I- Introduction :
Les dermocorticoïdes (DCTC) sont des stéroïdes utilisés par voie locale = topique ;
- Surtout utilisés pour leurs actions anti-inflammatoire et antiproliférative.
- Classification fonction du niveau d’activité (de 1 faible à 4 très fort) estimée d’après le test de vasoconstriction et les essais thérapeutiques comparatifs.
- Les DCTC sont un traitement symptomatique et non pas étiologique.
- La prescription en pratique associe le choix
– de la classe (fonction du diagnostic, de la topographie et de l’âge),
– de la galénique,
– du rythme d’application (inférieur ou égal à deux fois par jour),
– de la quantité nécessaire selon la surface à traiter.
- Le suivi est nécessaire en cas de dermatose chronique, surtout chez l’enfant.
II- Mécanismes d’action :
1- Liaison aux récepteurs :
Les DCTC traversent la membrane cytoplasmique par diffusion simple et se lient à un récepteur spécifique de la superfamille des récepteurs stéroïdes.
2- Le complexe récepteur-DCTC traverse la membrane nucléaire
3- Action sur la transcription :
- Interaction avec un site receveur nucléaire
- Modification de l’expression de gènes àmodification de la transcription.
- Action sur des gènes intervenant sur la prolifération : action anti-proliférative
- Action sur des gènes intervenant sur la synthèse de cytokines (IL-1, TNFα…) : action immunosuppressive.
- Inhibent aussi la libération d’acide arachidonique [précurseur de nombreuses molécules impliquées dans l’inflammation (leucotriènes)] : action anti- inflammatoire.
III- Propriétés pharmacodynamiques :
Les DCTC possèdent 3 principales activités observées en thérapeutique
1- Anti-inflammatoire :
- C’est l’effet thérapeutique le plus recherché des DCTC.
- Les cibles sont multiples : leucocytes, macrophages et médiateurs chimique endogènes.
- Vasoconstriction des vaisseaux dermiques à diminuent l’érythème et l’œdème quelle que soit la cause de l’inflammation.
2- Antimitotique – Antiproliférative :
- Due à une action non spécifique sur le cycle cellulaire
- Épiderme : effet atrophiant et inhibent la cicatrisation épidermique.
- Derme : les DCTC les plus forts inhibent la croissance des fibroblastes et diminuent la synthèse du collagène.
3- Immunosuppressive :
- Résulte de leur action anti-inflammatoire
- mais aussi d’une diminution du nombre les cellules de Langerhans et de leur capacité de présentation des antigènes.
IV- Pharmacocinétique :
1- Biodisponibilité :
a)- Nature de l’excipient :
- Pommades : constituées d’excipient grasàeffet occlusifàaugmente la pénétration ;
- Crèmes : effet occlusif moindre, mais sont d’emploi plus agréable ;
- Les gels et lotion : pouvoir de pénétration < crème.
b)- Additifs :
- Les kératolytiques (Exp : Ac salicylique) et les produits hydratants (Exp : urée) augmentent la pénétration des DCTC.
c)- Occlusion :
- Augmentent la pénétration des DCTC (jusqu’à X 10) ;
- Obtenue à l’aide de films plastiques ;
- Utilisée pour traiter les lésions épaisses ou hyperkératosiques ;
- Augmente le risque infectieux.
d)- Dermatose à traiter (état cutané) :
- La pénétration augmente dans les dermatoses où l’altération de la barrière épidermique est importante (DA, érythrodermie…)
e)- Topographie :
- L’absorption est différente d’un point de tégument à l’autre ;
- Importante dans les plis
- Moindre dans les zones où la couche cutanée est épaisse (paumes, plantes)
f)- Age :
- La pénétration est élevée chez le nouveau-né prématuré et chez le sujet âgé ;
- L’absorption est importante chez l’enfant en raison d’un rapport surface/ poids élevé.
2- Effet réservoir :
- Il y a une accumulation des DC au niveau de la couche cornée.
- Elle est responsable d’un relargage progressif
- Ce qui justifie une seule application quotidienne.
3- Tachyphylaxie :
- c’est l’apparition d’une résistance au traitement lors d’applications prolongées et ininterrompues.
V- Classification :
On distingue 4 niveaux de puissance. Exemples de DCTC disponibles en Algérie :
|
Dénomination commune internationale |
Nom commercial |
Classe 4 : Très forte |
Clobétasol propionate Bétaméthasone dipropionate |
Dermoval®/Clotasol° Diprolène® |
Classe 3 : Forte |
Bétaméthasone dipropionate Furoate de mométasone Hydrocortisone acéponate Hydrocortisone butyrate |
Diprosone® /Betasone° Cortisaf® Locoïd® Efficort° |
Classe 2 : Modérée |
Désonide |
Locapred® |
Classe 1 : Faible |
Hydrocortisone |
Hydracort®/ cortiderm° |
VI- Modalités d’utilisation :
1- Choix de l’activité du DCTC :
a)- Dermatose à traiter :
- Les DCTC classe 4 : lésions résistantes (Exp :psoriasis)
- Dermatose chronique :
- Débuter par le DCTC le plus fort, capable de contrôler les symptômes.
- Adapte ensuite la force du DC selon la réponse.
b)- La surface à traiter et le siège :
- Les classes 4 et 3 sont à éviter sur le visage et les plis.
c)- Age du patient :
- Les classes 4 et 3 sont à éviter chez l’enfant.
2- Choix de l’excipient :
- Pommade : dermatoses sèches, kératosiques.
- Crème : indications très larges : lésions suintantes et dans les plis. Les lotions ou gels sont est adaptés aux régions pileuses.
3- Rythme et technique d’application :
- Une application par jour suffit en général. Dans certaines dermatoses érosives, deux applications par jour peuvent être initialement nécessaires (disparition de l’effet réservoir).
- Un arrêt progressif, est souvent réalisé soit par espacement des applications, soit en utilisant un DCTC de niveau inférieur.
- L’occlusion est réservée aux lésions épaisses et/ou hyperkératosiques, résistantes et de surface limitée.
- La dose à ne pas dépasser est d’environ 30 g/semaine de produit fini de classe 3 en entretien chez un adulte.
4- Surveillance du traitement :
- Quantification du nombre de tubes utilisés
- Suivi de la courbe de croissance chez l’enfant (TRT au long cours)
VII- Indications :
Les DCTC sont un traitement symptomatique et non étiologique.
1- Pour leur effet anti–inflammatoire :
- Eczéma de contact associé à une éviction de l’allergène ;
- Dermatite atopique. C’est un traitement de longue durée, nécessitant une surveillance.
- Autres eczémas : eczéma variqueux, nummulaire, dysidrose,
- Photosensibilisations : les DCTC ont un effet anti-inflammatoire sur le coup de soleil. Ils peuvent être utiles pour d’autres photodermatoses.
- Lichen plan localisé / psoriasis localisé …
- Piqûres d’insecte.
2- Pour leur effet anti–prolifératif :
- Psoriasis : Ils peuvent être associés à l’acide salicylique dans les lésions très hyperkératosiques.
- Lichénification : le DCTC supprime le prurit et diminue l’infiltration. Il est préférable d’utiliser un DC de niveau 4.
3- Pour leur effet immunosuppresseur :
- Pemphigoïde bulleuse : utilisation d’un DCTC de classe 4.
VIII- Injections intralésionnelles :
- Indication :
- Certaines lésions localisées après échec de topiques puissants
- Cicatrices hypertrophiques et les chéloïdes
- Effets secondaires : Idem, mais l’atrophie peut être prononcée.
IX- Corticoïdes en association :
- L’association d’un DCTC à l’acide salicylique augmente la pénétration et l’effet kératolytique. Elle est intéressante pour les dermatoses squameuses.
- Les associations dans une même préparation d’un DCTC et d’un anti-infectieux (antiseptique, antibiotique, antifongique) ne sont jamais justifiéesàrisque de sensibilisation.
X- Effets secondaires des dermocorticoïdes :
1- Atrophie :
- Épidermique, réversible : amincissement épidermique en « papier à cigarette », fragilité au moindre traumatisme
- Dermique : retard de cicatrisation, télangiectasies, purpura Ecchymotique, vergetures (non réversibles)
2- Dermatites du visage :
- Acné induite
- Aggravation d’une rosacée
- Rosacée cortisonée
- Dermatite périorale
3- Infections cutanées :
- Aggravation d’une infection (herpès +++, dermatophytoses, gale…) Infection secondaire d’une dermatose (peu fréquente)
4- Effets secondaires oculaires :
- Glaucome
- Cataracte
5- Effets hormonaux :
- Hypertrichose
- Hyperplasie sébacée
- Généraux : rares
6- Dermatoses de cause non contrôlée :
- Phénomène de rebond
- Dépendance
7- Divers :
- Hypopigmentation
- Granulome glutéal infantile
- Eczéma de contact allergique au DC ou à l’excipient
XI- CONTRE–INDICATIONS :
- Les dermatoses infectieuses virales, bactériennes, fongiques et parasitaires;
- Les dermatoses ulcérées;
- Les dermatoses faciales.
Pr AS. CHEHAD
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