Острые осложнения сахарного диабета

0
6669

я- Вступление :

Le diabète est la première cause de cécité avant l’возраст 50 лет, Поддержка диализа для ТПНА, ou encore damputation des membres inférieurs. Cinquante pour cent des diabétiques meurent dinsuffisance coronaire prématurée.Pourtant, от трети до половины диабетических осложнений можно было бы избежать

Мы должны различать метаболические осложнения (гипогликемические запятые, hyperosmolaire, acidocétosique et lacidose lactique), в complicationsmicroangiopathiques (ретинопатия, нефропатия,невропатия), и, наконец, макрососудистые осложнения

II- метаболические осложнения :

A- Hypoglycémies :

1- Гипогликемия диабетическая инсулиннезависимый :

a- Определения :

Мы говорим о’hypoglycémie lorsque la valeur de la glycémie est inférieure à 0,70 г / L.on идентифицированы :

Симптомом гипогликемия(наличие клинических проявлений), бессимптомный гипогликемии (снижение глюкозы без клинических симптомов), вероятно, симптоматическая гипогликемия (не подтверждено измерением глюкозы) и, наконец, относительная гипогликемия (symptômes dhypoglycémie avec une glycémie concomitante supérieure à 0,70 г / л).

L’hypoglycémie est dite sévère lorsque son traitement nécessite lintervention dune tierce personne.

б- Обстоятельства возникновения :

L’hypoglycémie résulte dune inadéquation de linsulinémie par rapport à la glycémie,а именно :
– случайная передозировка или преднамеренный инсулин.
une insuffisance dapports glucidiques (недостаточное питание или сдвинуты, рвота, gastroparésie, и т.п.).
une consommation excessive de glucose liée à l’физическая активность.
– неисправность против гормона регуляции (вегетативная нейропатия).

с- клинические проявления :

Они, как правило, классифицируются :

  • или вегетативные признаки адренергические : холодный пот, учащенное сердцебиение, тремор, голод.
  • neuroglucopéniques знаки: troubles de la concentration ou de l’настроение, difficultés délocution, несогласованность, diplopie, поведенческие расстройства. L’hypoglycémie peut dans ce cas conduire à des troubles de la conscience, pouvant aller jusquau coma profond, как правило, перемешивают в течение, accompagné de signes dirritation pyramidale et parfois de convulsions. L’association à une pâleur et des sueurs froides est très évocatrice. Капиллярные глюкозы в крови в таких случаях, как правило, меньше, чем 0,30 г / л.

d- лечение :

Незначительная гипогликемия обычно лечит с помощью взятия 2 или 3 morceaux de sucre ou dun petit verre de jus de fruit ou dune préparation de gel contenant du glucose. Quand elles surviennent dans un contexte de manifeste surdosage en insuline ou dune activité physique soutenue, il faut compléter la prise de sucre rapide par celle dun glucide daction lente.

когда’il existe des troubles de la conscience, он должен прибегнуть к внутривенное введение глюкозы (30 в 50 мл раствора глюкозы 50 % Затем раствор для инфузии глюкозы 5 %). L’alternative est linjection intramusculaire ou sous-cutanée dune ampoule de glucagon (1 мг) qui peut être effectuée par une personne informée de lentourage du patient. Elle est efficace en l’отсутствие г’épuisement des réserves glycogéniques (голодание, замедленная физическая активность).

е- Профилактика тяжелой гипогликемии :

Tout diabétique insulinotraité doit être informé des manifestations cliniques précoces et circonstances de survenue de lhypoglycémie et avoir à sa disposition en permanence quelques morceaux de sucre.

когда’il existe un risque important dhypoglycémie sévère, в частности, из-за отсутствия коллекции гипогликемии, il faut renforcer lautosurveillance.Léducation thérapeutique tient une place importante dans la prévention des hypoglycémies sévères

2- Гипогликемия тип диабетика 2 не-инсулин :

Обижая препараты сульфонилмочевины в первую очередь (sulfonylurées) и глиниды.

Вклад факторов они представлены гипогликемии :

  • L’почечная недостаточность, кто с’сопровождает д’сокращение’élimination plus ou moins importante de tous les sulfamides hypoglycémiants et de leurs métabolites. L’insuffisance rénale conduit en outre à une diminution du catabolisme de l’инсулин ;
  • L’insuffisance hépatique, снижает метаболизм всех сульфонилмочевины и глиниды
  • les interactions médicamenteuses dordre pharmacologique ou dordre pharmacodynamique

Principales interactions médicamenteuses exposant au risque dhypoglycémies avec les sulfamides hypoglycémiants (SH) и репаглиниды (р).

Ассоциации против указал комбинации не рекомендуется Комбинации, требующие мер предосторожности (усиленный надзор)
– Миконазол (системно или гель) + SH -Gemfibrozil + R,
  • фенилбутазон + SH -Alcool + SH или R
  • Флуконазол + глимепирида
-Salicylés, Acide в- аминосалициловой -Sulfamides антибиотики, хинолоны, clarithromyicne

  • кетоконазол, флуконазол, итраконазол -Coumariniques
  • ^ блокаторы, IEC
  • фибраты
  • флуоксетин, моноаминоксидазы
  • аллопуринол
  • Pentoxyphilline

– соматостатина аналоги

Часто по нескольким причинам, Пожилые больные диабетом, особенно уязвимы к тяжелой гипогликемии.

Le traitement des hypoglycémies sévères nécessite en principe l’госпитализация. Il doit tenir compte de la vitesse délimination du produit et/ou de ses métabolites éventuellement actifs, de leur fréquente accumulation et de la potentialisation de linsulinosécrétion sous l’эффект’administration de glucose. Convient Donc де perfuser их растворенное вещество глюкоза в 10 % в течение длительного периода, иногда больше 48 часов, часто из-за 3 или 4 L по 24 часов, путем регулирования скорости потока, основываясь на результатах капиллярной крови глюкозы.

Профилактика тяжелой гипогликемии угадать правильную информацию о пациенте и / или антураж

Informer lentourage de la possibilité dhypoglycémie en cas de modification rapide de lhumeur ou du comportement dun sujet âgé.

В- Acidocétose :

L’acidocétose diabétique est une complication métabolique mettant en jeu le pronostic vital et survenant dans plus de 90 % des cas dans le contexte d’диабет типа 1, до сих пор неизвестна, soit à l’возможность’une rupture thérapeutique ou dune mauvaise adaptation du traitement lors dune affection intercurrente.

1- патофизиология :

L’acidocétose résulte dune carence absolue ou relative en insuline conduisant à une hyperglycémie par diminution de lutilisation périphérique du glucose et augmentation de sa production hépatique. Это приводит к полиурии и осмотической потере электролита ; la déshydratation extracellulaire déclenche des mécanismes dadaptation visant à retenir du sodium au prix dune aggravation de la fuite potassique. La carence en insuline et laugmentation des hormones de contre-régulation vont également favoriser la lipolyse et la P-oxydation des acides gras conduisant à la production hépatique de corps cétoniques, кислоты и ацетоуксусная кислота Р-гидроксимасляный.

L’acidose métabolique qui résulte de laccumulation des corps cétoniques est responsable dun transfert du potassium du milieu intracellulaire vers le milieu extracellulaire qui masque limportance de la perte potassique.

2- клинические проявления :

L’acidocétose sinstalle habituellement sur plusieurs heures, или в некоторых случаях несколько дней.

Клинические особенности :

  • общее обезвоживание, преимущественно внеклеточный (кожная складка, гипотония или коллапс), но имеющие внутриклеточный компонент, surtout en cas dhyperglycémie importante (жажда, сухость во рту, гипотония глазных яблок) ; Куссмауля дыхание, обильные и шумные частоты полипноэ больше 20 С / мин, обычно описано в 4 время (зубчатый) с вдоха паузы и выдоха, но чаще всего 2 время ;
  • фруктовый запах (пепин) из’haleine ;
  • расстройства сознания, переменная глубина, allant de lobnubilation jusquà un état de coma profond, спокойный, с глубоким сухожилие арефлексией, et sans signe de localisation neurologique ni signe dirritation pyramidale ;
  • расстройства пищеварения : тошнота, рвота, боли в животе, которые могут иногда имитирует срочные хирургическое вмешательство ;
  • мышечные спазмы ;
  • гипотермия, в состоянии замаскировать инфекционный синдром.

3- Дополнительные экзамены :

  • капиллярная кровь глюкоза (как правило, явно повышен или научно-исследовательских и глюкозурии и кетоновых тел в моче ;
  • газы артериальной крови : метаболический ацидоз с падением рН, уменьшение щелочного резерва, hypocapnie liée à l’гипервентиляция ;
  • ionogramme :
  • natremia обычно в пределах нормы, несмотря на потери sodées. Это может быть выше или ниже, если редко внутриклеточная дегидратация важно. Il convient de garder à lesprit que lhyperglycémie abaisse la valeur de la natrémie.
  • kaliémie le plus souvent normale en dépit des pertes de potassium en raison de l’эффект’acidose. Это высоко в 30 % случаи и редко опускают,
  • анион разрыв [на + – (Cl- + HC03-)] выше 12 mEq/L en rapport avec laccumulation dacides organiques,
  • phosphoremia обычно высока, s’abaissant fortement en cours de traitement ;
  • мочевина, часто высока из-за обезвоживания. L’augmentation associée de la créatinine témoigne dune insuffisance rénale fonctionnelle ;
  • ЭКГ можно выделить реполяризации расстройства, связанные с dyskaliémie, желудочковых аритмий, voire parfois une cause déclenchante à l’acidocétose (инфаркт миокарда) ;
  • анализ крови : hyperleucocytose avec polynucléose neutrophile liée à la déshydratation et ne témoignant pas obligatoirement dune cause infectieuse déclenchante.

4- лечение :

Lors de la phase de constitution dune acidocétose, sa prise en charge ambulatoire est possible par ladministration de suppléments dinsuline rapide associés à un apport glucidique et une hydratation correcte.

Une fois lacidocétose installée, L’hospitalisation est nécessaire, если возможно, в отделении интенсивной терапии, если тяжелые признаки (кома, развалился, тяжелой ацидоз [pH <7], гипокалиемия <4 ммоль / л Ou hypercaliemia, hyperpotassiemia >6 ммоль / л).

Руководство состоит из трех основных компонентов :

  • коррекция дегидратации включает изотонический раствор (9 г / л), как правило, из-за 1 Л в течение первого часа, то 0,5 Л / ч 4 последующие часы. Потребление жидкости затем восстанавливают 1 L/6 h jusquà correction de la cétose et reprise de l’поставка.
  • L’insulinothérapie intraveineuse, как правило, со скоростью 10 U/h dinsuline rapide ou 0,1 Ед / кг / час, позволяет восстановление метаболизма глюкозы и блокирующий кетогенез.
  • la compensation des pertes de potassium par ladjonction de KCI dans la perfusion doit être mise en place d’emblée (1,5 в 2 г KCI / ч) в’absence de signes électrocardiographiques d’hyperkaliémie. Затем регулируется в зависимости от результатов мониторинга сыворотки калия и его эволюции (управления после 2 и 4 часов). La présence de signes dhypokaliémie lors de lECG initial peut conduire à différer de 1 в 2 часов л’initiation de l’инсулинотерапия.

En raison de ses risques accrus dhypokaliémie précoce et de défaillance viscérale, la correction de lacidose par une perfusion de 500 мл изотонического солевого раствора бикарбоната (14 г / л) N’est recommandée qu’в случае’тяжелой ацидоз (pH <7) стойкий через один час после начала лечения.

5- наблюдение :

  • кровяное давление, частота сердечных сокращений и дыхания, диурез, капиллярная кровь глюкоза, Кетоны Кетон или каждый час во время 6 первые часы ;
  • contrôle de l’ЭКГ, из’ionogramme, креатинин и газы крови 2 часов в 4 или 6 первые часы лечения, то в зависимости от ситуации.

6- осложнения :

– инфекционный (пневмония, ИМП, oesophagites и т.д.) благоприятствует дегидратации, что приводит к ограничению мочевой катетер для больных комы ; thromboemboliques ; пищеварительный : геморрагическая рвота, острый панкреатит ;
– iatrogènes :
– гипогликемия,
– гипокалиемия
– тяжелая гипофосфатемия с неврологическими симптомами и мышцами, а иногда гемолитической анемией,
oedème cérébral par abaissement trop rapide de losmolarité,
– перегрузки жидкости с острым отеком легких
– гиперхлоремический ацидоз благоприятствует инфузий NaCl и KCl, как правило, без клинических последствий и спонтанно.

С- гиперосмолярные Штаты :

С’est une hyperglycémie sévère sans cétose, accompagnée dune déshydratation majeure.

1- патофизиология :

L’état hyperosmolaire sinstalle habituellement sur plusieurs jours à la faveur dune carence insulinique, moins profonde que celle conduisant à lacidocétose.Lactivation des hormones contre-régulatrices conduit au développement progressif dune hyperglycémie, кетогенез но остается умеренным. L’hyperglycémie déclenche une polyurie osmotique et un mouvement deau du secteur intracellulaire vers le secteur extracellulaire. первоначально, la polyurie saccompagne de pertes sodées, но, как обезвоживание прогрессирует, s’installe une insuffisance rénale fonctionnelle qui va conduire à une majoration importante de lhyperglycémie et à linstallation dune hypernatrémie.

2- Предрасполагающие факторы :

Les états hyperosmolaires sinstallent dans limmense majorité des cas chez des diabétiques de type 2 не использовать инсулин. L’âge supérieur à 70 лет, когнитивные расстройства, les limitations à laccès aux boissons, институциональная живой, диуретик или кортикостероидной терапии часто обнаруживаются предрасполагающие факторы. очень часто, вмешиваются инфекционных спусковые (пневмония, сепсис), неврологический (AVC, субдуральная гематома), инфаркт миокарда или пищеварительный патологии.

3- клинические проявления :

la déshydratation sinstalle se traduisant uniquement par une asthénie et une perte de poids.

постепенно, les troubles de la conscience saggravent avec installation dun état stuporeux, puis dun coma profond, иногда с частичным начала судорог или обобщен. La perte deau dépasse habituellement 5 L. Внутриклеточная дегидратация превалирует, но внеклеточный компартмент также обеспокоен (кожная складка, низкое кровяное давление). Un collapsus cardiovasculaire peut sinstaller, особенно если гипотензивное лечение.

4- биология :

– Уровень глюкозы в крови, как правило, превышает широко 6 г / л

– L’осмоляльности плазмы 350 мОсм / л.- Сыворотки натрия часто появляется нормальный изначально, mais sa valeur doit être corrigée en fonction de l’гипергликемия [окрашивать + 1,6 (глюкоза – 1)]. он с’élève au-delà de 150 mmol/L dans les formes plus sévères.-des stigmates dhémoconcentration : élévation de l’гематокрит, de la protidémie et de l’мочевина. -Сыворотка калий обычно нормально, потому что выход клеточного компартмента калия компенсировать потери мочевых.

Une insuffisance rénale apparaît à mesure que la déshydratation extracellulaire saccentue. Там н’y a pas d’метаболический ацидоз, -L’élévation des lactates et du |3-OH умеренной остающийся бутират.

5- лечение :

La priorité est la correction de lhypovolémie et la prévention de linsuffisance rénale et du collapsus administrer 1 Изотонический солевой раствор при первом, то 1 в 2 Л нормального физиологического раствора на протяжении многих 3 последующие часы. Заполнение макромолекулярного растворенного вещества следует вводить в случае коллапса.

Le comblement du déficit hydrique après la phase initiale de correction de lhypovolémie doit éviter lutilisation de solutions hypotoniques afin de ne pas provoquer une chute trop rapide de losmolarité pouvant conduire à loedème cérébral. В общей сложности 6 в 10 Жидкость будет, таким образом, можно вводить 24 часов, половина в 8 первые часы.

Потери калия должны быть компенсированы на основе результатов сывороточного калия, это п’y a pas de risque majeur dhypokaliémie sévère du fait de l’отсутствие г’acidose.

L’insulinothérapie intraveineuse continue doit viser à obtenir une réduction progressive de la glycémie pour atteindre des valeurs de l’о 3 г / л после 12 часов.

профилактика пролежней, Внутрибольничные инфекции и тромбоэмболические осложнения (превентивное гепарин) является фундаментальным в этих пожилых людей, сильно обезвожен.

Клинический мониторинг на частоту сердечных сокращений, кровяное давление, диурез, L’состояние сознания. Сердечный контроль необходим в случае нарушения электролитного. Капиллярные глюкозы в крови следует контролировать каждый час. L’ionogramme sanguin doit être contrôlé toutes les 4 часов.

6- Профилактика гиперосмолярной комы :

Информировать пациента и его семью :

ранние проявления, даже с легким диабетом :

  • интенсивная жажда,
  • polyurie,
  • быстрая потеря веса,
  • усталость ;
  • предрасполагающие или вызывая обстоятельства :
  • интеркуррентные заболевания, в особенности инфекционных,
  • неврологическая авария,
  • мочегонное или кортикостероиды,
  • тепловая волна.
  • Signaler lexistence du diabète et du traitement pris lors des consultations médicales ou en cas d’хирургия.
  • Что делать :
  • обеспечить надлежащую гидратацию ;
  • активизировать или мониторинга глюкозы в моче ;
  • обратитесь к врачу в случае серьезного нарушения уровня сахара в крови.

D- лактоцидоз :

Лактоацидоз может происходить в диабетической субъекта в тех же условиях, как и в не страдающих диабетом, но это осложнение может также быть вызвано метформином.

1- патофизиология :

Производство’acide lactique résulte de la transformation sous leffet de la lacticodéshydrogénase, пируват получают путем гликолиза. Cette réaction conduit normalement à l’получать d’un rapport lactate/pyruvate de 10 et une concentration de lactate au repos de l’о 0,75 ммоль / л. аэробно, пируват могут быть преобразованы в acétylCo-A, и ввести в цикле Кребса и лактата может быть преобразован обратно в пируват в присутствии NAD (никотинамидадениндинуклеотид) окисляется, а затем та же участь. En situation danoxie tissulaire, L’équilibre se déplace dans le sens du lactate qui constitue le métabolite final de la glycolyse. Производство’acide lactique peut ainsi dépasser les possibilités dutilisation tissulaire et délimination hépatique et rénale et une acidose métabolique peut sinstaller, в л’происхождение’un cercle vicieux faisant intervenir la baisse du débit cardiaque et de la perfusion tissulaire et linhibition fonctionnelle de la pyruvate- карбоксилазы печени.

Метформин повышает лактат производства, как он ингибирует фосфоенолпируват- carboxykinase qui permet lentrée du pyruvate dans la voie de la néoglucogenèse. Une acidose lactique et susceptible de se développer chez le patient traité par metformine soit à la faveur dune intoxication par le produit (почечная недостаточность), soit à l’возможность’une ischémie tissulaire, и это даже в присутствии нормальной концентрации в плазме крови метформин.

2- Клинические проявления и биологические :

Во время фазы продромальнога : астения, мышечные спазмы, живот и боль в груди, которая должна привести к прерывания метформина немедленно.

когда’acidose est installée : un état dagitation anxieuse, и расстройства сознания, дыхание ацидоз, тахикардия, une chute de la pression artérielle et une oligurie expliquant labsence habituelle de déshydratation, гипотермия. необработанный, L’évolution se fait vers le collapsus cardiovasculaire, L’anurie, les troubles du rythme liés à l’hyperkaliémie.

La confirmation du diagnostic repose sur la mise en évidence dun tableau biologique dacidose métabolique sévère, наличие’un trou anionique largement supérieur à 12 ммоль / л и повышение артериального лактата выше 6 ммоль / л с увеличением отношения лактат / пируват. L’élévation des corps cétoniques est habituelle. Почечная функция обычно нарушена. Глюкоза является самой переменной.

3- лечение :

L’acidose lactique constituée nécessite une prise en charge en réanimation médicale . Помимо общих мер, son traitement repose avant tout sur la restauration de létat hémodynamique et ventilatoire et le traitement de laffection causale. Борьба с крахом требует замены жидкости и хорошей оксигенации тканей.

La dialyse est utile en cas dinsuffisance rénale et lorsquil existe une accumulation de metformine (плазменный анализ) потому что это легко диализируемый

4- предупредительная обработка :

Il repose avant tout sur le respect des contre-indications et précautions d’emploi de la metformine -interruption temporaire en cas daffection intercurrente sévère, d’intervention chirurgicale ou dinjection de produit de contraste iodé, Регулярный мониторинг сывороточного креатинина у пациентов, получавших долгосрочное, особенно старше, et en présence de traitements susceptibles daltérer la fonction rénale.

Курс доктора С.. Bensalem – Факультет Константина