糖尿病の慢性合併症

0
9603

私- はじめに-DEFINITION :

糖尿病は、それを入力病 1 またはタイプ 2 長期合併症にメディアを引き起こす可能性があります.

慢性合併症しばしば生命を脅かす糖尿病と重要な臓器を伴います.

ラmicroangiopathie: +髪面白い小口径血管: 具体的な合併症D。S.. : 目, 腎臓, および神経.

macroangiopathie: 興味深いことに中規模および大口径の船 : D。S.の非特異的心血管系合併症

両方の現在の臨床の軸を理解することが重要です:
– 良く検出
– 予防や早期治療

  • 急性合併症

– コマケトアシドーシス
– コマhyperosmolaire
– Hypoglycémies

  • 退行性合併症

* Microangiopathie
– 網膜症
– 腎症
– 神経障害
* Macroangiopathie
– 血管リスク要因
– ハートと糖尿病
– 末梢動脈疾患
– AVC
– 糖尿病性足
- > その他の合併症
- > 皮膚の合併症
- > 感染性合併症
- > 筋骨格系合併症

II- 疫学 :

– 糖尿病性網膜症 (RD) 失明の第一原因であります 65 先進国で年間.
Le diabète est la 1ère cause dinsuffisance rénale chronique.
– なぜなら、糖尿病の足の切断が全て実施されています 30 秒.
– の下腿切断のコスト 82 657 米ドル
– 遂に 70 % 糖尿病患者の心血管系合併症で死亡 :
* 40 % 心筋虚血によって ;
* 25 % 脳卒中によって ;
* 5 % 他の血管障害.
こうして, 糖尿病は血管疾患のリスクを高めます 3 へ 4 非糖尿病に比べて倍.

III- MICROANGIOPATHIE :

A- DEFINITION-疫学 :

微小血管の手段によってすべての病変は、微小循環に影響を与えます ( ターミナル細動脈および毛細血管ベッド ) 大動脈および中口径に影響を与える大血管疾患とは対照的に.

これは=小動脈の動脈の疾患であります

これは、糖尿病の特定の合併症であります: 血糖レベル 1,26 特に網膜微小血管の病変の出現の閾値糖尿病対応を規定G / 1.

細小血管がほぼ独占的に慢性的な高血糖が原因であります. 糖尿病の両方のタイプでは、その周波数が密接にリンクされています :

  • 糖尿病の罹病期間
  • 血糖コントロールの程度
  • 時には、個々の感受性 (遺伝子の)

- > 網膜症 : R&Dについての影響 40% 糖尿病患者, それはあります 歳を前に、先進国で取得失明の原因 65 年.

- > LA NEPHROPATHIE : NDは幾分一般的な合併症であります (30% 糖尿病の15年後の患者の) しかし、非常に深刻な影響. 腎関与が重要な死亡率の糖尿病患者であります, 心血管系を含みます.

- > 神経障害 : これは、おそらく最も一般的な合併症であります, アップ’へ 50% 様々な程度の糖尿病患者, これは乱れ、両方の神経線維と微小血管が関与する複雑な疾患であります (脈のnervosum) 自律神経系の神経系に影響を与えるだけでなく、末梢神経.

これは、糖尿病性足の病態生理に重要な役割を果たしています.

B- 病態生理 :

  • 微小血管, 細動脈, 細静脈およびそれらの間の、特に毛細血管, 血液と組織間の交流のサイトです.
  • 彼らの整合性は、臓器や組織の適切な機能のために必要です.
  • 高血糖は、現在、糖尿病の微小血管合併症の主な原因として認識されています.
  • 但し, グルコース毒性のメカニズムは未だ明確に決定されていません.
  • いくつかの仮説は、糖尿病の改変マイクロVXを説明します.
  • おそらく彼らは病気の発生に競技会を関与しました.
  • 最初の仮説は、当該血行動態および微小循環の生理と血液の流れであります.

  • さらに 5 生化学的仮説も提案しました。 :

1- 音声ポリオール
2- la voie de lHexosamines

=> ソルビトールおよびフルクトースの蓄積,↑有毒なフリーラジカルの細胞内の浸透圧と蓄積の

3- リットル’activation de la PKC
4- 終末糖化産物の形成: タンパク質の非酵素的グリコシル化 : 製品半減期
基底膜の肥厚→長期化.
5- 酸化ストレス : リットル’auto-oxydation du glucose à lorigine de radicaux hydroxyles toxiques (OH-;H2O2 ... ..)

ポリオール経路とアルドース還元酵素 : Dans les tissus où la pénétration du glucose est indépendante de l’インシュリン, le glucose saccumule en excès dans la cellule (慢性的な高血糖) et va être réduit en sorbitol sous linfluence dune enzyme laldose reductase.. この蓄積は、直接、周辺には糖尿病性白内障および神経障害の発生に関与しました. ソルビトールの蓄積はまた、網膜や腎臓で証明されました, そして、細小血管におけるその役割は、可能性があります.

– コンテンツミオイノシトールの減少 (そして、NOも) 網膜で, 神経, 腎臓の糸球体も強調されました.

C- 糖尿病性網膜症 :

  • 一般的な合併症
  • 成人の失明の主要な原因< 65 先進国で年間
  • 20 % DT 2 すでに糖尿病の診断時にDPRを持っています
  • 後に 20 糖尿病の年, DPRは、存在するであろう : 90 % DTI ; 60 % T2DM
  • それは彼らの壁における網膜毛細血管が厚くさに影響し、その抵抗変化されます, マイクロ動脈瘤の形成を担います.
  • プラズマの内網膜漏れの責任毛細血管漏出症候群 (浮腫) または赤血球 (出血), 網膜閉塞の毛細血管責任虚血. この恐るべき虚血は、「壊れやすい」新血管の形成をトリガーします(RDP).
糖尿病性網膜症の国際分類 (AAO 2002)

黄斑浮腫 : 後部ポールで任意の網膜滲出液または増粘剤
OM最小 : 網膜肥厚や離れた黄斑の中心部から滲出液
適度OM : 黄斑の中心近く網膜肥厚や滲出液, しかし到達しませんでした
厳しいOM : 網膜肥厚または黄斑の中心部に到達した滲出液.

開発や悪い方のリスク要因 :

  • 血糖
  • HTA
  • 妊娠
  • 思春期
  • 腎症の存在
  • 白内障の手術
  • グルコースの速すぎる平衡

合併症DE LA RD :

  • イントラ・硝子体出血
  • 網膜剥離
  • 血管新生緑内障

モニタリング :

  • annuel FO, へと, OF , スリットランプ ; +/- 網膜フルオレセイン血管造影,(視力低下後半) ;DRの段階で補強 (各 06 数ヶ月であれば、適度なRDNP)
  • L'10月 (光コヒーレンストモグラフィー)黄斑浮腫の診断およびモニタリングにおけるその主要な役割を検索.

TREATMENT :

  • R&Dのすべての段階で、 : ベスト血糖, TAより良いバランス
  • R&Dの進行した段階で : néovscularisationを軽減し、防止するためのレーザー光凝固 (抗VEGF)
  • 手術 : 出血の例で硝子体切除術.

予防 :

  • 血糖
  • 高血圧や脂質異常症のコントロール.

D- 糖尿病腎 :

  • 多くの競技場が記載されています (特にDTI ++++)
  • 歴史は難しくT高血圧の前または早期しばしば存在するT2DMに記述します.
  • 唯一の懸念 20 へ 40 % DTIと 2 (遺伝的要因)
  • 先進国におけるESRDの主要な原因.
  • 20,6 % 透析患者は、フランスにおける糖尿病患者です

– 14,8 % DT 2
– 4,8 % DT 1

  • ND T2DMは危険因子であるCVX (microalb = FR CVX).
  • ほとんどの時間, 糖尿病における腎臓の異常に関連するのは簡単です :

– の存在’autres complications de microangiopathie (RD +++).
– 免疫学的評価の否定.
– 時々, 腎生検を行う必要があります.

分類彼らモーエンセン (テーブルを参照してください) :
これは、病気の次の進化を説明します, 組織学的および生物学的な.
distingueオン 5 stades d’進化 :
スタード : 過剰濾過glomérulaire.
糸球体濾過率以上に増加されます 20%.
nephromegaly.
スタッドII : 最小限の組織学的病変
– 糸球体毛細血管およびメサンギウム結節性地層の基底膜のびまん性肥厚 (糸球体硬化症キンメルスティール・ウィルソン).
スタードIII : Néphropathieばか。.
微量アルブミン尿の発症 (30-300MG / 24時間) および糸球体濾過を減少
この段階では、治療努力を集中すべきところであります, afin de prévenir laggravation des lésions.
IV期 : 腎症.
Développement dune protéinurie permanente (>0.3グラム/ 24時間)
•懸念 30% 患者
•高血圧と腎不全のネフローゼ症候群は、多くの場合、汚れました.
スタードV : Insuffisance rénale terminale avec anurie nécessitant lépuration extra-rénale ou une transplantation.

従っモーエンセンにおける糖尿病性腎症のステージ

リスク要因 :

  • エスニック
  • 遺伝子の
  • HTA
  • タバコ
  • Dyslipidémie
  • 貧血
  • 網膜症
  • タンパク質が豊富で、食物

監視 :

スクリーニング= 検索微量アルブミン

  • 1 毎年一回
  • サンプルクロックオン
  • 尿の採取には 24 ++++時間
  • 尿路感染症が存在しない場合には ,不均衡 ,発熱やエクササイズ.
  • 正SI 30-300mg / 24 A 02 機会.

– 腎機能REGULARを評価します

  • 血漿クレアチニンとクレアチニンクリアランスの測定 :

-コックロフト - ゴー方程式: 過大評価EN肥満とDT .
– MDRD (腎疾患における国会の変更)+++++
糖尿病や肥満の場合は、より効果的.

TREATMENT- 予防 :

  • 厳格なバランス糖尿病 (HbAle < 6,5%,ステージ 1-111+++).
  • 治療の腎保護 (IEC OUミルクII) 高血圧の場合に低用量または全微量アルブミン尿の段階で (目標 : 125/75).
  • 制限食タンパク質
  • 減少の塩分摂取量 : 5G / J
  • 他のすべての神父CVXのスクリーニングと治療 (喫煙, 肥満, 高脂血症, 不活発)
  • 腎毒性薬を避けます(AINS;aminosides) またはPCI絶対に必要でない限り、.
  • 腎不全の悪化要因を避けます.

E- 糖尿病性神経障害 :

  • 頻繁に一般的な合併症 (5 へ 60 %)
  • 最古の合併症
  • 興味 :

– 末梢神経系
– 自律神経系 (自主的な)

  • 究極のステージ :

– 糖尿病性足
– シャルコー神経関節症

要因 :

  • 糖尿病の
  • 血糖
  • 年齢
  • 男性
  • アルコール依存症, 栄養素
  • パッドと慢性虚血
  • 血糖の急激な変化

A) 末梢神経障害 :

- > 多発性神経障害 :

  • 最も一般的な形式 (80%)
  • 左右対称下肢
  • 上方移動を開始する先端
  • 二次上肢に影響を与えます
  • 通常、主に感覚
  • 深い感性や振動の早期関与
  • 後でthermoalgesicまたはepicritic, 深部腱反射は、影響を受ける地域で廃止しました
  • L’électromyogramme avec mesure des vitesses de conduction a peu dintérêt au début, mais peut permettre de suivre l’進化.

- > 単神経障害とmultinévrit​​es :

  • レア
  • 別の原因の糖尿病を見つける必要があります
  • 高齢者糖尿病でより一般的です
  • 様々な侵害:

– cruralgie
– 動眼神経麻痺 (VI I III) 彼らの突然の発症を説明する血管要因と
– 下肢筋萎縮近位
– 尺骨の神経痛, 中央値, 肋間

B) 自律神経障害 :

  • 心血管関連する神経障害 :

– 症候群無痛coronariensから (心筋虚血無痛IMS = +++)

– 低血圧orthostatique : 落下しません>20 および/またはパッド>10 mmHgのが嘘の切り替え/立っ
– 頻拍休息

  • 消化器病性神経障害: 様々な程度で構成されてい:

– D’une diarrhée motrice
– D’une gastroparésie, 遅れた胃排出と.

  • リットル’atteinte urologique: avec atonie vésicale et résidu post-mictionnel avec des risques d’尿感染.
  • リットル’impuissance est souvent plurifactorielle, 関連する血管因子および/または心理と

鑑別診断 :

  • NPDは除外診断である++++
  • メタボリック (アミロース, porphyrie… )
  • T有酸素 (アルコール, 薬… )
  • 腫瘍随伴 (気管支K, 胃の, リンパ腫)
  • Carentielle (B6.B12…)
  • 炎症性および感染 (ライム… )
  • 遺伝性の家族
  • PAN, gammapathieモノクローナル….

スクリーニング :

  • モノフィラメントテスト+++
  • スコアDN4

TREATMENT :

  • 血糖+++
  • 痛みや異常感覚の参照処理

– 鎮痛剤
– 抗てんかん ( Tegretol®, Neurontin®, Lyrica®シンバルタ…)
– 抗うつ薬
– 白B1B6
– BZD

  • 胃不全麻痺の治療 : エリスロマイシン (アナログGIP).
  • Dépistage et traitement de lIMS+++.
  • 尿路感染症のスクリーニングと治療
  • 推奨治療法

– 阻害剤、ポリオール経路, PKC, 抗酸化物質…. (ヒトでの不本意な結果)

IV- MACROANGIOPATHIE :

アテローム性動脈硬化プラークによる大動脈の壁と閉塞のアテローム性動脈硬化症に関連する肥厚

A- 病態生理 :

  • Le diabète est un important facteur favorisant des lésions d’アテローム性動脈硬化 :

une action délétère de lhyperglycémie sur les cellules endothéliales
un rôle favorisant sur lagrégation plaquettaire
– LDLコレステロールとトリグリセリドの増加 (VLDLの上昇およびリポタンパク質リパーゼ活性の低下 ,小型、高密度のLDL).

  • 糖尿病は危険因子であるCvxaire.
  • アテローム性動脈硬化プラークによる大動脈の壁と閉塞のアテローム性動脈硬化症に関連する肥厚
  • 血管リスクの全体的な管理は、他の危険因子の減少とが必要です

心血管リスク要因 :

多くの要因が出現またはアテローム性動脈硬化症の悪化を促進する可能性があります :
– 糖尿病の進化時間の糖尿病患者の年齢 ;
– 喫煙 ;
– 座りがちな生活 ;
– HTA ;
– Dyslipidémie ;
– Microalbuminurie.

B- 冠状動脈性心臓病 :

  • 狭心症 (angor) またはd’心筋梗塞 (IDM)
  • 多くの場合、無症候性かつ無痛 , で 20 へ 30% 虚血は沈黙しています, 自律神経障害によって部分的に説明.
  • より一般的な (リスクのx 2 へ 3 H, バツ 3 へ 5 F), より深刻な (死亡X 2 IDM)
  • 私たちは、突然の発症前に、体系的に考える必要があります :

– 呼吸困難の努力
– 無力症、特に努力消化-Troublesや心窩部痛-Troublesハートビート血糖-Déséquilibre原因不明.
– 心不全につながることができます

  • リスク要因の包括的治療を課します (スタチン, アスピリン, 血圧降下)
  • 体系的なスクリーニングを課します:

– 専門家の相談 1 回/年, 休んECGと

  • Un ECG d’努力, 心エコー検査, 心筋灌流イメージング及び/又は血管造影 (コンセンサス)

C- 末梢動脈疾患 (青海) :

  • 狭窄または下肢の動脈の閉塞
  • 多くの場合、複数のと遠位病変.
  • キー 20 へ 25% 糖尿病の切断のリスクを掛けます 15.
  • 急性または慢性虚血のリスク, 潰瘍, 壊疽に退化します壊死 - > 切断.
  • とともに 02 病変のような:

– 動脈硬化症の医療石灰化= +++ - > 動脈スティフネス.
– アテローム性動脈硬化症: より拡散速いです ;より深刻な二国間の遠位で到達, 血行再建術に階層化し、頻繁にアクセスできない

  • Impose lauscultation des trajets artériels, 周辺パルス触診, 間欠性跛行を探して.
  • - > 役割 : 足のための検査と患者教育, 真菌症への注意を払います, スクリーニングと予防, 予防接種 (antitétanique).
  • 臨床的に滅多に起因する神経障害の共存に間欠性跛行で明らかにしませんでした. 足はブレードです, 脱毛, タッチおよび遠位パルスの減少あるいは廃止に冷, 時にはパルスの存在が原因自律神経障害に血管損傷がなくなるわけではありません.
  • 臨床的に滅多に起因する神経障害の共存に間欠性跛行で明らかにしませんでした.

虚血性足 :

  • 冷たい足
  • パルス \ または= 0
  • ぐったりintermittente???
  • 下肢の脱毛
  • 上げメンバーの漂白
  • シアン着色つま先
  • 筋萎縮と脂肪S /皮膚組織
  • 光沢のある皮膚
  • Onychodystrophie

スクリーニング :

  • 身体検査:パルス++
  • 収縮期圧またはIPSの指数の測定 ++++ そして、分類虚血, (テーブルを参照してください)
  • 下肢のドップラー超音波
  • TcPO2(と<30mmHgの重要な虚血) またはトランス - 皮膚の圧力 02
  • アンギオ-スキャナデMI
  • 予防 : FDR心血管
Interprétation clinique de la mesure de l’IPS

D- STROKE (AVC) :

  • Sténose ou occlusion des artères à destinée cérébrale avec risque d’ストローク, 一過性脳虚血発作 (AIT), 血管性認知症.
  • キー 2 へ 3 もう一度男と 3 へ 5 非糖尿病に比べて倍以上の女性
  • Impose lauscultation des trajets artériels, 神経学的欠損を探して
  • ドップラーは、トランク上掲大動脈定期的にスクリーニング
  • 予防: 循環器FDRのコントロール

E- 高血圧 (HTA) :

  • オーバー 60 % 型糖尿病 2 高血圧の後にあります 45 年.
  • 型糖尿病の過体重文脈において一般的である無呼吸和のシンドロームの血圧に軽蔑的な役割を注 2.
  • 高血圧は糖尿病のタイプに見られます 1 T2DMに比べdiabétique.Tandis腎症は、多くの場合、腎尿のangioscleroseによるものである場合
  • 高血圧症は、心血管イベントのための主要な危険因子であります.
  • しかし、それはまた、悪化させる要因の細小血管を構成します.
  • 治療は、多くの場合、関連付けを必要とし ,アンギオテンシン変換酵素の阻害剤 (IEC) アンジオテンシンIIのと受容体アンタゴニスト(ARAII) 特権です.

V- 予防大血管障害 :

大血管を防止することは、心血管リスク因子を標準化する必要 :

  • より良好な血糖コントロールを持っています
  • 患者に合わせた定期的な身体活動
  • アルコールを削減
  • タバコ中毒を停止
  • 高血圧症の治療
  • 脂質異常症の治療. 目的は、糖尿病の目標のすべての心血管リスクを制限することがあります:
  • HTA < 130/85
  • リスク要因に基づいて、LDLの脂質異常症
  • 喫煙= 0
  • HbA1cの糖尿病 < 7 %
  • 過負荷重量と肥満 4 体重増加を制限します

WE- 糖尿病性足 :

SEE TD

VII- その他の合併症 :

A- 感染性合併症 :

細菌: 肺, ORL, 尿, 皮膚粘膜, 性器
破傷風の予防接種を更新する必要があります
ウイルス : 予防策の重要性 (インフルエンザの予防接種)
真菌, 特に性器および/または消化
尿路感染症

  • 主に未実現
  • favorisées par l’年齢, 糖尿病期間, リットル’高血糖
  • 体系的に検索されています
  • peuvent être à l’起源’un déséquilibre glycémique
  • évoluent parfois dans le cadre dune vessie atone avec résidu vésical post-mictionnel.
  • 複雑な形状かもしれ:

– 急性腎盂腎炎
– 乳頭壊死
– D’une insuffisance rénale

B- SKIN合併症 :

主にブドウ球菌感染の自然をより頻繁に鼻のキャリッジによって支持されています (folliculites, furoncles) 時にはカンジダ (vulvaire掻痒および外陰膣炎, balanite, 口内炎, onyxis). Fréquence accrue d’丹毒 (ブドウ球菌や連鎖球菌) 時々、静脈炎に関連付けられている、時には比較的固有のものです:

  • 前脛骨領域にNecrobiosisリポ
  • 環状肉芽腫
  • 糖尿病治療の合併症Bullose:
  • アレルギー (じんましんやローカライズの反応)
  • リポジストロフィー :

Atrophiques liées à la nature de l’インシュリン
Hypertrophiques liées à une mauvaise technique d’注入

C- 合併症骨関節 :

– いくつかは、糖尿病患者でより一般的です: 肩の関節包 ;
手根管症候群 ;デュピュイトラン拘縮の ; 足の骨の関節炎やシャルコー足.

A博士のコース. ZAIOUA – コンスタンティヌスの学部