complicações crônicas do diabetes mellitus

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Eu- INTRODUÇÃO DEFINIÇÃO :

Diabetes mellitus tipo-lo 1 ou Tipo 2 é susceptível de causar a médio e longo prazo complicações.

As complicações crônicas, muitas vezes com risco de vida diabética e envolver órgãos importantes.

La microangiopathie: pequenos vasos calibre interessantes + cabelo: complicações específicas D. S.. : olho, rim, e neurológica.

o macroangiopathie: Curiosamente os vasos de médio e grande calibre : complicações cardiovasculares não específicos de D. S.

É importante compreender ambos os eixos clínicos atuais:
– melhor detecção
– a prevenção ou o tratamento precoce

  • complicações agudas

– Coma ceto-acidose
– coma hyperosmolaire
– Hypoglycémies

  • complicações degenerativas

* Microangiopathie
– retinopatia
– nefropatia
– neuropatia
* Macroangiopathie
– factores de risco vasculares
– Coração e Diabetes
– A doença arterial periférica
– AVC
– pé diabético
-> outras complicações
-> complicações de pele
-> complicações infecciosas
-> complicações músculo-esqueléticas

II- EPIDEMIOLOGIA :

– retinopatia diabética (RD) é a primeira causa de cegueira 65 anos nos países industrializados.
– Diabetes é a primeira causa de’insuficiência renal crônica.
– Amputação de uma perna por causa da diabetes é praticada todos 30 segundos.
– O custo de uma amputação transtibial de 82 657 USD
– finalmente 70 % dos diabéticos morrem de complicações cardiovasculares :
* 40 % por isquemia do miocárdio ;
* 25 % por acidente vascular cerebral ;
* 5 % outros distúrbios vasculares.
assim, Diabetes aumenta o risco de doença vascular 3 para 4 vezes, em comparação com não diabéticos.

III- MICROANGIOPATHIE :

UMA- DEFINIÇÃO-EPIDEMIOLOGIA :

POR microangiopatia significa todas as lesões que afectam a microcirculação ( arteríolas terminais e leito capilar ) em oposição à doença macrovascular que afeta as grandes artérias e médio calibre.

Esta é uma doença das artérias pequenas arteríolas =

É uma complicação específica da diabetes: nível glicêmico 1,26 g / 1 definindo corresponde ao limiar de diabetes de aparecimento de lesões da retina, em particular, microangiopatia.

Microangiopatia é quase exclusivamente devido a hiperglicemia crônica. Sua freqüência em ambos os tipos de diabetes está intimamente ligada :

  • a duração da doença da diabetes
  • o grau de controlo glicémico
  • susceptibilidade às vezes indivíduo (genético)

-> RETINOPATIA : R & D afeta cerca de 40% diabéticos, é oem causa de cegueira adquirida em países desenvolvidos antes da idade de 65 anos.

-> LA NEPHROPATHIE : O ND é uma complicação pouco menos comum (30% dos pacientes após 15 anos de diabetes) mas consequências muito graves. O envolvimento renal é um importante fator de mortalidade diabéticos, incluindo cardiovascular.

-> NEUROPATIA : É provavelmente a complicação mais comum, up & rsquo; a 50% diabéticos para diferentes graus, esta é uma doença complexa envolvendo perturbações ambas as fibras nervosas e os microvasos (vasa nervosum) afectando o sistema nervoso, bem como os nervos periféricos do sistema nervoso autónomo.

Ela desempenha um papel fundamental na fisiopatologia da pé diabético.

B- FISIOPATOLOGIA :

  • os microvasos, artérioles, vénulas e, em particular, o capilar entre eles, são o local de permuta entre o sangue e tecidos.
  • Sua integridade é necessário para o bom funcionamento de órgãos e tecidos.
  • A hiperglicemia é agora reconhecido como a principal causa das complicações microvasculares do diabetes.
  • contudo, os mecanismos de toxicidade da glucose não são ainda claramente determinada.
  • Várias hipóteses para explicar o micro Diabetes alterações vx.
  • Eles provavelmente envolvido competições na gênese da doença.
  • A primeira hipótese é a hemodinâmica em causa e a fisiologia do fluxo de sangue e microcirculação.

  • além de 5 hipóteses bioquímicas, também foram propostos :

1- polióis de voz
2- o jeito de’Hexosaminas

=> acumulação de sorbitol e frutose,↑ da pressão osmótica intracelular e a acumulação de radicais livres tóxicos

3- eu’Ativação PKC
4- a formação de produtos finais de glicação avançada: por glicosilação não-enzimática de proteínas : Produtos semi-vida
→ espessamento prolongada das membranas basais.
5- estresse oxidativo : eu’auto-oxidação da glicose para’origem dos radicais hidroxila tóxicos (OH-;H2O2 ... ..)

A via de poliol e de redutase de aldose : Em tecidos onde a penetração de glicose é independente de l’insulina, le glicose s’acumula-se em excesso na célula (hiperglicemia crônica) e será reduzido a sorbitol sob o’influenciado’uma enzima’aldose redutase.. Esta acumulação foi directamente implicada na génese de cataratas diabéticas neuropatia e no periférico. Uma acumulação de sorbitol também foi evidenciado na retina e nos rins, e seu papel na microangiopatia é provável.

– Uma diminuição do conteúdo de mio-inositol (e também NO) na retina, nervos, glomérulos renais também foi destacada.

C- DIABÉTICO RETINOPATIA :

  • complicação comum
  • Principal causa de cegueira em adultos< 65 anos nos países industrializados
  • 20 % DT 2 já tem um DPR no momento do diagnóstico de diabetes
  • depois 20 anos de diabetes, DPR estaria presente na : 90 % DTI ; 60 % DM2
  • Afecta capilares da retina na sua parede é espessa e cuja resistência é alterada, responsável pela formação de micro-aneurismas.
  • síndrome de derrame capilar responsável pela fuga da retina intra de plasma (edema) ou células vermelhas do sangue (sangramento), e isquemia responsável capilar da retina oclusão. Este isquemia formidável irá desencadear a formação de vasos neo 'frágeis'(RDP).
Classificação Internacional da Retinopatia Diabética (AAO 2002)

edema macular : quaisquer exsudatos da retina ou espessamento no pólo posterior
mínimo OM : espessamento da retina ou exsudados de distância a partir do centro da mácula
OM moderada : espessamento da retina ou exsudato perto do centro da mácula, mas não alcançou
OM grave : espessamento da retina ou exsudato atingindo o centro da mácula.

FATORES DE RISCO DE DESENVOLVIMENTO ou pior :

  • glicêmico
  • HTA
  • gravidez
  • puberdade
  • A presença de nefropatia
  • A cirurgia de catarata
  • equilíbrio muito rápido de glicose

COMPLICAÇÕES DE LA RD :

  • hemorragia vítrea Intra
  • descolamento da retina
  • glaucoma neovascular

MONITORAMENTO :

  • FO annuel, com Para, DE , Lâmpada de fenda ; +/- angiofluoresceinografia retiniana,(perda visual tarde) ;Reforçada pela fase de DR (cada 06 meses se RDNP moderada)
  • L'outubro (Tomografia de coerência óptica)Encontra o seu principal papel no diagnóstico e monitoramento de edema macular.

TRATAMENTO :

  • Em todas as fases de R & D : melhor glicêmico, TA melhor equilíbrio
  • Em estágios avançados da R & D : fotocoagulação a laser para reduzir e prevenir o néovscularisation (anti VEGF)
  • cirurgia : vitrectomia em casos de hemorragia.

PREVENÇÃO :

  • glicêmico
  • Controle de hipertensão e dislipidemia.

D- renal diabética :

  • Muitos estádios foram descritos (especialmente DTI ++++)
  • História mais difícil de descrever em DM2 onde hipertensão T é muitas vezes presente antes ou no início.
  • única preocupação 20 para 40 % DTI e 2 (factores genéticos)
  • A principal causa de insuficiência renal terminal em países industrializados.
  • 20,6 % pacientes em diálise são diabéticos na França

– 14,8 % DT 2
– 4,8 % DT 1

  • ND DM2 é um factor de risco cvx (microalb = fr cvx).
  • Na maioria das vezes, é fácil de se relacionar anormalidades renais em diabetes :

– a presença de’outras complicações da microangiopatia (RD +++).
– Negatividade da avaliação imunológica.
– às vezes, é necessário realizar uma biópsia renal.

Classificação eles Mogensen (veja a tabela) :
Ele descreve a próxima evolução da doença, um histologicamente e biológica.
on distingue 5 estágios de’evolução :
Stade Em : hyperfiltration glomérulaire.
A taxa de filtração glomerular é aumentado mais do que 20%.
nefromegalia.
Stade II : lesões histológicas mínimas
– espessamento difuso da membrana basal dos capilares glomerulares e formações nodulares mesangiais (glomerulosclerose Kimmelstiel Wilson).
Stade III : Néphropathie tolo;.
Aparecimento de microalbuminúria (30-300mg / 24h) e de filtração glomerular reduzida
Esta etapa é onde deve concentrar esforços terapêuticos, para prevenir’agravamento das lesões.
IV fase : nefropatia.
Desenvolvimento de’proteinúria permanente (>0.3g / 24h)
• preocupações 30% pacientes
• síndrome nefrótica frequentemente imundo com hipertensão e insuficiência renal.
Stade V : Doença renal em estágio final com necessidade de anúria’limpeza extra-renal ou transplante.

Estágios de nefropatia diabética, de acordo Mogensen

FATORES DE RISCO :

  • étnico
  • genético
  • HTA
  • tabaco
  • Dyslipidémie
  • anemia
  • retinopatia
  • Alimentos ricos em proteínas

VIGILÂNCIA :

triagem = Pesquisa microalbuminúria

  • 1 uma vez por ano
  • No relógio de amostra
  • Na recolha de urina 24 ++++ horas
  • Na ausência de infecção do tracto urinário ,desequilíbrio ,febre ou exercício.
  • Positivo si 30-300mg / 24 um 02 ocasiões.

– AVALIAÇÃO REGULAR FUNÇÃO RENAL

  • creatinina plasmática e medição de depuração da creatinina :

-Equação de Cockcroft-Gault: superestimativa EN obesos e DT .
– MDRD (Modificação da Dieta na Doença Renal)+++++
Mais eficaz em diabéticos ou em caso de obesidade.

TRATAMENTO- PREVENÇÃO :

  • Equilíbrio Diabetes estrita (HbAle < 6,5%,estágios 1-111+++).
  • renoprotetor tratamento (leite IEC OU II) na fase de baixa dosagem ou completos microalbuminúria em caso de hipertensão (objetivo : 125/75).
  • proteína dieta restrita
  • ingestão de sal diminuição : 5g / j
  • Triagem e tratamento de todos os outros CVX Fr (fumador, obesidade, hiperlipidemia, inatividade)
  • Evite drogas nefrotóxicas(AINS;aminosídeos) ou PCI menos que seja absolutamente necessário.
  • Evitar fatores agravantes de insuficiência renal.

E- Neuropatia Diabética :

  • frequente complicação comum (5 para 60 %)
  • primeira complicação
  • interessado :

– O sistema nervoso periférico
– O sistema nervoso autônomo (autônomo)

  • fase final :

– pé diabético
– Charcot neuro-artropatia

fatores que contribuem :

  • de diabetes
  • glicêmico
  • idade
  • masculino
  • grande
  • alcoolismo, fatores nutricionais
  • PAD e isquemia crônica
  • mudanças rápidas na glicemia

uma) A neuropatia periférica :

-> a polineuropatia :

  • A forma mais comum (80%)
  • membro inferior bilateralmente simétrico
  • distal para começar a mover-se para cima
  • secundariamente, afetando os membros superiores
  • normalmente predominantemente sensorial
  • O envolvimento precoce da sensibilidade profunda e vibração
  • depois termoalgésicos ou epicritic, reflexos profundos abolidos em territórios afetados
  • eu’eletromiograma com medição de velocidades de condução um pouco’interesse precoce, mas pode permitir seguir o’evolução.

-> Mononeuropatias e multinévrites :

  • raro
  • deve encontrar uma outra causa diabetes
  • são mais comuns em idosos diabéticos
  • diversas infracções:

– cruralgie
– oculomotor paralisia (VI I III) com um factor vascular explicando o seu aparecimento repentino
– amiotrofia proximal do membro inferior
– neuralgia do ulnar, a mediana, intercostal

b) neuropatia autonômica :

  • neuropatia associada Cardiovascular :

– De síndromes indolor coronariens (isquemia do miocárdio indolor IMS = +++)

– hipotensão orthostatique : NÃO cair>20 e / ou PAD>10 mmHg quando comutação encontra-se / pé
– resto taquicardia

  • A neuropatia digestivo: consiste em graus variados:

– d’diarreia motora
– d’gastroparesia, com o esvaziamento gástrico retardado.

  • eu’deficiência urológica: com atonia da bexiga e resíduo pós-micção com riscos de’infecção urinária.
  • eu’impotência é frequentemente multifatorial, com factores vasculares e / ou psicológicos associados

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL :

  • NPD é um diagnóstico de exclusão ++++
  • metabólico (amilose, porphyrie… )
  • T oxic (álcool, droga… )
  • paraneoplásico (brônquica K, gástrico, linfoma)
  • Carentielle (B6.B12…)
  • Inflamatórias e infecciosas (Lima… )
  • família hereditária
  • PAN, gammapathie monoclonal….

RASTREIO :

  • teste monofilamento +++
  • DN4 pontuação

TRATAMENTO :

  • glicêmico +++
  • Referências tratamento da dor e disestesia

– analgésicos
– antiepiléptico ( Tegretol, Neurontin®, Lyrica® cymbalta…)
– antidepressivos
– B1B6 branco
– BZD

  • O tratamento de gastroparesia : eritromicina (analógico GIP).
  • Triagem e tratamento de’IMS +++.
  • O rastreio e tratamento de infecções do tracto urinário
  • tratamentos sugeridos

– Inibidores da via poliol, PKC, antioxidantes…. (decepcionantes resultados em humanos)

IV- MACROANGIOPATHIE :

Aterosclerose associada espessamento da parede das grandes artérias e obstrução por placas ateroscleróticas

UMA- FISIOPATOLOGIA :

  • Diabetes é um fator importante na promoção de lesões de’aterosclerose :

– uma ação deletéria do’hiperglicemia em células endoteliais
– um papel que favorece o’Agregação de plaquetas
– um aumento em LDL-colesterol e triglicéridos (VLDL e diminuição da actividade lipoproteína lipase ,pequeno, LDL denso).

  • Diabetes é um fator de risco Cvxaire.
  • Aterosclerose associada espessamento da parede das grandes artérias e obstrução por placas ateroscleróticas
  • Uma gestão global de risco vascular é necessário com a redução de outros factores de risco

fatores de risco cardiovascular :

Uma série de fatores são susceptíveis de promover o surgimento ou agravamento da aterosclerose :
– Idade do paciente diabético do diabetes evolução Tempo ;
– fumador ;
– estilo de vida sedentário ;
– HTA ;
– Dyslipidémie ;
– microalbuminúria.

B- Doença cardíaca coronária :

  • angina (angor) ou d’enfarte do miocárdio (IDM)
  • Muitas vezes assintomático e indolor , em 20 para 30% isquemia é silenciosa, explicado em parte pela neuropatia autonômica.
  • mais comum (x risco 2 para 3 H, X 3 para 5 F), mais grave (mortalidade x 2 IDM)
  • Precisamos pensar sistematicamente antes do aparecimento súbito de :

– esforço dispnéia
– Astenia especialmente o esforço -Troubles digestivos ou dor epigástrica -Troubles batimentos cardíacos glicêmico -Déséquilibre inexplicável.
– pode levar a insuficiência cardíaca

  • Impor um tratamento abrangente dos fatores de risco (estatinas, aspirina, anti-hipertensivo)
  • Impor um rastreio sistemático:

– consulta especialista 1 vezes / ano, com um ECG em repouso

  • Um ECG d’esforço, ecocardiografia, imagiologia de perfusão miocárdica e / ou angiografia (consenso)

C- A doença arterial periférica (Aomi) :

  • Estenose ou oclusão das artérias dos membros inferiores
  • Lesão muitas vezes múltipla e distal.
  • chave 20 para 25% diabética multiplicando-se o risco de amputação 15.
  • Risco de isquemia aguda ou crónica, ulcerações, necrose que vão degenerar em gangrena -> amputação.
  • com 02 como lesões:

– Arteriosclerose de calcificação médico = +++ -> rigidez arterial.
– aterosclerose: mais difuso mais rápido ;mais grave com distal bilateral atingiu, hierárquico e muitas vezes inacessíveis para revascularização

  • Impor’auscultação de vias arteriais, a palpação pulso periférico, procurando claudicação intermitente.
  • -> papel : inspeção e paciente educação para os pés, prestar atenção a micoses, Triagem e Prevenção, vacinação (antitétanique).
  • Clinicamente raramente revelado por claudicação intermitente devido à coexistência de neuropatia. Os pés são lâminas, depilada, frios ao toque e uma redução ou mesmo eliminação dos pulsos distais, mas, por vezes, a presença de impulsos não elimina o dano vascular devido a neuropatia autonômica.
  • Clinicamente raramente revelado por claudicação intermitente devido à coexistência de neuropatia.

pé isquêmico :

  • pés frios
  • pulsar \ ou = 0
  • intermittente flácido???
  • depilação dos membros inferiores
  • o branqueamento membro levantado
  • dedos corantes ciânico
  • atrofia muscular e adiposo s / pele tecidos
  • pele brilhante
  • Onychodystrophie

RASTREIO :

  • exame físico:pulsar ++
  • A medição do índice de pressão sistólica ou IPS ++++ e classificar isquemia, (veja a tabela)
  • ultra-som Doppler dos membros inferiores
  • TcPO2(e<30mmHg isquemia crítica) ou pressão trans-cutânea 02
  • Angio-varredor des MI
  • prevenção : FDR cardiovascular
Interpretação clínica da medição de l’IPS

D- CURSO (AVC) :

  • Estenose ou oclusão de artérias para uso cerebral com risco de’cursos, ataques isquémicos transitórios (AIT), demência vascular.
  • chave 2 para 3 Mais uma vez o homem e 3 para 5 vezes mais mulheres do que nos não-diabéticos
  • Impor’auscultação de vias arteriais, à procura de um déficit neurológico
  • Doppler triagem troncos supra aórtica regularmente
  • prevenção: Controlo de Cardiovascular FDR

E- HIPERTENSÃO (HTA) :

  • sobre 60 % diabetes tipo 2 são hipertensos após 45 anos.
  • Observe o papel pejorativa sobre a pressão arterial de uma síndrome de apneia soma que é comum em contexto com excesso de peso da diabetes tipo 2.
  • A hipertensão é visto no tipo de diabetes 1 se diabétique.Tandis nefropatia do que no DM2 é muitas vezes devido a angiosclerose nephroureterectomy
  • A hipertensão é um importante fator de risco para eventos cardiovasculares.
  • Mas também constitui um fator agravante microangiopatia.
  • O tratamento muitas vezes requer associações ,inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IEC) antagonistas do receptor de angiotensina II e de(ARAII) são privilegiados.

V- PREVENÇÃO macroangiopatia :

Prevenir macrovascular envolve a padronização fatores de risco cardiovascular :

  • Ter melhor controle glicêmico
  • A actividade física regular adaptado ao paciente
  • A redução do álcool
  • Parando intoxicação tabaco
  • O tratamento da hipertensão
  • O tratamento de dislipidemia. O objetivo é limitar todo o risco cardiovascular em diabéticos Metas:
  • HTA < 130/85
  • dislipidemia LDL com base em fatores de risco
  • fumar = 0
  • diabetes HbAlc < 7 %
  • peso sobrecarga e obesidade 4 limitar o ganho de peso

WE- Pé diabético :

VER TD

VII- OUTRAS COMPLICAÇÕES :

UMA- complicações infecciosas :

bacteriano: pulmão, ORL, urinário, mucocutânea, genital
Necessidade de atualizar a vacinação contra o tétano
viral : importância de medidas preventivas (vacina contra a gripe)
fungal, especialmente genital e / ou digestivo
infecções do trato urinário

  • principalmente a realizar
  • favorecido por’idade, duração do diabetes, eu’hiperglicemia
  • são procurar sistematicamente
  • pode estar no’origem de’desequilíbrio de açúcar no sangue
  • às vezes evoluem como parte de’uma bexiga lenta com resíduo de bexiga pós-micção.
  • pode ser forma complicada:

– pielonefrite aguda
– necrose papilar
– d’falência renal

B- As complicações PELE :

São na sua maioria de natureza infecciosa estafilocócica favorecida por transporte nasal mais frequente (foliculites, furoncles) às vezes Candida (vulvaire prurido vulvar e vaginite, balanite, estomatite, onyxis). Maior frequência de’erisipela (estafilococos ou estreptococos) por vezes associada a flebite às vezes são relativamente específico:

  • lipóico necrobiose na região pré-tibial
  • granuloma anular
  • Bullose Complicações diabéticas tratamento:
  • alergia (urticária ou reacções localizadas)
  • lipodistrofias :

Atrófico relacionado à natureza do’insulina
Hipertrófico ligado a técnica pobre’injeção

C- O OSTEOARTICULAR COMPLICAÇÕES :

– Alguns são mais comuns em diabéticos: Capsulite do ombro ;
síndrome do túnel do carpo ;Contratura de Dupuytren ; artrite osteo do pé ou do pé de Charcot.

Curso do Dr. A. ZAIOUA – Faculdade de Constantino