Diurétiques

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Physiopathologie de l’HTA essentielle :

La pression artérielle moyenne est égale au produit du débit cardiaque par les résistances artérielles systémiques.

Le débit cardiaque est, lui, fonction du produit du volume d’éjection systolique par la fréquence cardiaque. L’anomalie constante de l’hypertension artérielle établie est donc représentée par l’augmentation des résistances artérielles systémiques.

* Les béta-bloquants :

Mécanisme d’action et effets physiologiques :

Le mécanisme d’action des bêtabloquants n’est pas encore éclairci, trois hypothèses principales sont invoquées pour expliquer l’action des bêtabloquants :

  • la diminution de la contractilité cardiaque.
  • la diminution de la libération de rénine.
  • une action sur le système nerveux.

Molécules :

Plusieurs générations : atenolol, acébutolol, bisoprolol…

Contre indications :

Bav complet ou de haut degré non appareillé . asthme . artériopathie au stade avancée phénomène de Raynaud.

Indications préférentielles :

Infarctus du myocarde, angine de poitrine, insuffisance cardiaque .troubles du rythme et la grossesse.

À éviter surtout en association aux diurétiques si sd métabolique.

Effets secondaires :

Troubles métaboliques bradycardie, phénomène de Raynaud, impuissance

* Les inhibiteurs calciques :

Mécanisme d’action :

Les inhibiteurs calciques semblent agir en inhibant le transfert transmembranaire du calcium. Ils diminuent ainsi le taux de Ca libre intracellulaire, ce qui a pour conséquence de réduire le tonus du muscle lisse vasculaire.

Molécules :

Les dihydropyridines : exp amlodipine et les non dihydropyridines : exp diltiazem.

Indications preferentielles :

HVG, sujet âgé, sujet de race noire, grossesse, angine de poitrine, angor de Prinzmetal, grossesse…

Effets secondaires :

Céphalées, crise vasomotrice, tachycardie pour les DHP et troubles conductifs pour les non DHP, oedèmes des membres inférieurs…

* LES IEC :

Mécanisme d’action :

Inhibent la sécrétion de l’enzyme de conversion.

Indications préférentielles :

Diabète ,sd métabolique , atteinte rénale, insuffisance cardiaque

Molécules :

Captopril, ramipril….

Contre-indication :

Grossesse,sténose bilatérales des artères rénales, association aux ARAII

Effets secondaires :

toux…

* LES ARAII :

Indications préférentielles :

Diabète ,sd métabolique, atteinte rénale, insuffisance cardiaque

Molécules :

LOSARTAN, IRBESARTAN ….

Contre indication :

Grossesse,sténose bilatérales des artères rénales, association aux IEC. Effets secondaires : bien tolérés.

* LES DIURETIQUES :

INTRODUCTION :

  • AUGMENTENT LE VOLUME DES URINES.
  • TROIS CLASSES PRINCIPALES CLASSES.
  • INDICATIONS CARDIOVASCULAIRES : HTA et insuffisance cardiaque

MÉCANISME D’ACTON :

  • Augmentent le débit urinaire.
  • Inhibent la réabsorption de sodium, avec augmentation de l’osmolarité intra tubulaire et une réduction de la réabsorption hydrique.
Figure 1. Représentation schématique du néphron et des cibles pharmacologiques des différents diurétiques.

PRINCIPALES MOLÉCULES :

  • Diurétiques de L’anse de henle : furosémide
  • Diurétiques thiazidiques : hydrochlothiazide ,indapamide (thiazidique apparenté).
  • Diurétiques d’épargne potassique :

– Anti aldostérone : spironolactone,eplerenone.
– Amiloride: bloque le canal sodique épithélial

  • Associations de diurétiques ou diurétiques+ IEC ou + ARAII.

AUTRES EFFETS :

  • Kaliémie :

hypokaliémie et alcalose métabolique. Surtout les diurétiques de l’anse, mais aussi diurétiques thiazidiques.
hyperkaliémie diurétiques d’épargne potassique

  • Natrémie : surtout avec les thiazidiques
  • Calciurie :

– diurétique de l’anse : hyper calciurie
– diurétiques thiazidique: hypocalciurie

  • Hyperuricémie : diurétiques de l’anse et diurétiques thiazidiques.
  • Lipides : augmentent le cholestérol et les triglycérides.
  • intolérance au HYDRATES DE CARBONE surtout si syndrome métabolique
  • AUTRES EFFETS INDESIRABLES : gynécomastie (spironolactone), ototoxicité , réaction allergique.

INDICATIONS EN CARDIOLOGIE :

  • HTA essentielle : diurétiques thiazidiques
  • HTA résistante : spironolactone
  • Insuffisance rénale : diurétiques de l’anse.
  • Insuffisance cardiaque : Surtout les diurétiques de l’anse, mais aussi diurétiques thiazidiques et antialdosterones

CONTRE INDICATIONS : les plus importantes

  • diurétiques de l’anse : insuffisance rénale aigue, insuffisance rénale sur obstacle bas.
  • diurétiques thiazidiques : insuffisance rénale sévère.
  • spironolactone : insuffisance rénale modérée, grossesse ,allaitement

SURVEILLANCE DU TRT :

  • Œdèmes , poids , TA, hydratation
  • lonogramme surtout kaliémie
  • Créatinine sanguine.
  • Bilan métabolique.

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MÉCANISME DE RÉABSORPTION DU SODIUM : TUBULE PROXIMALE
MÉCANISME DE RÉABSORPTION DU SODIUM : BRANCHE ASCENDANTE LARGE DE HENLÉ
MÉCANISME DE RÉABSORPTION DU SODIUM : TUBUUE DBTAL
MÉCANISME DE RÉABSORPTION DU SODIUM : CANAL COLLECTEUR

Cours du Dr Djeghri – Faculté de Constantine

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