز في 10 % على مدى فترات طويلة, أحيانا أكبر من 48 ساعات, غالبا ما يرجع إلى 3 أو 4 L قبل 24 ساعات, عن طريق ضبط معدل التدفق على أساس نتائج السكر في الدم الشعرية.

الوقاية من نقص سكر الدم الشديد تخمين معلومات المريض الصحيحة و / أو حاشية

Informer lentourage de la possibilité dhypoglycémie en cas de modification rapide de lhumeur ou du comportement dun sujet âgé.

ب- Acidocétose :

L’acidocétose diabétique est une complication métabolique mettant en jeu le pronostic vital et survenant dans plus de 90 % des cas dans le contexte d’داء السكري من النوع 1, لا يزال مجهولا, soit à l’فرصة’une rupture thérapeutique ou dune mauvaise adaptation du traitement lors dune affection intercurrente.

1- الفيزيولوجيا المرضية :

L’acidocétose résulte dune carence absolue ou relative en insuline conduisant à une hyperglycémie par diminution de lutilisation périphérique du glucose et augmentation de sa production hépatique. هذا يؤدي إلى بوال ناضح وفقدان الكهارل ; la déshydratation extracellulaire déclenche des mécanismes dadaptation visant à retenir du sodium au prix dune aggravation de la fuite potassique. La carence en insuline et laugmentation des hormones de contre-régulation vont également favoriser la lipolyse et la P-oxydation des acides gras conduisant à la production hépatique de corps cétoniques, حمض وحمض الأسيتوأسيتيك P-هيدروكسي.

L’acidose métabolique qui résulte de laccumulation des corps cétoniques est responsable dun transfert du potassium du milieu intracellulaire vers le milieu extracellulaire qui masque limportance de la perte potassique.

2- المظاهر السريرية :

L’acidocétose sinstalle habituellement sur plusieurs heures, أو في بعض الحالات بضعة أيام.

المظاهر السريرية :

  • الجفاف العام, في الغالب خارج الخلية (الجلد أضعاف, انخفاض ضغط الدم أو انهيار), ولكن وجود عنصر داخل الخلايا, surtout en cas dhyperglycémie importante (عطش, جفاف الفم, مقل العيون نقص التوتر) ; وتنفس كوسماول, وافرة وصاخبة أكبر تردد polypnoea من 20 C / دقيقة, وصف تقليديا في 4 وقت (crenellated) مع وقفة الشهيق والزفير, لكن في معظم الأحيان 2 وقت ;
  • رائحة الفواكه (تفاح كندي) من’haleine ;
  • اضطرابات في الوعي, عمق متغير, allant de lobnubilation jusquà un état de coma profond, هدوء, مع رخاوة وتر عميقة, et sans signe de localisation neurologique ni signe dirritation pyramidale ;
  • اضطرابات في الجهاز الهضمي : غثيان, قيء, ألم البطن التي يمكن أن تحاكي أحيانا في حالات الطوارئ الجراحية ;
  • تشنجات العضلات ;
  • انخفاض حرارة الجسم, قادرة على إخفاء متلازمة المعدية.

3- امتحانات إضافية :

  • شعري السكر في الدم (عادة مرتفعة بشكل واضح أو هيئات البحوث وبيلة ​​سكرية والكيتون في البول ;
  • غازات الدم الشرياني : الحماض الأيضي مع انخفاض الرقم الهيدروجيني, انخفاض احتياطي القلوية, hypocapnie liée à l’حالة فرط تهوية ;
  • ionogramme :
  • فرط صوديوم الدم عادة في غضون طبيعية على الرغم من الخسائر sodées. قد يكون أقل أو أعلى إذا الجفاف نادرا الخلايا مهم. Il convient de garder à lesprit que lhyperglycémie abaisse la valeur de la natrémie.
  • kaliémie le plus souvent normale en dépit des pertes de potassium en raison de l’تأثير’acidose. ومن عالية في 30 % الحالات، ونادرا ما خفضت,
  • الفجوة أنيون [غ + – (الكلورين- + HC03-)] أكبر من 12 mEq/L en rapport avec laccumulation dacides organiques,
  • phosphoremia عادة مرتفعة, س’abaissant fortement en cours de traitement ;
  • اليوريا, بسبب ارتفاع في كثير من الأحيان إلى الجفاف. L’augmentation associée de la créatinine témoigne dune insuffisance rénale fonctionnelle ;
  • ECG يمكن تسليط الضوء على الاضطرابات عودة الاستقطاب المرتبطة dyskaliémie, عدم انتظام ضربات القلب البطيني, voire parfois une cause déclenchante à l’acidocétose (احتشاء عضلة القلب) ;
  • عد الدم : hyperleucocytose avec polynucléose neutrophile liée à la déshydratation et ne témoignant pas obligatoirement dune cause infectieuse déclenchante.

4- علاج :

Lors de la phase de constitution dune acidocétose, sa prise en charge ambulatoire est possible par ladministration de suppléments dinsuline rapide associés à un apport glucidique et une hydratation correcte.

Une fois lacidocétose installée, ل’hospitalisation est nécessaire, إذا كان ذلك ممكنا في وحدة العناية المركزة إذا علامات شديدة (غيبوبة, انهار, الحماض الشديد [الرقم الهيدروجيني <7], نقص بوتاسيوم الدم <4 مليمول / L أوو فرط كالسيوم الدم، hyperpotassiemia >6 مليمول / L).

إدارة ثلاثة مكونات رئيسية :

  • تصحيح الجفاف ينطوي المالحة متساوي التوتر (9 ز / L), وعادة ما يرجع 1 L خلال الساعة الأولى, ثم 0,5 L / ح 4 ساعات التالية. ثم يتم تخفيض السوائل في الجسم 1 L/6 h jusquà correction de la cétose et reprise de l’تزويد.
  • ل’insulinothérapie intraveineuse, عادة بمعدل 10 U/h dinsuline rapide ou 0,1 U / كغ / ساعة, يسمح الانتعاش في استقلاب الجلوكوز ومنع توليد الكيتون.
  • la compensation des pertes de potassium par ladjonction de KCI dans la perfusion doit être mise en place d’emblée (1,5 الى 2 ز KCI / ساعة) في’absence de signes électrocardiographiques d’hyperkaliémie. ثم يتم تعديله وفقا لنتائج رصد من البوتاسيوم في الدم وتطورها (الضوابط بعد 2 و 4 ساعات). La présence de signes dhypokaliémie lors de lECG initial peut conduire à différer de 1 الى 2 ساعات ل’initiation de l’insulinothérapie.

En raison de ses risques accrus dhypokaliémie précoce et de défaillance viscérale, la correction de lacidose par une perfusion de 500 مل من بيكربونات المالحة متساوي التوتر (14 ز / L) ن’est recommandée qu’في حالة’الحماض الشديد (الرقم الهيدروجيني <7) استمرار ساعة واحدة بعد بدء العلاج.

5- مراقبة :

  • ضغط الدم, معدل ضربات القلب والتنفس, إدرار البول, شعري السكر في الدم, كيتون كيتون أو كل ساعة خلال 6 ساعة مبكرة ;
  • السيطرة على’ECG, من’ionogramme, الكرياتينين وغازات الدم 2 ساعات في 4 أو 6 الساعات الأولى من العلاج, ثم تبعا للحالة.

6- مضاعفات :

– معد (الالتهاب الرئوي, عدوى المسالك البولية, oesophagites الخ) التي يفضلها الجفاف، مما يؤدي إلى الحد من القسطرة البولية للمرضى في غيبوبة ; thromboemboliques ; الجهاز الهضمي : القيء نزفية, التهاب البنكرياس الحاد ;
– iatrogènes :
– نقص السكر في الدم,
– نقص بوتاسيوم الدم
– نقص فوسفات الدم الحاد مع أعراض عصبية والعضلات وفقر الدم الانحلالي أحيانا,
oedème cérébral par abaissement trop rapide de losmolarité,
– الحمل الزائد من السوائل مع وذمة رئوية حادة
– الحماض hyperchloraemic التي يفضلها دفعات من كلوريد الصوديوم وبوكل, عادة دون عواقب السريرية وحلها بشكل عفوي.

C- الولايات فرط :

C’est une hyperglycémie sévère sans cétose, accompagnée dune déshydratation majeure.

1- الفيزيولوجيا المرضية :

L’état hyperosmolaire sinstalle habituellement sur plusieurs jours à la faveur dune carence insulinique, moins profonde que celle conduisant à lacidocétose.Lactivation des hormones contre-régulatrices conduit au développement progressif dune hyperglycémie, توليد الكيتون ولكن لا يزال معتدلا. L’hyperglycémie déclenche une polyurie osmotique et un mouvement deau du secteur intracellulaire vers le secteur extracellulaire. في البداية, la polyurie saccompagne de pertes sodées, ولكن مع تقدم الجفاف, س’installe une insuffisance rénale fonctionnelle qui va conduire à une majoration importante de lhyperglycémie et à l’تركيب د’une hypernatrémie.

2- العوامل المساهمة :

Les états hyperosmolaires sinstallent dans limmense majorité des cas chez des diabétiques de type 2 لا تستخدم الأنسولين. L’âge supérieur à 70 أعوام, الاضطرابات المعرفية, les limitations à laccès aux boissons, المعيشة المؤسسية, العلاج مدر للبول أو كورتيكوستيرويد كثيرا ما وجدت العوامل المؤهبة. في كثير من الأحيان, التدخل مشغلات المعدية (الالتهاب الرئوي, تعفن الدم), العصبية (AVC, ورم دموي تحت الجافية), احتشاء عضلة القلب أو أمراض الجهاز الهضمي.

3- المظاهر السريرية :

la déshydratation sinstalle se traduisant uniquement par une asthénie et une perte de poids.

تدريجيا, les troubles de la conscience saggravent avec installation dun état stuporeux, puis dun coma profond, في بعض الأحيان مع المضبوطات الظهور جزئية أو معممة. La perte deau dépasse habituellement 5 L. جفاف الخلايا هو الغالب ولكن القلق يساور حجرة خارج الخلية أيضا (الجلد أضعاف, انخفاض ضغط الدم). Un collapsus cardiovasculaire peut sinstaller, لا سيما إذا كان العلاج الخافضة للضغط.

4- علم الاحياء :

– يتجاوز مستوى السكر في الدم بشكل عام على نطاق واسع 6 ز / L

– ل’حلولية البلازما 350 الميلي أسمول / L.- غالبا ما يظهر الصوديوم في الدم الطبيعي في البداية, mais sa valeur doit être corrigée en fonction de l’ارتفاع السكر في الدم [رسمه + 1,6 (جلوكوز – 1)]. هن’élève au-delà de 150 mmol/L dans les formes plus sévères.-des stigmates dhémoconcentration : élévation de l’الهيماتوكريت, de la protidémie et de l’اليوريا. -مصل البوتاسيوم عادة طبيعي لأن الإخراج من البوتاسيوم مقصورة الخلوية تعويض خسائر البولية.

Une insuffisance rénale apparaît à mesure que la déshydratation extracellulaire s’يبرز. ذلك ن’y a pas d’الحماض الأيضي, -ل’élévation des lactates et du |3-OH معتدلة المتبقية الزبدات.

5- علاج :

La priorité est la correction de lhypovolémie et la prévention de linsuffisance rénale et du collapsus administrer 1 المالحة متساوي التوتر مرة الأولى, ثم 1 الى 2 L من محلول ملحي على 3 ساعات التالية. ملء المذاب الجزيئات يجب أن غرست في حالة انهيار.

Le comblement du déficit hydrique après la phase initiale de correction de lhypovolémie doit éviter lutilisation de solutions hypotoniques afin de ne pas provoquer une chute trop rapide de losmolarité pouvant conduire à loedème cérébral. ما مجموعه 6 الى 10 وهكذا تدار السائل 24 ساعات, النصف في 8 ساعة مبكرة.

ينبغي تعويض خسائر البوتاسيوم استنادا إلى نتائج من البوتاسيوم في الدم, ذلك ن’y a pas de risque majeur dhypokaliémie sévère du fait de l’غياب د’acidose.

L’insulinothérapie intraveineuse continue doit viser à obtenir une réduction progressive de la glycémie pour atteindre des valeurs de l’أمر 3 ز / L بعد 12 ساعات.

منع تقشر الجلد, عدوى المستشفيات ومضاعفات الانصمام الخثاري (الهيبارين وقائي) هو أمر أساسي في هذه المسنين, المجففة للغاية.

مراقبة سريرية على معدل ضربات القلب, ضغط الدم, لإدرار البول, ل’حالة من الوعي. مراقبة القلب ضروري في حالة اضطرابات الكهارل. وينبغي رصد الشعرية السكر في الدم كل ساعة. L’ionogramme sanguin doit être contrôlé toutes les 4 ساعات.

6- الوقاية من غيبوبة فرط :

إبلاغ المريض وعائلته :

الأعراض المبكرة, حتى مع مرض السكري المعتدل :

  • العطش الشديد,
  • polyurie,
  • فقدان الوزن السريع,
  • إعياء ;
  • المهيئة أو التسبب الظروف :
  • . المرض, في معدية معينة,
  • حادث عصبي,
  • مدر للبول أو القشرية,
  • موجة حر شديد.
  • Signaler lexistence du diabète et du traitement pris lors des consultations médicales ou en cas d’عملية جراحية.
  • ما يجب القيام به :
  • ضمان الترطيب المناسب ;
  • تكثيف أو مراقبة نسبة الجلوكوز في البول ;
  • استدعاء الطبيب في حال حدوث خلل كبير في نسبة السكر في الدم.

د- الحماض اللبني :

يمكن أن يحدث الحماض اللبني في موضوع السكري في نفس الظروف كما هو الحال في غير مرضى السكري., ولكن هذه المضاعفات يمكن أيضا الناجم عن الميتفورمين.

1- الفيزيولوجيا المرضية :

إنتاج’acide lactique résulte de la transformation sous leffet de la lacticodéshydrogénase, البيروفات التي تنتجها تحلل. Cette réaction conduit normalement à l’الحصول على’un rapport lactate/pyruvate de 10 et une concentration de lactate au repos de l’أمر 0,75 مليمول / L. هوائيا, البيروفات يمكن تحويلها إلى acétylCo-A, ويدخل في دورة كريبس واللاكتات يمكن أن يعود تحويلها إلى البيروفات بحضور NAD (نيكوتيناميد الأدينين ثنائي النوكليوتيد) أكسدة ومن ثم تعاني من نفس المصير. En situation danoxie tissulaire, ل’équilibre se déplace dans le sens du lactate qui constitue le métabolite final de la glycolyse. إنتاج’acide lactique peut ainsi dépasser les possibilités dutilisation tissulaire et délimination hépatique et rénale et une acidose métabolique peut sinstaller, إلى’الأصل’un cercle vicieux faisant intervenir la baisse du débit cardiaque et de la perfusion tissulaire et linhibition fonctionnelle de la pyruvate- كربوكسيلاز الكبد.

الميتفورمين يزيد إنتاج اللاكتات كما يمنع البيروفات phosphoenol- carboxykinase qui permet lentrée du pyruvate dans la voie de la néoglucogenèse. Une acidose lactique et susceptible de se développer chez le patient traité par metformine soit à la faveur dune intoxication par le produit (الفشل الكلوي), soit à l’فرصة’une ischémie tissulaire, وهذا حتى في وجود تركيزات البلازما العادية للميتفورمين.

2- المظاهر السريرية والبيولوجية :

خلال مرحلة البادري : يقينا, تشنجات العضلات, آلام في البطن والصدر والتي ينبغي أن تؤدي إلى الميتفورمين المقاطعة فورا.

عندما’acidose est installée : un état dagitation anxieuse, واضطرابات وعيه, حماضي التنفس, عدم انتظام دقات القلب, une chute de la pression artérielle et une oligurie expliquant labsence habituelle de déshydratation, انخفاض حرارة الجسم. دون علاج, ل’évolution se fait vers le collapsus cardiovasculaire, ل’انقطاع البول, les troubles du rythme liés à l’hyperkaliémie.

La confirmation du diagnostic repose sur la mise en évidence dun tableau biologique dacidose métabolique sévère, وجود’un trou anionique largement supérieur à 12 مليمول / لتر وزيادة في اللاكتات الشرايين فوق 6 مليمول / لتر مع زيادة في نسبة اللاكتات / البيروفات. L’élévation des corps cétoniques est habituelle. وعادة ما يتم اختلال وظائف الكلى. الجلوكوز هو في حد ذاته متغير.

3- علاج :

L’acidose lactique constituée nécessite une prise en charge en réanimation médicale . وبصرف النظر عن التدابير العامة, son traitement repose avant tout sur la restauration de létat hémodynamique et ventilatoire et le traitement de l’السببية المودة. مكافحة انهيار تتطلب استبدال السوائل والأوكسجين الأنسجة جيدة.

La dialyse est utile en cas dinsuffisance rénale et lorsquil existe une accumulation de metformine (فحص البلازما) لأنه dialyzable بسهولة

4- العلاج الوقائي :

Il repose avant tout sur le respect des contre-indications et précautions d’emploi de la metformine -interruption temporaire en cas daffection intercurrente sévère, د’intervention chirurgicale ou dinjection de produit de contraste iodé, الرصد المنتظم لالكرياتينين في مصل الدم في المرضى الذين عولجوا على المدى الطويل, خصوصا كبار السن, et en présence de traitements susceptibles daltérer la fonction rénale.

بالطبع الدكتور S. بنسالم – كلية قسنطينة