糖尿病的急性并发症

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一世- 介绍 :

糖尿病是导致失明的主要原因’年龄 50 岁月, 终末期肾病透析支持, 或’下肢截肢. 百分之五十的糖尿病患者死于’过早的冠状动脉疾病。, 第三糖尿病并发症的一半可避免

我们必须区分代谢并发症 (低血糖昏迷, hyperosmolaire, 酮症酸中毒和 l’乳酸性酸中毒), 该complicationsmicroangiopathiques (视网膜病变, 肾病,神经病), 最后是大血管并发症

II- 代谢并发症 :

一种- Hypoglycémies :

1- 低血糖糖尿病胰岛素 :

一种- 定义 :

我们正在谈论’当血糖值低于 0,70 克/ L.ON识别 :

症状性低血糖症(临床表现存在), 无症状性低血糖 (葡萄糖降低无临床症状), 可能的症状性低血糖症 (不是由葡萄糖测定确认) 最后是相对低血糖 (的症状’低血糖伴随血糖大于 0,70 克/升).

大号’当需要治疗时,低血糖症被认为是严重的’干涉’第三人称.

b- 发生情况 :

大号’低血糖是由’不匹配’胰岛素血症与血糖的关系,亦即 :
– 意外过量或故意的胰岛素.
– 不足’碳水化合物摄入量 (食物不足或移位, 呕吐, gastroparésie, 等等).
– 过多的葡萄糖消耗与’体力活动.
– 对激素调节的故障 (自主神经病变).

C- 临床表现 :

他们通常分为 :

  • 或自主肾上腺素迹象 : 吓出一身冷汗, 心悸, 震颤, 饥饿.
  • neuroglucopéniques迹象: 注意力不集中或’心情, 困难’演讲, 不协调, diplopie, 行为障碍. 大号’在这种情况下,低血糖会导致意识障碍, 取决于’在深度昏迷中, 典型地搅拌, 伴随着 d 标志’锥体刺激,有时癫痫发作. 大号’与苍白和冷汗的联系非常具有暗示性. 毛细血管血糖是在这种情况下通常小于 0,30 克/升.

d- 治疗 :

轻微低血糖通常由服用治疗 2 或 3 糖块或d’一小杯果汁或’一种含有葡萄糖的凝胶制剂. 当它们发生在明显的胰岛素过量或’持续的体力活动, 有必要补充快速摄入的糖分’碳水化合物’动作缓慢.

什么时候’有意识障碍, 他必须采取静脉注射葡萄糖 (30 至 50 ml葡萄糖溶液的 50 % 然后溶质葡萄糖输注 5 %). 大号’替代方案是 l’肌内或皮下注射 d’一个胰高血糖素球 (1 毫克) 这可以由被告知的人进行’病人随行. Elle est efficace en l’缺席d’épuisement des réserves glycogéniques (禁食, 持续的身体活动).

Ë- 严重低血糖的预防 :

Tout diabétique insulinotraité doit être informé des manifestations cliniques précoces et circonstances de survenue de lhypoglycémie et avoir à sa disposition en permanence quelques morceaux de sucre.

什么时候’il existe un risque important dhypoglycémie sévère, 特别是由于低血糖的非集合, il faut renforcer lautosurveillance.Léducation thérapeutique tient une place importante dans la prévention des hypoglycémies sévères

2- 糖尿病的低血糖的类型 2 非胰岛素治疗 :

有问题的药物主要是磺脲类 (sulfonylurées) 和格列奈类.

贡献的这些因素由低血糖表示 :

  • 升’肾功能衰竭, 谁是’伴随d’减少’élimination plus ou moins importante de tous les sulfamides hypoglycémiants et de leurs métabolites. 大号’insuffisance rénale conduit en outre à une diminution du catabolisme de l’胰岛素 ;
  • 升’insuffisance hépatique, 降低所有磺脲类和格列奈类药物的代谢
  • les interactions médicamenteuses dordre pharmacologique ou dordre pharmacodynamique

暴露风险的主要药物相互作用’磺脲类药物引起的低血糖 (SH) 瑞格列奈 ([R).

协会反对,表示 组合不推荐 需要注意事项组合 (加强监测)
– 达克宁 (全身或凝胶) + SH -Gemfibrozil + R
  • 保泰松 + SH -Alcool + SH或R
  • 氟康唑+格列美脲
-Salicylés, acide到- 氨基-Sulfamides抗生素, 喹诺酮类, clarithromyicne

  • 酮康唑, 氟康唑, 伊曲康唑-Coumariniques
  • ^阻滞剂, IEC
  • 贝特类
  • 氟西汀, 单胺氧化酶
  • 别嘌呤醇
  • Pentoxyphilline

– 生长抑素类似物

通常,出于多种原因, 年长的糖尿病患者特别容易受到严重低血糖.

原则上,严重低血糖的治疗需要’住院治疗. 它必须考虑到速度’消除产品和/或其可能的活性代谢物, 它们的频繁积累和增强’胰岛素分泌’的作用’葡萄糖给药. 无限便捷donc德perfuser杜溶质葡萄糖 10 % 在长时间内, 有时大于 48 小时, 常因 3 或 4 L请 24 小时, 通过基于毛细血管血糖的结果的流率.

严重低血糖的预防猜测正确的病人信息和/或Entourage

通知我’随行人员的可能性’在血液快速变化的情况下发生低血糖’情绪或行为’老年受试者.

乙- Acidocétose :

大号’糖尿病酮症酸中毒是一种危及生命的代谢并发症,发生在超过 90 % 情况下的情况’糖尿病 1, 仍是未知数, 要么’场合d’治疗性休息或 d’治疗期间适应性差’并发条件.

1- 病理生理学 :

大号’酮症酸中毒是由’绝对或相对胰岛素缺乏导致高血糖’外周葡萄糖的使用和肝脏生产增加. 这导致渗透压尿和电解质的丢失 ; 细胞外脱水触发机制’旨在以牺牲钠为代价保留钠的适应’钾泄漏加重. 胰岛素缺乏症’增加的反调节激素也会促进脂肪酸的脂解和 P-氧化,导致肝脏产生酮体, 酸和乙酰乙酸P-羟基.

大号’代谢性酸中毒引起的’酮体的积累负责’un transfert du potassium du milieu intracellulaire vers le milieu extracellulaire qui masque limportance de la perte potassique.

2- 临床表现 :

大号’acidocétose sinstalle habituellement sur plusieurs heures, 或在某些情况下,几天.

临床特点 :

  • 总体脱水, 主要是外 (皮肤褶皱, 低血压或崩溃), 但是具有的细胞内组分, surtout en cas dhyperglycémie importante (口渴, 口干, 肌张力低下的眼球) ; 一个库斯莫呼吸, 充足的和有噪声的呼吸急促频率大于 20 ℃/分钟, 在常规描述 4 时间 (锯齿形) 有停顿吸气和呼气, 但最常见 2 时间 ;
  • 果香气味 (皮蓬) 的’haleine ;
  • 意识障碍, 可变深度, allant de lobnubilation jusquà un état de coma profond, 平静, 深腱反射消失, et sans signe de localisation neurologique ni signe dirritation pyramidale ;
  • 消化功能紊乱 : 恶心, 呕吐, 腹部疼痛有时可模拟外科急救 ;
  • 肌肉痉挛 ;
  • 低温, 能够掩盖感染症.

3- 其他考试 :

  • 毛细血管血糖 (平时明显升高的或研究和尿糖和酮体,尿 ;
  • 动脉血气 : 代谢性酸中毒与pH下降, 降低碱储备, hypocapnie liée à l’换气过度 ;
  • ionogramme :
  • 血钠一般在正常尽管损失sodées. 这可能是较高或较低,如果很少细胞内脱水是非常重要的. Il convient de garder à lesprit que lhyperglycémie abaisse la valeur de la natrémie.
  • kaliémie le plus souvent normale en dépit des pertes de potassium en raison de l’的作用’acidose. 正是在高 30 % 案件也很少降低,
  • 阴离子间隙 [NA + – (氯- + HC03-)] 更高 12 mEq/L en rapport avec laccumulation dacides organiques,
  • phosphoremia通常高, 小号’abaissant fortement en cours de traitement ;
  • 尿素, 常高,由于脱水. 大号’augmentation associée de la créatinine témoigne dune insuffisance rénale fonctionnelle ;
  • 心电图可以突出显示与dyskaliémie相关的复极障碍, 室性心律失常, 有时甚至是触发原因’acidocétose (心肌梗死) ;
  • 血细胞计数 : 与脱水相关的嗜中性多核细胞增多症的高白细胞增多症,不一定表明’一个引发感染的原因.

4- 治疗 :

– 在宪法阶段’酮症酸中毒, 它的门诊护理是可能的’补充剂的管理’快速胰岛素结合碳水化合物摄入和适当的水合作用.

– 一次’酮症酸中毒, 升’住院是必要的, 如果可能的话在重症监护病房,如果严重的迹象 (昏迷, 倒塌, 严重酸中毒 [pH值 <7], 低钾血症 <4 毫摩尔/ L OU hypercaliemia,hyperpotassiemia >6 毫摩尔/升).

管理有三个主要组成部分 :

  • 脱水纠正涉及等渗盐水 (9 克/升), 通常是由于 1 在第一个小时期间大号, 然后 0,5 升/小时的 4 下列小时. 然后,将流体吸入减少 1 L / 6 小时’纠正酮症并恢复’供应.
  • 升’静脉注射胰岛素治疗, 通常的速率 10 单位/小时’快速胰岛素或 0,1 U /千克/小时, 允许葡萄糖代谢和阻断生酮作用的恢复.
  • 钾损失补偿’必须立即在输液中添加 KCI (1,5 至 2 克的KCl /小时) 在我’无心电图征d’hyperkaliémie. 然后,它根据监测血清钾及其演进的结果调整 (控制后 2 和 4 小时). 迹象的存在’期间低钾血症’初始心电图可能导致不同于 1 至 2 小时 l’发起’胰岛素疗法.

由于其增加的风险’早期低钾血症和内脏衰竭, 的修正’输注酸中毒 500 毫升等渗盐水碳酸氢盐的 (14 克/升) ñ’建议’的情况下’严重酸中毒 (pH值 <7) 治疗开始后持续1小时.

5- 监控 :

  • 血压, 心脏和呼吸, 利尿, 毛细血管血糖, 酮酮或在每隔一小时 6 早睡早起 ;
  • 控制’心电图, 的’ionogramme, 肌酐和血气 2 在小时 4 或 6 治疗早期小时, 然后视情况而定.

6- 并发症 :

– 传染病 (肺炎, 尿路感染, oesophagites等。) 脱水的青睐,从而限制了导尿管昏迷患者 ; thromboemboliques ; 消化 : 出血性呕吐, 急性胰腺炎 ;
– iatrogènes :
– 低血糖,
– 低钾血症
– 严重低磷血症有神经症状和肌肉,有时溶血性贫血,
– 脑水肿过快降低’渗透压,
– 急性肺水肿体液超负荷
– 高氯酸中毒通过的NaCl和KCl的输注青睐, 一般无临床后果,自行缓解.

C- 高渗国 :

C’是没有酮症的严重高血糖症, 伴随着’严重脱水.

1- 病理生理学 :

大号’高渗状态’通常在几天内安装以支持’胰岛素缺乏, 比导致’酸乙酸’反调节激素的激活导致逐渐发展’高血糖症, 生酮作用,但仍属温和. 大号’hyperglycémie déclenche une polyurie osmotique et un mouvement deau du secteur intracellulaire vers le secteur extracellulaire. 最初, la polyurie saccompagne de pertes sodées, 但作为脱水进展, 小号’installe une insuffisance rénale fonctionnelle qui va conduire à une majoration importante de lhyperglycémie et à linstallation dune hypernatrémie.

2- 促成因素 :

Les états hyperosmolaires sinstallent dans limmense majorité des cas chez des diabétiques de type 2 不使用胰岛素. 大号’âge supérieur à 70 岁月, 认知障碍, les limitations à laccès aux boissons, 养老院生活, 利尿剂或皮质类固醇治疗,经常发现诱发因素. 很多时候, 干预传染性触发器 (肺炎, 脓血症), 神经 (AVC, 硬膜下血肿), 心肌梗死或消化道病变.

3- 临床表现 :

la déshydratation sinstalle se traduisant uniquement par une asthénie et une perte de poids.

逐步, les troubles de la conscience saggravent avec installation dun état stuporeux, puis dun coma profond, 有时具有部分性发作或全身. La perte deau dépasse habituellement 5 大号. 细胞内脱水占主导地位,但外舱也关注 (皮肤褶皱, 低血压). Un collapsus cardiovasculaire peut sinstaller, 特别是如果降压治疗.

4- 生物学 :

– 血糖普遍超过了广泛 6 克/升

– 升’血浆渗透压 350 毫渗量/ L。- 血钠经常出现正常最初, mais sa valeur doit être corrigée en fonction de l’高血糖 [它漆成 + 1,6 (葡萄糖 – 1)]. 它那’élève au-delà de 150 mmol/L dans les formes plus sévères.-des stigmates dhémoconcentration : élévation de l’血细胞比容, de la protidémie et de l’尿素. -因为钾细胞区室的输出补偿尿损失血钾通常是正常的.

Une insuffisance rénale apparaît à mesure que la déshydratation extracellulaire s’强调. 它没有’y a pas d’代谢性酸中毒, -升’élévation des lactates et du |3-OH中度剩余丁.

5- 治疗 :

La priorité est la correction de lhypovolémie et la prévention de linsuffisance rénale et du collapsus administrer 1 该等渗盐水首次, 然后 1 至 2 在生理盐水L的 3 下列小时. 灌装大分子溶质应该在崩溃的情况下被注入.

Le comblement du déficit hydrique après la phase initiale de correction de lhypovolémie doit éviter lutilisation de solutions hypotoniques afin de ne pas provoquer une chute trop rapide de losmolarité pouvant conduire à loedème cérébral. 共 6 至 10 液体将因此被施用 24 小时, 一半在 8 早睡早起.

钾损失应基于血清钾的结果来补偿, 他’y a pas de risque majeur dhypokaliémie sévère du fait de l’缺席d’acidose.

大号’insulinothérapie intraveineuse continue doit viser à obtenir une réduction progressive de la glycémie pour atteindre des valeurs de l’的顺序 3 克/升后 12 小时.

预防褥疮, 院内感染和血栓栓塞并发症 (预防肝素) 在这些老人根本, 高度脱水.

临床监测是对心脏率, 血压, 利尿, 升’意识状态. 心脏监测是必要的,电解质紊乱的情况下. 毛细血管血糖应每隔一小时监测. 大号’ionogramme sanguin doit être contrôlé toutes les 4 小时.

6- 高渗性昏迷预防 :

告知患者和他的家人 :

早期表现, 甚至有轻度糖尿病 :

  • 强烈的渴求,
  • polyurie,
  • 快速减肥,
  • 疲劳 ;
  • 诱发或触发情况 :
  • 并发性疾病, 特别是传染性,
  • 神经事故,
  • 利尿剂或皮质类固醇,
  • 热浪.
  • Signaler lexistence du diabète et du traitement pris lors des consultations médicales ou en cas d’手术.
  • 怎么办 :
  • 确保适当的水分 ;
  • 加强或尿糖监测 ;
  • 呼叫医生血糖的重大破坏的情况下,.

d- 乳酸性酸中毒 :

乳酸性酸中毒可以在相同的情况下发生在糖尿病对象如在非糖尿病, 但这种并发症也可通过二甲双胍可诱发.

1- 病理生理学 :

的生产’acide lactique résulte de la transformation sous leffet de la lacticodéshydrogénase, 丙酮酸产生通过糖酵解. Cette réaction conduit normalement à l’获得d’un rapport lactate/pyruvate de 10 et une concentration de lactate au repos de l’的顺序 0,75 毫摩尔/升. 有氧, 丙酮酸可被转化成acétylCo-A, 和在三羧酸循环输入和乳酸盐可以被转换回丙酮酸在NAD的存在下 (烟酰胺腺嘌呤二核苷酸) 氧化,然后遭受同样的命运. En situation danoxie tissulaire, 升’équilibre se déplace dans le sens du lactate qui constitue le métabolite final de la glycolyse. 的生产’acide lactique peut ainsi dépasser les possibilités dutilisation tissulaire et délimination hépatique et rénale et une acidose métabolique peut sinstaller, 在l’的起源’un cercle vicieux faisant intervenir la baisse du débit cardiaque et de la perfusion tissulaire et linhibition fonctionnelle de la pyruvate- 肝羧.

二甲双胍提高乳酸产生,因为它抑制了磷酸烯醇丙酮酸- carboxykinase qui permet lentrée du pyruvate dans la voie de la néoglucogenèse. Une acidose lactique et susceptible de se développer chez le patient traité par metformine soit à la faveur dune intoxication par le produit (肾功能衰竭), 要么’场合d’une ischémie tissulaire, 并且这甚至在二甲双胍的正常血浆浓度的存在下.

2- 临床表现和生物 :

在前驱期 : 乏力, 肌肉痉挛, 腹部和胸部疼痛,应立即导致中断二甲双胍.

Lorsque lacidose est installée : un état dagitation anxieuse, 和意识障碍, 呼吸酸中毒, 心动过速, une chute de la pression artérielle et une oligurie expliquant labsence habituelle de déshydratation, 低温. 未处理, 升’évolution se fait vers le collapsus cardiovasculaire, 升’anurie, les troubles du rythme liés à l’hyperkaliémie.

– 诊断的确认基于以下证据’生物表 d’严重代谢性酸中毒, 存在’阴离子间隙远大于 12 毫摩尔/ L以上的增加动脉乳酸 6 毫摩尔/ L的增加的比率乳酸/丙酮酸. 大号’酮体升高很常见. 肾功能通常受损. 葡萄糖是本身的变量.

3- 治疗 :

大号’形成的乳酸酸中毒需要在医疗重症监护室进行治疗 . 除了一般性措施, 它的治疗首先基于修复’血流动力学和通气状态及治疗’因果条件. 对倒塌的斗争需要补液和良好的组织氧合.

透析在以下情况下很有用’肾功能衰竭和什么时候’二甲双胍蓄积 (血浆测定) 因为它容易透析

4- 预防性治疗 :

它主要基于遵守使用二甲双胍的禁忌症和预防措施 - 在发生以下情况时暂时中断’严重并发情况, d’手术或d’注射碘对比剂, 患者血清肌酐定期监测治疗的长期, 尤其是老年人, et en présence de traitements susceptibles daltérer la fonction rénale.

S博士课程. 萨勒 – 康斯坦丁学院