Diagnostischer Ansatz in der Dermatologie

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I- Einführung:

Die Haut ist ein Organ, das für klinische Untersuchungen und einfache paraklinische Untersuchungen zugänglich ist.

Die Beobachtung der Hautschleimhaut, der äußeren Schleimhäute und des Schuppens sollte Teil jeder klinischen Untersuchung sein.

Dermatologische Semiologie zielt darauf ab, die grundlegenden Läsionen zu beschreiben, die sein können:

• Primitive, übersetzen den anfänglichen Läsionsprozess
• Sekundär, die die Entwicklung dieses Prozesses darstellt.

II- Rückruf der Struktur der Haut:

• Die Hautbeschichtung hat die Haut und ihre Appendier.
• Die Haut besteht von außen nach innen aus 3 verschiedenen Zonen: der Epidermis, der Dermis und der Hypodermis.

1- Epidermis:

Die Epidermis ist ein mehrstufiges Malpighian-Epithel, das aus 5 Zellschichten besteht:

– das Basal:

• die tiefste Schicht der Epidermis.
• gebildet aus einer einzigen Basis von Quaderzellen, die auf einer Basalmembran ruhen.
• Generatorschicht
• Zwischen diesen Basalzellen intercalate die Melanozyten.

Die dornige Schicht oder Schleimhaut körper von malpighi:

• dickste Schicht.
• hat 3 bis 10 polygonale Zellensitze: Keratinozyten.
• Diese Zellen glätten sich nach und nach zur Oberfläche ab.

Die körnige:

• 1 bis 4 Sitze sehr abgeflachter Zellen arm in Mitochondrien.

Die klare Schicht:

• aus einer einzigen Basis sehr abgeflachter Zellen gebildet werden.

Die Ebene:

• äußerste Schicht.
• mehr oder weniger dick
• ohne Kerne

2- Derme:

Verbindungsorgan:

– eine grundlegende Substanz,

Bindefasern

Zelluläre Elemente (Fibroblasten, Fibrozyten)

3- Hypodermis:

Es ist ein Fettgewebe in Lobulen durch Bindehautspannweiten unterteilt.

Im Dermis- und Hypodermispfad Gefäß- und Nervenformationen

4- Die Anhänge:

Die Haut enthält verschiedene Formationen, die als Anhänge bezeichnet werden:

– der aus dem Haar und der Talgdrüse am Haarkanal angehängte Pilo-Sebaceous-Follikel. (1,2,3)

– die eccrine und apocrine Schweißdrüsen. (4,5)

III- Wichtige Hautfunktionen:

Die Haut, die sich am Rand des Körpers und der äußeren Umgebung befindet, ist prädestiniert, um einen gewissen Austausch zwischen diesen beiden Umgebungen zu ermöglichen und vor allem den Schutz der inneren Umgebung vor einer extrem aggressiven Umgebung zu gewährleisten:

• Mechanischer Schutz: wird von allen Hautschichten, aber hauptsächlich von der Hornhautschicht und den Vereinigungsvorrichtungen der Malpighian-Zellen bereitgestellt.
• Schutz vor Sonneneinstrahlung: Es wird hauptsächlich durch das melanozytäre System bereitgestellt, dessen Zellen das melanische Pigment entwickeln und es an die benachbarten Keratinozyten abtreten, um an der Basis der Epidermis eine kontinuierliche pigmentierte Tischdecke zu bilden, die absorbiert, die absorbiert, die absorbiert, die absorbiert, die absorbiert, die absorbiert, die absorbiert, die absorbiert. etwas von der ultravioletten photonischen Energie.
• Kalorienschutz: Die Haut ist das periphere Organ der Thermoregulation. Es hilft somit, die Temperatur des Körpers konstant zu halten (Schwitzen, Verengung der Hautgefäße…).
• Mikrobielle Schutz: dank Oberflächenlipidfolie.

Diese Beispiele helfen zu verstehen, wie wichtig die Hautbeschichtung für das Überleben des Individuums ist.

IV- Grundsätze der dermatologischen Untersuchung:

Die Dermatologie-Diagnose basiert auf Daten aus der Vernehmung, körperlichen Untersuchung und Nachuntersuchungen.

Theoretisch gibt es zwei verschiedene klinische Ansätze:

• Der analoge, schnelle Ansatz, der die Diagnose aus der Inspektion auf einen charakteristischen klinischen Aspekt stellt. Es erfordert, dass die Läsion bereits gesehen hat, um sie zu erkennen und birgt das Risiko eines Fehlers.
• Die analytische (oder "begründete") Methode ist langsamer. Es entspricht einem konventionellen medizinischen Ansatz: Die Sammlung von Daten (Analyse) geht der Diagnose (Synthese) voraus. Diese Methode wird hier beschrieben.

1- VERNEHMUNG:

• Sie sollte sich auf die Klarstellung konzentrieren:

Alter, Beruf, geografische Herkunft

Persönliche und familiengeschichtliche Geschichte

Die Geschichte der Krankheit:

• Startmodus
• Der erste Blick,
• evolutionären Modus (akut, chronisch, durch Stöße),
• funktionelle Symptome im Zusammenhang mit Dermatose: Pruritus, Schmerzen;
• die Medikamentenzufuhr des Patienten
• Umweltfaktoren: Lebensraum, Erholung, Kleidungsgewohnheiten, Sonneneinstrahlung

2- KLINISCHE UNTERSUCHUNGEN:

Inspektion:

• Der Patient, entspannt, sollte in einem ordnungsgemäß beleuchteten Bereich untersucht werden, vorzugsweise bei Tageslicht. Die gesamte Hautbeschichtung wird untersucht.
• Die Untersuchung im Holzlicht (ultraviolettes Licht mit einer Wellenlänge von ca. 360 nm) ist nützlich für die Analyse von dyschromen Läsionen (Vitiligo, pityriasis versicolor) und in einigen infektiösen Dermatosen (z.B. Ringwürmer).

Die Palpation:

• Es ermöglicht Ihnen zu schätzen:

Das oberflächliche Relief einer Läsion (Beispiel: Papule)

oder seine Infiltration (Beispiel: Knötle).

Der vitro-Druck:

• Geübt mit einem Uhrenglas oder einer Glasklinge. Es unterscheidet einen einfachen erythematischen Macule aufgrund einer einfachen vaskulären Verstopfung (die bei vitropression verschwindet), von einer Purpura (die bis zur vitropression fortbesteht).

Die Curettage:

• Weiches Kratzen mit einer Kurette analysiert die Dicke und Haftung von schuppigen Läsionen.
• Es löst auch die Krusten (auf der Suche nach einer zugrunde liegenden elementaren Läsion).

Reibung:

• Hergestellt mit einer Schaumspitze, hebt es hervor:
• eine Dermographica (Ödematorische Papule, verursacht durch die Reibung gesunder Haut: entspricht körperlichen Nesselsucht)
• ein Zeichen von Nikolski (Blasenpeeling verursacht durch die sanfte Reibung gesunder Haut: beim Lyell-Syndrom).

Ergebnis:

• Der Zweck der dermatologischen Untersuchung ist es, die elementare Läsion zu definieren, die den frühesten Läsionen entspricht, idealerweise nicht durch die verschiedenen lokalen Behandlungen, Kratzer oder lokale Überinfektion verändert.
• Es ist wichtig, einen Ausbruch anhand von drei Faktoren zu charakterisieren:

Natur

Gruppierung

Topographie.

Die Art der elementaren Läsion (Maules, Papeln, Pusteln, Vesikel, Blasen…) und die morphologischen und tinctorialen Eigenschaften:

• Größe
• Form
• Oberfläche
• Farbe
• Kanten
• Konsistenz

Die Gruppierung dieser Läsionen:

Diese können auf unterschiedliche Weise angeordnet werden:

• Platte: 1 bis 10 cm
• Schrank: 10 cm,
• linear: auf einer geraden oder gebrochenen Linie (serpigines Aussehen),
• Ringfinger: kompletter Ring,
• Arciform: unvollständiger Ring,
• polyzyklisch: mehrere konfluente oder konzentrische Kreise,
• Kakerlake: Zielerscheinung.

Die Topographie, Verbreitung und Ausmaß der Dermatose.

• Allgegenwärtig.
• Lokalisiert oder weit verbreitet.
• Wahldermattosen: Psoriasis (Ellbogen, Knie)
• Die Symmetrie.
• Einige Dermatosen (wie Psoriasis) neigen dazu, auf Bereichen der traumatisierten Haut auftreten, entlang einer Streifen oder Kratzer oder eine chirurgische Narbe. Dieses Phänomen wird als Koebner-Phänomen bezeichnet.

Funktionelle Zeichen:

• Das Master-Funktionszeichen ist pruritus: Lage, Intensität und Zeitpunkt des Auftretens.
• Andere funktionelle Zeichen: Verbrennungen, Spannung, Kribbeln…

 

3- ALLGEMEINE KLINISCHE UNTERSUCHUNG:

• Es ist systematisch, muss aber nach der betreffenden Dermatose ausgerichtet werden (Prioritätsforschung der oberflächlichen Adenopathie bei Melanomen zum Beispiel).

4- KOMPLEMENTÄRE EXAMEN:

• In vielen Fällen kann die Analyse von Hautläsionen zu einer Diagnose oder einer diagnostischen Gruppe führen, aber manchmal sind paraklinische Untersuchungen unerlässlich.

– Oberflächliche mikrobiologische Proben: Sie können durch Kratzen, Punktieren, Abstrichen oder Abschmieren auf der Suche nach einem verantwortlichen Infektionserreger hergestellt werden:

– bakterielle Dermatose

– Pilz (direkte Untersuchung und Kultur von Dermatophyten oder Hefen),

– parasitäre (Suche nach Sarkoptes durch Rasur)

– oder viral.

– Hautbiopsie

• Es wird durchgeführt, wenn die klinische semiologische Analyse nicht ausreicht, um Die Sicherheit zu diagnostizieren.
• Es ermöglicht die histologische Analyse der elementaren Läsion (oder), aus der ein kleines Fragment (einige mm Durchmesser) nach örtlicher Anästhesie entnommen wird.
• Zwei Probenahmeverfahren sind möglich:

Der Stempel: ist ein Ausstecher mit einer kreisförmigen zylindrischen Klinge, die für eine "Karotte" der Haut ermöglicht; diese Technik wird oft bei Kindern praktiziert, weil die Zeit für Intervention enden sehr kurz ist

Die Bistouri Biopsie: ist klassischer; es wird nach einem Ellipsenschnitt hergestellt, wobei eine Probe im orangen Keil genommen wird; eine Sekundärnaht ist hier unerlässlich

– Allergologische Untersuchungen:

• Oft notwendig, um die allergische Natur einer Dermatose zu beweisen und vor allem das betreffende Allergen zu spezifizieren, um ein Wiederauftreten zu verhindern.
• Epikutane Tests werden bei besonders professionellen Kontaktekzemen angezeigt.
• Photobiologische Tests werden bei Dermatosen durch Photosensitisierung angezeigt

V- Grundläsionen in der Dermatologie:

Elementarläsionen werden gemeinhin als primäre und sekundäre Läsionen klassifiziert

A- PRIMITIVES:

"Macules"

• Macules sind nur sichtbare primitive Läsionen. Dies sind dyschrome Flecken, ohne Linderung oder Infiltration.
• Sie können gefärbt (rote Maules und pigmentierte Maules) oder verfärbt (Hypochromie und Achromien).

Rote Makules:

• Unterteilt in 3 Kategorien basierend auf den Merkmalen des Vitrodrucks:

– Erythem: ein roter Macule, der bei vitrodruck vollständig verschwindet. Es entspricht einer Überlastung der Gefäße der oberflächlichen Dermis, deren Druck das Blut vertreibt.

– Gefäßmakulules: teilweise beim Vitro-Druck löschen, sie entsprechen einer abnormalen Gefäßdilatation durch ihre Größe und Dauerhaftigkeit und/oder einen Überschuss an der Anzahl der malen Kapillaren. Beispiel: das Flugzeugangioma.

– Purpura: verblasst nicht mit Vitropression. entspricht einer Extravasation roter Blutkörperchen in der Dermis. Es ist ein dunkelroter Fleck, der beim Vitro-Druck nicht verblasst und sich in wenigen Tagen je nach Biligenese (von rot zu blau und dann zu Gelb) entwickelt.

Dyschrome Makules:

– Pigment-Makules: Sie sind auf eine Ansammlung von Pigment in der Epidermis oder Dermis zurückzuführen.

Melanin, das natürliche Pigment der Epidermis

• lokalisiert: Beispiele: Chloasma oder Schwangerschaftsmaske, Kaffee-zu-Milch-Färbung
• zum Beispiel: Melanodermie der Addison-Krankheit.

Nicht-melanisches Pigment, meist metallische Beispiele: Tätowierung, Eisen in Hämochromatose.

– Achrome Makules: Sie sind auf eine Abnahme (hypochromer Macule) oder eine Abwesenheit (achromischer Macule) von Melanozyten der Epidermis und/oder Melaninsekretion durch sie zurückzuführen. Sie kommen in Form eines klaren Flecks.

"Papules"

• Hervorstehende Eyysy, deren oberflächliches Relief bei Palpation gut wahrgenommen wird, fest (ohne Flüssigkeit) und weniger als 1 cm Durchmesser. Beispiel: flache Warzen, Bienenstöcke, sekundäre Syphilide

"Knötchen"

• Mehr oder weniger hervorstehend, abgerundet oder oval, große Größen (größer als 1 cm), fest, fest und bei Palpation infiltriert. Beispiel: ninöses Erythem

'SQUAMES'

• Sichtbare Läsionen, spontan oder nach leichtem Kratzen an der Kurette, und spürbar. Sie werden am häufigsten mit Erythemthe und schuppigen Läsionen in Verbindung gebracht. Beispiel: pityriasis versicolor, psoriasis, etc.

'KÉRATOSES'

• Corned Dicke breiter als dick. Es ist eine sichtbare und spürbare primitive Läsion. Es hat trockene und sehr klebende Läsionen.

'Vesikel'

• Relief, transluzente Läsionen, 1 bis 2 mm Durchmesser, mit einer klaren Serosität, in gesunder Haut (Beispiel: Windpocken) oder erythematöse Haut (Beispiel: Ekzeme).

'Bulles'

• Linderung von Verletzungen größer als Vesikel (5 mm bis mehrere cm), die eine Flüssigkeit enthalten, die klar, gelblich oder hämorrhagisch sein kann, die nach dem Bruch fließt

'Pustules'

• Relief oder seltener flache, variable Größe der weißen oder gelblichen Farbe, die eine zwielichtige Serosität oder frank Eiter enthält. Pusteln können sein:

– Follikulus: Acumin, haarzentriert, am häufigsten mit einer Infektion eines oder mehrerer pilo-sebaceous Follikel verbunden (z.B. bakterielle Follikulitis)

– entweder nicht-follikulär: ziemlich flach, oberflächlich, milchig weiß und meist amikrobielle (Beispiel: pustuous psoriasis)

'Vegetations'

• Sehr oberflächliche Läsionen, die eine Höhe von mehreren mm in Bezug auf die Ebene der Haut verursachen. Ihre Oberfläche ist sehr unregelmäßig,

'Gums'

• Es gibt begrenzte Schwellungen, die sich in vier Phasen entwickeln: Knötohne, Erweichung, Fistulalisierung, Flüssigkeitsfluss und Heilung. Beispiel: syphilitisches Kaugummi.

B- SECONDAIRE LESONS:

'Crusts'

• Sichtbare Läsionen, sekundär zur Gerinnung eines serösen Exulats, hämorrhagisch oder eitrig, die einem Evolutionsstadium verschiedener primitiver elementarer Läsionen entsprechen: Blasen, Vesikel, Pusteln.

'Atrophie'

• Hautverdünnung. Es führt eine depressive Tasse Läsion mehr oder weniger tief, glatt und perl. Die Oberfläche faltet bei tangentialem Druck. Die zugrunde liegenden Elemente (Kapillaren, Venen, Knochenrelief) werden ungewöhnlich sichtbar

"Sklerose"

• Induration und Verlust der Hautelastizität.

"Substanzverluste"

• Je nach Tiefe kann man unterscheiden:

Erosion (oder Exulzeration): Verlust der flachen Oberflächensubstanz, Heilung ohne Narbenbildung.

Ulzeration: Verlust der tieferen Substanz, Erreichen der Dermis oder sogar der Hypodermis, mit mehr oder weniger regelmäßigen Kanten, Heilung hinterlässt eine Narbe.

Das Geschwür ist ein Verlust der chronischen Substanz ohne Tendenz zu heilen. An den unteren Gliedmaßen ist es oft vaskulärer Herkunft.

Der Riss ist eine lineare Erosion oder Ulzeration, die bevorzugt in einer Falte oder in den Palmen und Pflanzen sitzt. Die Perle ist ein Riss in den Labialrissen.

Die Beeten sind eine Nekrose sekundär ulzeriert am Druckpunkt (Supportischemia).

Canker ist Erosion oder Ulzeration bis zur Impfung einer ansteckenden Infektion

Hauttumoren:

• Ein Hauttumor entspricht nicht einer bestimmten elementaren Läsion.
• Es kann in der Tat durch alle Arten von primitiven elementaren Läsionen (Papulen, Knötchen, erythematöse oder erythemato-scumaöse Läsionen) oder sekundäre Läsionen (Geschwüre, Schorf, Narben) dargestellt werden.
• Es kann einzigartig oder mehrfach, gutartig oder bösartig sein. Beispiele: Karzinome, Melanome.

C- ASSOCIATED INLESS (OR INTRIQUATES):

Viele Dermatosen bestehen aus einer Kombination von primitiven oder sekundären elementaren Läsionen, die für diese Bedingungen charakteristisch sind:

• Makules oder Papeln sind häufig schuppig, was zu erythemato-schuppigen Läsionen führt;
• häufig Akne ist polymorph und kombiniert geschlossene oder offene Papeln, Pusteln und Mikrozysten (Comedons), die seborrhoische Hautregionen (Gesicht, Brustbereich) beeinflussen;
• Ekzeme kommen in Form von Erythem, Ödemen, Vesikeln, Excoriation, Saugen, Kruste.

VI- Fazit:

Dermatosen sind sehr vielfältig und weit verbreitet. Ihre Diagnose basiert auf einer gut durchgeführten Vernehmung und einer guten klinischen Untersuchung, deren kritische Zeit eine gründliche und methodische Untersuchung ist, die unter guten Bedingungen durchgeführt wird.

Ziel dieser Untersuchung ist es, die elementare Läsion zu identifizieren, deren Analyse und mögliche Konfrontation mit den Daten paraklinischer Explorationen (Histologie, Immunfluoreszenz usw.) eine genaue Diagnose ermöglichen und eine angemessene Behandlung.