糖尿病の急性合併症

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私- 前書き :

Le diabète est la première cause de cécité avant l’年齢 50 年, ESRDのための透析サポート, ou encore damputation des membres inférieurs. Cinquante pour cent des diabétiques meurent dinsuffisance coronaire prématurée.Pourtant, 糖尿病の合併症の半分に第三を避けることができました

我々は、代謝合併症を区別しなければなりません (低血糖昏睡, hyperosmolaire, acidocétosique et lacidose lactique), complicationsmicroangiopathiques (網膜症, 腎症,神経障害), そして最終的には大血管合併症

II- 代謝性合併症 :

A- Hypoglycémies :

1- 低血糖糖尿病のインスリン :

A- 定義 :

On parle dhypoglycémie lorsque la valeur de la glycémie est inférieure à 0,70 グラム/ L.ON識別 :

症候性低血糖症(臨床症状の有無), 無症候性低血糖症 (臨床症状なしでグルコース低下), 予想症候性低血糖症 (グルコース測定により確認されていません) そして最後に相対低血糖 (symptômes dhypoglycémie avec une glycémie concomitante supérieure à 0,70 G / L).

L’hypoglycémie est dite sévère lorsque son traitement nécessite lintervention dune tierce personne.

B- 発生の状況 :

L’hypoglycémie résulte dune inadéquation de linsulinémie par rapport à la glycémie,つまり :
– 不慮の過剰摂取または意図的なインスリン.
une insuffisance dapports glucidiques (不十分な食べ物やシフト, 嘔吐, gastroparésie, 等).
une consommation excessive de glucose liée à l’身体活動.
– ホルモン規制に対する障害 (自律神経障害).

C- 臨床症状 :

彼らは通常、分類されています :

  • または自律神経アドレナリン兆候 : 冷や汗, 動悸, 震え, 飢餓.
  • neuroglucopéniquesの兆し: troubles de la concentration ou de l’気分, difficultés délocution, 協調運動障害, diplopie, 行動障害. L’hypoglycémie peut dans ce cas conduire à des troubles de la conscience, pouvant aller jusquau coma profond, 一般的に攪拌, accompagné de signes dirritation pyramidale et parfois de convulsions. L’association à une pâleur et des sueurs froides est très évocatrice. キャピラリー血糖値が通常より少ないような場合であります 0,30 G / L.

D- 治療 :

マイナー低血糖症は、通常撮影で扱われます 2 若しくは 3 morceaux de sucre ou dun petit verre de jus de fruit ou dune préparation de gel contenant du glucose. Quand elles surviennent dans un contexte de manifeste surdosage en insuline ou dune activité physique soutenue, il faut compléter la prise de sucre rapide par celle dun glucide daction lente.

とき’il existe des troubles de la conscience, 彼は、静脈内グルコースに頼らなければなりません (30 へ 50 グルコース溶液のミリリットル 50 % その後、溶質のグルコース注入 5 %). L’alternative est linjection intramusculaire ou sous-cutanée dune ampoule de glucagon (1 MG) qui peut être effectuée par une personne informée de lentourage du patient. Elle est efficace en l’欠勤d’épuisement des réserves glycogéniques (断食, 持続的な身体活動).

E- 深刻な低血糖症の予防 :

Tout diabétique insulinotraité doit être informé des manifestations cliniques précoces et circonstances de survenue de lhypoglycémie et avoir à sa disposition en permanence quelques morceaux de sucre.

とき’il existe un risque important dhypoglycémie sévère, 低血糖の非収集のために特に, il faut renforcer lautosurveillance.Léducation thérapeutique tient une place importante dans la prévention des hypoglycémies sévères

2- 低血糖糖尿病のタイプ 2 非インスリン治療 :

怒ら薬は主に、スルホニル尿素ます (sulfonylurées) そして、グリニド.

これらの要因は、低血糖症で表現されています :

  • リットル’腎不全, そのS’dを伴う’une réduction de lélimination plus ou moins importante de tous les sulfamides hypoglycémiants et de leurs métabolites. L’insuffisance rénale conduit en outre à une diminution du catabolisme de l’インシュリン ;
  • リットル’insuffisance hépatique, すべてのスルホニル尿素およびグリニドの代謝を減少させ
  • les interactions médicamenteuses dordre pharmacologique ou dordre pharmacodynamique

Principales interactions médicamenteuses exposant au risque dhypoglycémies avec les sulfamides hypoglycémiants (SH) そして、レパグリニド (R).

指示された団体 組み合わせはお勧めしません 注意を要するの組み合わせ (強化サーベイランス)
– ミコナゾール (全身またはゲル) + SH -Gemfibrozil + R
  • フェニル + SH -Alcool + SHまたはR
  • フルコナゾール+グリメピリド
-Salicylés, アシドへ- アミノサリチル-Sulfamides抗生物質, キノロン, clarithromyicne

  • ケトコナゾール, フルコナゾール, イトラコナゾール-Coumariniques
  • ^ブロッカー, IEC
  • フィブラート
  • フルオキセチン, モノアミン酸化酵素
  • アロプリノール
  • Pentoxyphilline

– ソマトスタチン類似体

多くの場合、複数の理由のために, 古い糖尿病患者は、重度の低血糖症に対して特に脆弱です.

Le traitement des hypoglycémies sévères nécessite en principe l’入院. Il doit tenir compte de la vitesse délimination du produit et/ou de ses métabolites éventuellement actifs, de leur fréquente accumulation et de la potentialisation de linsulinosécrétion sous l’の効果’administration de glucose. Convient doncデperfuserデュ溶質グルコース 10 % 長期間にわたる, より時々大きいです 48 時間, 多くの場合のために 3 若しくは 4 によるL 24 時間, 毛細血管血糖値の結果に基づいて流量を調整することにより、.

深刻な低血糖症の予防には、正しい患者情報および/または側近を推測します

Informer lentourage de la possibilité dhypoglycémie en cas de modification rapide de lhumeur ou du comportement dun sujet âgé.

B- Acidocétose :

L’acidocétose diabétique est une complication métabolique mettant en jeu le pronostic vital et survenant dans plus de 90 % des cas dans le contexte dun diabète de type 1, まだ不明です, soit à l’機会d’une rupture thérapeutique ou dune mauvaise adaptation du traitement lors dune affection intercurrente.

1- 病態生理 :

L’acidocétose résulte dune carence absolue ou relative en insuline conduisant à une hyperglycémie par diminution de lutilisation périphérique du glucose et augmentation de sa production hépatique. 浸透圧多尿と電解質の損失にこのリード ; la déshydratation extracellulaire déclenche des mécanismes dadaptation visant à retenir du sodium au prix dune aggravation de la fuite potassique. La carence en insuline et laugmentation des hormones de contre-régulation vont également favoriser la lipolyse et la P-oxydation des acides gras conduisant à la production hépatique de corps cétoniques, 酸およびアセト酢酸P-ヒドロキシ.

L’acidose métabolique qui résulte de laccumulation des corps cétoniques est responsable dun transfert du potassium du milieu intracellulaire vers le milieu extracellulaire qui masque limportance de la perte potassique.

2- 臨床症状 :

L’acidocétose sinstalle habituellement sur plusieurs heures, 場合によっては数日.

臨床的特徴 :

  • 全体的な脱水, 主に細胞外 (折り目皮膚, 低血圧または崩壊), 細胞内成分を有するが、, surtout en cas dhyperglycémie importante (渇き, 口渇, 低血圧の眼球) ; クスマウル呼吸, より十分なノイズの多いpolypnoea周波数より大きい 20 C /分, 従来で説明 4 時間 (狭間) 吸気ポーズと呼気と, しかし、ほとんどの場合、 2 時間 ;
  • フルーティーな香り (ピピン) の’haleine ;
  • 意識の障害, 変数の深さ, allant de lobnubilation jusquà un état de coma profond, 穏やか, 深部腱反射消失と, et sans signe de localisation neurologique ni signe dirritation pyramidale ;
  • 消化器疾患 : 吐き気, 嘔吐, 腹痛ことができ、時には模倣緊急手術 ;
  • 筋肉のけいれん ;
  • 低体温, 感染症をマスクすることができ.

3- 追加の検査 :

  • 毛細血管の血中グルコース (通常、明確に尿中で上昇または研究、糖尿とケトン体 ;
  • 動脈血液ガス : pH低下と代謝性アシドーシス, アルカリ性引当金の減少, hypocapnie liée à l’過換気 ;
  • ionogramme :
  • 損失のsodéesにもかかわらず、通常は、通常の内natremia. まれ細胞内脱水が重要である場合、それはより低いか高いかもしれません. Il convient de garder à lesprit que lhyperglycémie abaisse la valeur de la natrémie.
  • kaliémie le plus souvent normale en dépit des pertes de potassium en raison de l’の効果’acidose. それは高いです 30 % 例と稀にしか低下しません,
  • アニオンギャップ [NA + – (Cl- + HC03-)] より高いです 12 mEq/L en rapport avec laccumulation dacides organiques,
  • phosphoremia通常、高いです, S’abaissant fortement en cours de traitement ;
  • 尿素, 脱水のためにしばしば高いです. L’augmentation associée de la créatinine témoigne dune insuffisance rénale fonctionnelle ;
  • ECGはdyskaliémieに関連付けられている再分極障害を強調表示することができます, 心室性不整脈の, voire parfois une cause déclenchante à l’acidocétose (心筋梗塞) ;
  • 血球数 : hyperleucocytose avec polynucléose neutrophile liée à la déshydratation et ne témoignant pas obligatoirement dune cause infectieuse déclenchante.

4- 治療 :

Lors de la phase de constitution dune acidocétose, sa prise en charge ambulatoire est possible par ladministration de suppléments dinsuline rapide associés à un apport glucidique et une hydratation correcte.

Une fois lacidocétose installée, リットル’hospitalisation est nécessaire, 深刻な兆候あれば、集中治療室で可能な場合 (昏睡, 崩壊, 厳しいアシドーシス [pH値 <7], 低カリウム血症 <4 hypercaliemia OUミリモル/ L、hyperpotassiemia >6 ミリモル/ L).

経営陣は、3つの主要コンポーネントがあります :

  • 脱水の補正は、等張生理食塩水を含み、 (9 G / L), 通常起因します 1 最初の一時間の間にL, それから 0,5 L / H 4 以下の時間. 水分摂取量は、その後減少しています 1 L/6 h jusquà correction de la cétose et reprise de l’サプライ.
  • リットル’insulinothérapie intraveineuse, 通常の速度で、 10 U/h dinsuline rapide ou 0,1 U / kg /時, グルコース代謝およびブロッキングケトン体生成の回復が可能に.
  • la compensation des pertes de potassium par ladjonction de KCI dans la perfusion doit être mise en place d’emblée (1,5 へ 2 gのKCI / H) で’absence de signes électrocardiographiques d’hyperkaliémie. 次いで、それを血清カリウム及びその進化の監視の結果に応じて調整されます (後のコントロール 2 と 4 時間). La présence de signes dhypokaliémie lors de lECG initial peut conduire à différer de 1 へ 2 時間l’initiation de linsulinothérapie.

En raison de ses risques accrus dhypokaliémie précoce et de défaillance viscérale, la correction de lacidose par une perfusion de 500 等張食塩水、炭酸水素mlの (14 G / L) n個’est recommandée qu’の場合には’厳しいアシドーシス (pH値 <7) 治療開始後の持続的な一時間.

5- 監視 :

  • 血圧, 心拍数と呼吸, 利尿, 毛細血管の血中グルコース, ケトンケトンまたは中に毎時 6 早い時間 ;
  • contrôle de l’ECG, の’ionogramme, クレアチニンおよび血液ガス 2 での時間 4 若しくは 6 治療の早い時間, その後、状況に応じて.

6- 合併症 :

– 感染 (肺炎, 尿路感染, oesophagitesなど) 昏睡状態の患者に尿道カテーテルを制限につながる、脱水によって支持 ; thromboemboliques ; 消化器 : 出血性嘔吐, 急性膵炎 ;
– iatrogènes :
– 低血糖,
– 低カリウム血症
– 神経症状や筋肉、時には溶血性貧血を伴う重篤な低リン血症,
oedème cérébral par abaissement trop rapide de losmolarité,
– 急性肺水腫と流体過負荷
– NaClおよびKClを点滴によって支持hyperchloraemicアシドーシス, 通常、臨床的帰結がなく、自然に解決.

C- 高浸透圧性州 :

C’est une hyperglycémie sévère sans cétose, accompagnée dune déshydratation majeure.

1- 病態生理 :

L’état hyperosmolaire sinstalle habituellement sur plusieurs jours à la faveur dune carence insulinique, moins profonde que celle conduisant à lacidocétose.Lactivation des hormones contre-régulatrices conduit au développement progressif dune hyperglycémie, ケトン体生成が、遺骨は中等. L’hyperglycémie déclenche une polyurie osmotique et un mouvement deau du secteur intracellulaire vers le secteur extracellulaire. 当初、, la polyurie saccompagne de pertes sodées, しかし、脱水進むにつれて, S’installe une insuffisance rénale fonctionnelle qui va conduire à une majoration importante de lhyperglycémie et à linstallation dune hypernatrémie.

2- 要因 :

Les états hyperosmolaires sinstallent dans limmense majorité des cas chez des diabétiques de type 2 インスリンを使用していません. L’âge supérieur à 70 年, 認知障害, les limitations à laccès aux boissons, 制度的生活, 利尿剤またはコルチコステロイド療法は頻繁に素因発見されました. 非常に多くの場合、, 感染のトリガーを介入 (肺炎, 敗血症), 神経学 (AVC, 硬膜下血腫), 心筋梗塞や消化器病態.

3- 臨床症状 :

la déshydratation sinstalle se traduisant uniquement par une asthénie et une perte de poids.

徐々に, les troubles de la conscience saggravent avec installation dun état stuporeux, puis dun coma profond, 時々部分的発症発作または一般化して. La perte deau dépasse habituellement 5 L. 細胞内脱水が優勢でなく、細胞外区画にも関係しています (折り目皮膚, 低血圧). Un collapsus cardiovasculaire peut sinstaller, 特に、抗高血圧治療の場合.

4- 生物学 :

– 血中グルコースは、一般的に広く超え 6 G / L

– リットル’血漿浸透圧 350 mOsm / L。- 血清ナトリウムは、多くの場合、最初は正常に見えます, mais sa valeur doit être corrigée en fonction de l’高血糖 [それをペイント + 1,6 (グルコース – 1)]. それはS’élève au-delà de 150 mmol/L dans les formes plus sévères.-des stigmates dhémoconcentration : élévation de l’ヘマトクリット, de la protidémie et de l’尿素. -カリウムの細胞区画の出力は、尿の損失を補うため、血清カリウムは、通常は正常です.

Une insuffisance rénale apparaît à mesure que la déshydratation extracellulaire saccentue. それはn個’y a pas d’代謝性アシドーシス, -リットル’élévation des lactates et du |3-OH残り酪酸を緩和.

5- 治療 :

La priorité est la correction de lhypovolémie et la prévention de linsuffisance rénale et du collapsus administrer 1 等張食塩水、ファーストタイム, それから 1 へ 2 以上の通常の生理食塩水のL 3 以下の時間. 巨大分子溶質を充填することは崩壊の際に注入されなければなりません.

Le comblement du déficit hydrique après la phase initiale de correction de lhypovolémie doit éviter lutilisation de solutions hypotoniques afin de ne pas provoquer une chute trop rapide de losmolarité pouvant conduire à loedème cérébral. の合計 6 へ 10 液体は、このように投与されます 24 時間, で半分 8 早い時間.

カリウムの損失は、血清カリウムの結果に基づいて補償されるべき, それはn個’y a pas de risque majeur dhypokaliémie sévère du fait de l’欠勤d’acidose.

L’insulinothérapie intraveineuse continue doit viser à obtenir une réduction progressive de la glycémie pour atteindre des valeurs de l’の順序 3 G / L後 12 時間.

褥瘡予防, 院内感染と血栓塞栓性合併症 (予防ヘパリン) これらの高齢者の基本であります, 非常に脱水.

臨床モニタリングは、心拍数であります, 血圧, 利尿, リットル’意識の状態. 心臓監視は、電解質異常の場合に必要です. キャピラリー血糖は、時間ごとに監視する必要があります. L’ionogramme sanguin doit être contrôlé toutes les 4 時間.

6- 高浸透圧性昏睡予防 :

患者とその家族に知らせます :

初期の症状, でも、軽度の糖尿病 :

  • 強烈な喉の渇き,
  • polyurie,
  • 急激な体重の減少,
  • 倦怠感 ;
  • 状況を素因またはトリガ :
  • 介入病気, 特定の感染で,
  • 神経学的な事故,
  • 利尿薬またはコルチコステロイド,
  • 熱波.
  • Signaler lexistence du diabète et du traitement pris lors des consultations médicales ou en cas d’手術.
  • 何をすべきか :
  • 適切な水分補給を確保 ;
  • 激化や尿中グルコース監視 ;
  • 血糖値の大きな混乱が発生した場合には医師に連絡します.

D- 乳酸アシドーシス :

乳酸アシドーシスは、非糖尿病と同様の状況において、糖尿病被験者で生じ得ます, しかし、この合併症はまた、メトホルミンによって誘導され得ます.

1- 病態生理 :

の生産’acide lactique résulte de la transformation sous leffet de la lacticodéshydrogénase, ピルビン酸は、解糖によって生成しました. Cette réaction conduit normalement à l’入手d’un rapport lactate/pyruvate de 10 et une concentration de lactate au repos de l’の順序 0,75 ミリモル/ L. 好気的に, ピルビン酸はacétylCo-Aに変換することができます。, そしてクレブスサイクルに入り、乳酸NADの存在下でピルビン酸に変換バックすることができ (ニコチンアミドアデニンジヌクレオチド) 酸化され、その後、同じ運命に苦しみます. En situation danoxie tissulaire, リットル’équilibre se déplace dans le sens du lactate qui constitue le métabolite final de la glycolyse. の生産’acide lactique peut ainsi dépasser les possibilités dutilisation tissulaire et délimination hépatique et rénale et une acidose métabolique peut sinstaller, へ’起源’un cercle vicieux faisant intervenir la baisse du débit cardiaque et de la perfusion tissulaire et linhibition fonctionnelle de la pyruvate- 肝臓カルボキシラーゼ.

それはホスホエノールピルビン酸を阻害するようにメトホルミンは、乳酸産生を増加させます- carboxykinase qui permet lentrée du pyruvate dans la voie de la néoglucogenèse. Une acidose lactique et susceptible de se développer chez le patient traité par metformine soit à la faveur dune intoxication par le produit (腎不全), soit à l’機会d’une ischémie tissulaire, このさえメトホルミンの正常血漿濃度の存在下で.

2- 臨床症状および生物学 :

前駆期間、 : 無力症, 筋肉のけいれん, すぐに割り込みメトホルミンにつながるはず腹部と胸の痛み.

いつ’acidose est installée : un état dagitation anxieuse, そして意識の障害, 呼吸アシドーシス, 頻脈, une chute de la pression artérielle et une oligurie expliquant labsence habituelle de déshydratation, 低体温. 未処置, リットル’évolution se fait vers le collapsus cardiovasculaire, リットル’アヌリア, les troubles du rythme liés à l’hyperkaliémie.

La confirmation du diagnostic repose sur la mise en évidence dun tableau biologique dacidose métabolique sévère, の存在’un trou anionique largement supérieur à 12 ミリモル/ L以上動脈血乳酸の増加 6 比乳酸/ピルビン酸の増加に伴ってミリモル/ L. L’élévation des corps cétoniques est habituelle. 腎機能は通常損なわれ. グルコースは変数自体であります.

3- 治療 :

L’acidose lactique constituée nécessite une prise en charge en réanimation médicale . 別に一般的な対策から, son traitement repose avant tout sur la restauration de létat hémodynamique et ventilatoire et le traitement de l’原因となる状態. 崩壊との戦いは、補液との良好な組織酸素を必要とし.

La dialyse est utile en cas dinsuffisance rénale et lorsquil existe une accumulation de metformine (プラズマアッセイ) それは容易に透析可能であるため、

4- 予防治療 :

Il repose avant tout sur le respect des contre-indications et précautions d’emploi de la metformine -interruption temporaire en cas daffection intercurrente sévère, D’intervention chirurgicale ou dinjection de produit de contraste iodé, 長期治療を受けた患者における血清クレアチニンの定期的なモニタリング, 特に古いです, et en présence de traitements susceptibles daltérer la fonction rénale.

S博士のコース. ベンセーラム – コンスタンティヌスの学部