Complications chroniques du diabète sucré

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I- INTRODUCTION-DÉFINITION :

Le diabète sucré qu’il soit de type 1 ou de type 2 est susceptible de provoquer des complications à moyen et à long terme.

Les complications chroniques engagent souvent le pronostic vital du diabétique et mettent en cause des organes importants.

La microangiopathie: intéressant les vaisseaux de petits calibres+les capillaires: complications spécifiques du D.S. : oculaires, rénales, et neurologiques.

La macroangiopathie: intéressant les vaisseaux de moyens et gros calibres : complications cardiovasculaires non spécifique du D.S

Il est important de comprendre les deux axes cliniques actuels:
– meilleure détection
– prévention ou traitement précoce

• Complications aigues

– Coma céto-acidosique
– Coma hyperosmolaire
– Hypoglycémies

• Complications dégénératives

* Microangiopathie
– Rétinopathie
– Néphropathie
– Neuropathie
* Macroangiopathie
– facteurs de risque vasculaire
– Coeur et diabète
– Artériopathie des membres inférieurs
– AVC
– Pied diabétique
—> Autres complications
—> Complications cutanées
—> Complications infectieuses
—> Complications ostéo-articulaires

II- ÉPIDEMIOLOGIE :

– La rétinopathie diabétique (RD) est la 1ère cause de cécité avant 65 ans dans les pays industrialisés.
– Le diabète est la 1ère cause d’insuffisance rénale chronique.
– Une amputation d’un membre inférieur à cause du diabète est pratiquée toutes les 30 secondes.
– Le coût d’une amputation transtibiale est de 82 657 USD
– Enfin 70 % des diabétiques décèdent de complications cardiovasculaires :
* 40 % par ischémie myocardique ;
* 25 % par accident vasculaire cérébral ;
* 5 % par d’autres atteintes vasculaires.
Ainsi, le diabète multiplie le risque des maladies vasculaires de 3 à 4 fois par rapport aux non diabétiques.

III- MICROANGIOPATHIE :

A- DÉFINITION-ÉPIDÉMIOLOGIE :

PAR MICROANGIOPATHIE on entend l’ensemble des lésions affectant la microcirculation ( artérioles terminales et lit capillaire ) par opposition à la macroangiopathie qui touche les artères de gros et moyen calibre.

Il s’agit d’une maladie des petites artères = artérioles

C’est une complication spécifique du diabète: le niveau glycémique de 1,26 g/1 définissant un diabète correspond au seuil d’apparition des lésions de la microangiopathie en particulier rétinienne.

La microangiopathie est presque exclusivement due à l’hyperglycémie chronique. Sa fréquence dans les deux types de diabète dépend étroitement :

• de la durée d’évolution du diabète
• du degré du contrôle glycémique
• Parfois susceptibilité individuelle (génétique)

—> LA RÉTINOPATHIE : La RD touche environ 40% des diabétiques, elle est la l^ere cause de cécité acquise dans les pays industrialisés avant l’âge de 65 ans.

—> LA NEPHROPATHIE : La ND est une complication un peu moins fréquente (30% des patients après 15ans de diabète) mais très lourde de conséquence. L’atteinte rénale est un important facteur de surmortalité des diabétiques, notamment cardiovasculaire.

—> LA NEUROPATHIE : Elle est probablement la complication la plus fréquente, jusqu’à 50% des diabétiques à des degrés divers, c’est une maladie complexe associant des perturbations à la fois des fibres nerveuses et des micro vaisseaux (vasa nervosum) touchant tout le système nerveux aussi bien les nerfs périphériques que le système nerveux autonome.

Elle joue un rôle essentiel dans la physiopathologie du pied diabétique.

B- PHYSIOPATHOLOGIE :

• Les micro vaisseaux, artérioles, veinules et en particulier les capillaires qui les unissent, sont le siège des échanges entre le sang et les tissus.
• Leur intégrité est donc nécessaire au bon fonctionnement des organes et des tissus.
• L’Hyperglycémie est aujourd’hui admise comme la principale cause des complications microvasculaires du diabète.
• Cependant, les mécanismes de la toxicité du glucose ne sont pas encore clairement déterminés.
• Plusieurs hypothèses pour expliquer les altérations micro vx du diabète.
• Elles interviennent probablement de concours dans la genèse de la maladie.
• La première hypothèse est hémodynamique et concerne la physiologie de la microcirculation et du flux sanguin.

• A coté 5 hypothèses biochimiques ont par ailleurs été proposées :

1- la voix des polyols
2- la voie de l’Hexosamines

 => accumulation de sorbitol et de fructose,↑ de la pression osmotique intracellulaire et accumulation de radicaux libres toxiques

3- l’activation de la PKC
4- formation des produits de glycation avancée: par glycosylation non enzymatique des protéines : produits à demi vie
prolongée → épaississement des membranes basales.
5- stress oxydatif : l’auto-oxydation du glucose à l’origine de radicaux hydroxyles toxiques (OH−;H2O2…..)

La voie des polyols et aldose reductase : Dans les tissus où la pénétration du glucose est indépendante de l’insuline, le glucose s’accumule en excès dans la cellule (hyperglycémie chronique) et va être réduit en sorbitol sous l’influence d’une enzyme l’aldose reductase.. Cette accumulation a directement été incriminée dans la genèse de la cataracte diabétique ainsi que dans la neuropathie périphérique. Une accumulation de sorbitol a été également mise en évidence au niveau de la rétine et du rein, et son rôle dans la microangiopathie est probable.

– Une diminution du contenu en myo-inositol (et de NO aussi) au niveau de la rétine, des nerfs, des glomérules rénaux a été mise en évidence aussi.

C- LA RÉTINOPATHIE DIABÉTIQUE :

• Complication fréquente
• Première cause de cécité chez l’adulte< 65 ans dans les pays industrialisés
• 20 % des DT 2 ont déjà une RPD au moment du diagnostic de diabète
• Après 20 ans de diabète, la RPD serait présente chez : 90 % des DTI ; 60 % des DT2
• Elle touche les capillaires rétiniens au niveau de leur paroi qui est épaissie et dont la résistance est altérée, responsable de la formation de micro anévrysmes.
• Hyperperméabilité capillaire responsable de fuite intra rétinienne de plasma (œdème) ou de globules rouges (hémorragies), et occlusion capillaire responsable d’ischémie de la rétine. Cette redoutable ischémie va déclencher la formation de néo vaisseaux « fragiles »(RDP).

Œdème maculaire : tout épaississement rétinien ou exsudats au pôle postérieur
OM minime : épaississement rétinien ou exsudats à distance du centre de la macula
OM modéré : épaississement rétinien ou exsudats à proximité du centre de la macula, mais ne l’atteignant pas
OM sévère : épaississement rétinien ou exsudats atteignant le centre de la macula.

LES FACTEURS DE RISQUES DE DEVELOPPEMENT OU D’AGGRAVATION :

• Déséquilibre glycémique
• HTA
• Grossesse
• Puberté
• La présence d’une néphropathie
• La chirurgie de la cataracte
• Équilibration trop rapide des glycémies

COMPLICATIONS DE LA RD :

• Hémorragie intra vitréenne
• Décollement rétinien
• Glaucome néo vasculaire

LA SURVEILLANCE :

• FO annuel, avec TO, AV , Lampe à fente ; +/- angiographie rétinienne à la fluorescéine,(acuité visuelle baisse tardivement) ;Renforcée en fonction du stade de la RD (chaque 06 mois si RDNP modérée)
• L’OCT (optical coherence tomography)Trouve sa place principale dans le diagnostic et la surveillance de l’œdème maculaire.

TRAITEMENT :

• A tous les stades de la RD : Meilleur équilibre glycémique, meilleur équilibre de TA
• A des stades évolués de la RD : Photocoagulation au laser pour réduire et prévenir la néovscularisation (anti VEGF)
• Chirurgie : vitrectomie en cas d’hémorragie.

PRÉVENTION :

• Equilibre glycémique
• Contrôle de l’HTA et dyslipidémies.

D- NÉPHROPATHIE DIABÉTIQUE :

• Plusieurs Stades ont été décrits (surtout DTI++++)
• Histoire plus difficile à décrire dans le DT2 où T HTA est souvent présente avant ou au début.
• Concernerait uniquement 20 à 40 % des DTI et 2 (facteurs génétiques)
• Première cause d’IRT dans les pays industrialisés.
• 20,6 % des patients dialysés en France sont diabétiques

– 14,8 % DT 2
– 4,8 % DT 1

• la ND du DT2 est un facteur de risque cvx (microalb= fr cvx).
• Le plus souvent, il est facile de rattacher les anomalies rénales au diabète :

– la présence d’autres complications de microangiopathie (RD+++).
– Négativité du bilan immunologique.
– Parfois, il est nécessaire de pratiquer une biopsie rénale.

Classification de Mogensen (voir tableau) :
Elle décrit l’évolution successive de la maladie, d’un point de vue histologique et biologique.
On distingue 5 stades d’évolution :
Stade I : Hyperfiltration glomérulaire.
Le débit de filtration glomérulaire est augmenté de plus de 20%.
Néphromégalie.
Stade II : Lésions histologiques minimes
– épaississement diffus des membranes basales des capillaires glomérulaires et formations nodulaires mésangiales (glomérulosclérose de Kimmelstiel-Wilson).
Stade III : Néphropathie insipiens.
Apparition de la microalbuminurie (30-300mg/24h) et diminution de la filtration glomérulaire
Ce stade est celui où doivent se concentrer les efforts thérapeutiques, afin de prévenir l’aggravation des lésions.
Stade IV : Néphropathie avérée.
Développement d’une protéinurie permanente (>0.3g/24h)
• concerne 30% des patients
• syndrome néphrotique le plus souvent impur avec HTA et insuffisance rénale.
Stade V : Insuffisance rénale terminale avec anurie nécessitant l’épuration extra-rénale ou une transplantation.

LES FACTEURS DE RISQUE :

• Ethnique
• Génétiques
• HTA
• Tabac
• Dyslipidémie
• Anémie
• Rétinopathie
• Alimentation riche en protéine

SURVEILLANCE :

Dépistage= Recherche de micro-albuminurie

• 1 fois par an
• Sur échantillon au réveil
• Sur recueil des urine des 24 heures++++
• En l’absence d’infection urinaire ,de déséquilibre ,de fièvre ou d’exercice physique.
• Positive si 30-300mg/24 a 02 reprises.

– ÉVALUATION DE LA FONCTION RÉNALE RÉGULIÈRE

• Créatinine plasmatique et mesure de la clairance de la créatinine :

-Équation de Cockroft-Gault: surestime la FR chez les obèses et DT .
– MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)+++++
Plus performante chez les sujets diabétiques ou en cas d’obésité.

TRAITEMENT- PRÉVENTION :

• Equilibre stricte du diabète (HbAle < 6,5%,stades 1-111+++).
• Traitement néphroprotecteur (IEC ou ARA II) au stade de microalbuminurie à faible dose ou pleine en cas d’HTA (objectif : 125/75).
• Régime restreint en protéines
• Diminuer l’apport en sel : 5g/j
• Dépistage et traitement de tous les autres Fr cvx (tabagisme, obésité, hyperlipidémie, sédentarité)
• Éviter les médicaments néphrotoxiques(AINS;aminosides) ou les PCI sauf nécessité absolue.
• Éviter les facteurs d’aggravation de l’insuffisance rénale.

E- NEUROPATHIE DIABÉTIQUE :

• Complication commune fréquente (5 à 60 %)
• Complication la plus précoce
• Intéresse :

– Le système nerveux périphérique
– Le système nerveux végétatif (autonome)

• Stade ultime :

– Pied diabétique
– Neuro-arthropathie de Charcot

FACTEURS FAVORISANTS :

• Ancienneté du diabète
• Déséquilibre glycémique
• Âge
• Sexe masculin
• Grande taille
• Alcoolisme, facteurs nutritionnels
• AOMI et ischémie chronique
• Variation rapide de l’équilibre glycémique

a) La neuropathie périphérique :

—> Les polynévrites :

• forme la plus fréquente (80%)
• atteinte bilatérale et symétrique des membres inférieurs
• à début distal évoluant de façon ascendante
• touchant secondairement les membres supérieurs
• généralement à prédominance sensitive
• atteinte précoce de la sensibilité profonde et vibratoire
• plus tardivement thermoalgésique ou épicritique, reflexes ostéotendineux abolis dans les territoires atteints
• L’électromyogramme avec mesure des vitesses de conduction a peu d’intérêt au début, mais peut permettre de suivre l’évolution.

—> Mononévrites et multinévrites :

• rare
• doivent faire rechercher une autre étiologie que le diabète
• sont plus fréquentes chez le diabétique âgé
• différentes atteintes:

– cruralgie
– paralysies oculomotrices (VI ou III) avec un facteur vasculaire expliquant leur début brutal
– amyotrophie proximale des membres inférieurs
– névralgies du cubital, du médian, intercostales

b) La neuropathie autonome :

• La neuropathie cardiovasculaire associe :

– Des syndromes coronariens indolores (ischémie myocardique indolore=IMS+++)

– Hypotension orthostatique : chute PAS>20 et/ou PAD>10 mmHg lors du passage position couchée/ position debout
– Une tachycardie de repos

• La neuropathie digestive: constituée à des degrés variables:

– d’une diarrhée motrice
– d’une gastroparésie, avec retard dans la vidange gastrique.

• l’atteinte urologique: avec atonie vésicale et résidu post-mictionnel avec des risques d’infection urinaire.
• l’impuissance est souvent plurifactorielle, avec des facteurs vasculaires et/ou psychologiques associés

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS :

• la NPD est un diagnostic d’élimination++++
• Métabolique (amylose, porphyrie… )
• T oxique (alcool, médicament… )
• Paranéoplasique (K bronchique, gastrique, lymphome)
• Carentielle (B6.B12…)
• Inflammatoire et infectieuse (Lyme… )
• Familiale héréditaire
• PAN, gammapathie monoclonale….

DÉPISTAGE :

• test au monofilament+++
• score DN4

TRAITEMENT :

• Equilibre glycémique+++
• Traitements références des douleurs et dysesthésies

– Antalgiques
– Antiépileptiques ( Tegretol®, Neurontin®, Lyrica® cymbalta…)
– Antidépresseurs
– Vit B1B6
– BZD

• Traitement de la gastroparésie : érythromycine (analogue GIP).
• Dépistage et traitement de l’IMS+++.
• Dépistage et traitement de infections urinaires
• Traitements suggérés

– Inhibiteurs de la voie des polyols, de la PKC, anti-oxydants…. (résultats décevants chez l’homme)

IV- MACROANGIOPATHIE :

L’athérosclérose associe l’épaississement de la paroi des grosses artères et leur obstruction par des plaques d’athérome

A- PHYSIOPATHOLOGIE :

• Le diabète est un important facteur favorisant des lésions d’athérosclérose :

– une action délétère de l’hyperglycémie sur les cellules endothéliales
– un rôle favorisant sur l’agrégation plaquettaire
– une augmentation du LDL-cholestérol et des triglycérides (élévation des VLDL et diminution de l’activité lipoprotéine-lipase ,LDL petites et denses).

• Le diabète est un des facteurs de risque Cvxaire.
• L’athérosclérose associe l’épaississement de la paroi des grosses artères et leur obstruction par des plaques d’athérome
• Une prise en charge globale du risque vasculaire est nécessaire avec la réduction des autres facteurs de risque

Facteurs de risques cardiovasculaires :

Un certain nombre d’éléments sont susceptibles de favoriser l’apparition ou l’aggravation de l’athérosclérose :
– Age du patient diabétique Durée d’évolution du diabète ;
– Tabagisme ;
– Sédentarité ;
– HTA ;
– Dyslipidémie ;
– Microalbuminurie.

B- LA CORONAROPATHIE :

• Angine de poitrine (angor) ou d’infarctus du myocarde (IDM)
• Souvent asymptomatique et indolore , Dans 20 à 30% l’ischémie est silencieuse, expliquée en partie par la neuropathie végétative.
• Plus fréquente (risque x 2 à 3 H, x 3 à 5 F), plus grave (mortalité x 2 IDM)
• Il faut y penser systématiquement devant la survenue brutale de :

– Dyspnée d’effort
– Asthénie surtout à l’effort -Troubles digestifs ou douleurs épigastriques -Troubles du rythme cardiaque -Déséquilibre glycémique inexpliqué.
– peut aboutir à une insuffisance cardiaque

• Impose une prise en charge globale des facteurs de risque (statines, aspirine, anti-hypertenseurs)
• Impose un dépistage systématique par:

– consultation spécialiste 1 fois/an, avec un ECG de repos

• Un ECG d’effort, une échographie cardiaque, scintigraphie myocardique et/ou une coronarographie (consensus)

C- L’ARTÉRIOPATHIE OBLITÉRANTE DES MEMBRES INFÉRIEURS (AOMI) :

• Sténose ou occlusion des artères au niveau des membres inférieurs
• Lésion souvent multiples et distales.
• Touche 20 à 25% des diabétiques multipliant le risque d’amputation par 15.
• Risque d’ischémie aigue ou chronique, ulcérations, nécroses qui vont dégénérer en gangrène —> amputation.
• Avec 02 type de lésions:

– Artériosclérose =mediacalcose +++ —> rigidité artérielle.
– Athérosclérose: plus diffuse plus rapide ;plus sévère avec atteinte distale bilatérale, étagée et souvent inaccessible à la revascularisation

• Impose l’auscultation des trajets artériels, la palpation des pouls périphériques, la recherche d’une claudication intermittente.
• —> Rôle : inspection et éducation du patient pour les pieds, faire attention aux mycoses, dépistage et prévention, vaccination (antitétanique).
• Cliniquement se révèle rarement par une claudication intermittente en raison de la coexistence de la neuropathie. Les pieds sont pales, dépilés, froids à la palpation et une diminution voire une abolition des pouls distaux, mais parfois la présence de pouls n’élimine pas l’atteinte vasculaire en raison de la neuropathie végétative.
• Cliniquement se révèle rarement par une claudication intermittente en raison de la coexistence de la neuropathie.

Pied ischémique :

• pied froid
• Pouls \ ou =0
• Claudication intermittente???
• dépilation des membres inferieurs
• blanchiment du membre surélevé
• coloration cyanique des orteils
• atrophie des muscles et du tissu graisseux s/cutané
• peau luisante
• Onychodystrophie

DÉPISTAGE :

• Examen clinique:pouls++
• La mesure de l’index de pression systolique ou IPS ++++ et classer l’ischémie, (voir tableau)
• Écho-doppler des membres inférieurs
• TcPO2(si<30mmhg ischémie critique) ou pression trans-cutanée en 02
• Angio-scanner des MI
• Prévention : FDR cardiovasculaires

D- ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX (AVC) :

• Sténose ou occlusion des artères à destinée cérébrale avec risque d’accidents vasculaires cérébraux, d’accidents ischémiques transitoires (AIT), de démence vasculaire.
• Touche 2 à 3 fois plus l’homme et 3 à 5 fois plus la femme par rapport aux non diabétiques
• Impose l’auscultation des trajets artériels, la recherche d’un déficit neurologique
• Dépistage par écho Doppler des troncs supra aortiques de façon régulière
• Prévention: contrôle des FDR cardiovasculaires

E- HYPERTENSION ARTÉRIELLE (HTA) :

• Plus de 60 % des diabétiques de type 2 sont hypertendus après 45 ans.
• A noter le rôle péjoratif sur la tension artérielle d’un syndrome des apnées du somme qui est fréquent dans le contexte de surpoids du diabète type 2.
• L’HTA se voit chez le diabétique de type 1 en cas néphropathie diabétique.Tandis que chez le DT2 elle est souvent due à la néphro-angiosclerose
• L’HTA est un facteur de risque majeur d’évènement cardio-vasculaire.
• Mais elle constitue aussi un facteur d’aggravation de la microangiopathie.
• Son traitement nécessite souvent des associations ,les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II(ARAII) sont privilégiés.

V- PRÉVENTION DE LA MACROANGIOPATHIE :

Prévenir la macroangiopathie suppose de normaliser les facteurs de risque cardiovasculaires :

• Avoir un meilleur équilibre glycémique
• Activité physique régulière adaptée au patient
• Réduction des boissons alcoolisées
• Arrêt de l’intoxication tabagique
• Traitement de l’HTA
• Traitement de la dyslipidémie. L’objectifs est de limiter tous les risques cardio-vasculaires Objectifs chez le diabétique:
• HTA < 130/85
• Dyslipidémie LDL en fonction des facteurs de risque
• Tabac = 0
• Diabète HbAlc < 7 %
• Surcharge pondérale et obésité 4 limiter la prise de poids

VI- LE PIED DIABÉTIQUE :

VOIR TD

VII- AUTRES COMPLICATIONS :

A- LES COMPLICATIONS INFECTIEUSES :

Bactériennes: pulmonaires, ORL, urinaires, cutanéo-muqueuses, génitales
Nécessité de mise à jour de la vaccination anti-tétanique
Virales : importance des mesures préventives (vaccin anti-grippal)
Mycoses, notamment génitales et/ou digestives
Les infections urinaires

• le plus souvent latentes
• favorisées par l’âge, la durée de diabète, l’hyperglycémie
• sont à rechercher systématiquement
• peuvent être à l’origine d’un déséquilibre glycémique
• évoluent parfois dans le cadre d’une vessie atone avec résidu vésical post-mictionnel.
• peuvent se compliquer sous forme:

– de pyélonéphrites aiguës
– de nécroses papillaires
– d’une insuffisance rénale

B- LES COMPLICATIONS CUTANÉES :

Sont le plus souvent de nature infectieuse à staphylocoques favorisées par un portage nasal plus fréquent (folliculites, furoncles) parfois à Candida (prurit vulvaire et vulvo-vaginite, balanite, stomatite, onyxis). Fréquence accrue d’érysipèle (à streptocoques ou staphylocoques) avec parfois phlébite associée Sont parfois relativement spécifiques:

• Nécrobiose lipoïdique au niveau de la région pré-tibiale
• Granulome annulaire
• Bullose diabétique Complications liées au traitement:
• Allergie (urticaire ou réactions localisées)
• Lipodystrophies :

Atrophiques liées à la nature de l’insuline
Hypertrophiques liées à une mauvaise technique d’injection

C- LES COMPLICATIONS OSTÉOARTICULAIRES :

– Certaines sont plus fréquents chez le diabétiques: Capsulites rétractiles de l’épaule ;
Syndrome du canal carpien ;Maladie de Dupuytren ; Ostéo arthropathie du pied ou pied de Charcot.

Cours du Dr A. ZAIOUA – Faculté de Constantine