Eczema

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Definición:

• El eccema es una dermatitis inflamatoria, eritematove, pruriginosa
• Es la más común de las dermatosas
• La lesión histológica predominante es la espongiosis corporal mucosa de Malpighi
• Este grupo de eczema tiene dos entidades bien definidas: eczema de contacto alérgico y eczema constitucional (dermatitis atópica)

Estudio clínico:

• Eccema agudo: el brote de eczema se desarrolla en 4 etapas:

Fase eritematosa: eritematoso, edio, caliente, limpiamiento, bordes desmenuzados

Fase de ampollas: después de unas horas, las vesículas aparecen en la superficie del eritema, contienen una clara ssonoridad

Fase de rezuma: las vesículas se rompen y permiten que fluya un líquido seroso amarillento, el armario se cubre con costras amarillentas (coagulación de la serosidad)

Fase de reparación (fase de pelado): en la caída de las cortezas aparece una epidermis rosa, arrugada y altamente descelante

• Eccema crónico:

Eccema liqueniado: apariencia de una placa grisácea, espesa, cuadriculada y muy pruriginous

Eccema crónico de palmas y plantas: aparición de queratormio palmoplantar

Nota: Los bordes de las lesiones por eczema generalmente se desmoronan, el prurito es constante

Histología:

Es útil para el diagnóstico en formas atípicas

• A nivel de la piel:

Espongiosis: distensión edematosa de espacios intercelulares, haciendo pequeñas vesículas

Exocitosis: células inflamatorias (linfocíticos) de la dermis

• A nivel de la dermis: edema, dilatación del cabello e infiltrado inflamatorio

Contacto Eczema:

• Definición: una causa importante del eccema adulto es la dermatosis inflamatoria, debido a la sensibilización percutánea a moléculas no toleradas o alergénicas
• Fisiopatología: se trata de una reacción de hipersensibilidad retardada a la mediación celular, en 2 fases:

Fase de concienciación: de unos días a varios años, el producto sensibilizante exógeno es más a menudo un haptene (sustancia pequeña, no inmunogénica por sí mismo) que entra en la piel y se combina con una proteína para formar una pareja " "proteína de haptene" (alérgeno) que será recogido por las células epidérmicas de Langerhans y presentado a LT y ganglios linfáticos.  Estos TL activados proliferan bajo la acción de IL2 y luego se diferencian en linfocitos circulantes de "memoria"

Fase de revelación: 24-48h, después de un mayor contacto con el alérgeno, los linfocitos Tm específicos de alérgenos reconocen el alérgeno presentado por las células de Langerhans, proliferan y secretan citoquinas (IL2, TNF) que reclutan células mononucleadas inflamatorias responsables de la respuesta clínica e histológica del eccema

• Diagnóstico etiológico:

Interrogatorio: un elemento muy importante de la investigación etiológica, es necesario buscar:

▪ Topografía Inicial: Las lesiones se encuentran inicialmente en el área de contacto con el alérgeno, luego pueden difundirse de forma remota

▪ las circunstancias del disparador: especifica las actividades que pueden haber llevado al contacto con un alérgeno en particular 24 horas a unos días antes: ocupación, jardinería, aplicación de un cosmético…

▪ línea de tiempo: cambios en las lesiones a lo largo del tiempo (vacaciones, paros laborales)

▪ tratamientos locales utilizados: Antes y después de la dermatosis

Examen clínico: especificará las lesiones elementales y la evolución en 4 etapas – prurito, algunos lugares tienen un valor de referencia:

▪ lobule de la oreja, la muñeca y el umbilical – Conciencia del níquel

▪ Cara, párpados o cuello – alergia cosmética, esmalte de uñas, perfumes

pies de ▪: Alergia a un componente de zapato (cromo de cuero)

Pruebas cutáneas (pruebas de parches): estas pruebas reproducen las mismas lesiones que las del eccema

Técnica ▪: en la piel de la espalda, aparte de un brote de eczema y a una distancia de una terapia local con corticoesteroides, la sustancia se aplica para ser probada y cubierta con un medio no alérgico (pastillas de celulosa).  Las baterías europeas estándar se suelen producir (25 sustancias más frecuentemente involucradas), a veces baterías especializadas

lectura ▪: se realiza a las 48 horas, 15 minutos después de la eliminación de las pruebas, una segunda lectura se realiza a las 72-96h, a veces 7 días para ciertos alérgenos (corticosteroides)

Prueba negativa: piel normal

Prueba positiva: reproducción de la lesión del eccema: () – eritema, pápula, () – eritema, pápula, vesícula, eritema, pápula, numerosas vesículas confluentes (burbujas)

Principales causas:

▪ Alérgenos Ocupacionales: Las ocupaciones más a menudo involucradas son:

Oficios de construcción: cemento, pintura, pegamento, barniz, carpintería, caucho

Peluquerías: tintes, conservantes y agentes espumantes, Níquel (instrumentos)

Profesión de la salud: antiséptico, antibióticos, AINEs, Neomicina, espárrrapa

▪ Cosméticos: perfumes, conservantes, excipientes, esmalte de uñas, desodorantes, champús, lacas, bálsamo peruano (lápiz labial, cremas)

▪ productos de ropa: tintes textiles, cuero, pegamento de zapatos, caucho, bisutería, accesorios (reloj, hebilla de cinturón, botones de jeans): Níquel níquel

▪ photo-alérgenos: Algunos alérgenos inducen eczema de contacto sólo después de la irradiación UV – áreas fotoexpuestas (NSIN, algunas plantas)

• Diagnóstico diferencial:

Dermatitis de irritación: secundaria a agresiones físicas o químicas directas (no inmunológicas), puede asumir la aparición de eczema agudo o crónico, ocurre durante el primer contacto

Dermatitis (o eczema) atópica

Edema facial: erispelas, angioedema (edema de Quincke), herpes zóster

Eccema Constitucional (Dermatitis atópica):

• Definición: es una dermatosis inflamatoria crónica y pruriginosa, que ocurre en terreno atópico, frecuente (10-20% de los niños). Atopía se refiere a una condición particular caracterizada por una predisposición genética al aumento de la síntesis de IgE y enfermedades alérgicas (rinitis alérgica, conjuntivitis, asma, eczema)
• Fisiopatología: patología multifactorial, resulta de la interacción entre:

Factores genéticos: Esta es una enfermedad poligénica compleja, dos tipos de genes parecen estar involucrados: genes de barrera epidérmica ubicados en la región del complejo de diferenciación epidérmica 1q21 (incluyendo el gen filagragin) y genes que regulan el sistema inmunitario específico e innato. La enfermedad es 80% consistente en gemelos monocigóticos y 30% en dizygotes, 50-70% de los pacientes con DA tienen un pariente de primer grado con DA, asma o rinitis alérgica

Factores inmunológicos: la reacción de hipersensibilidad retardada que involucra células T y células que presentan antígenos, la liberación de citoquinas en la piel por linfocitos activados – lesiones de eczema

Anormalidades innatas de la barrera epidérmica: anomalías de la capa corneal y lípidos de la piel explican la sequedad de la piel, mutaciones en una proteína de capa corneal (filaggrine) – aumento en la cantidad de agua perdida y facilitar la una penetración de alérgenos

Epidemiología/factores ambientales: es alta prevalencia (10-20%) niños en países industrializados con un alto nivel socioeconómico. Teoría higiénica: disminución de la exposición a agentes infecciosos – cambios en la regulación del sistema inmunitario innato – alergia

• Clínica:

Bebé y niño pequeño (hasta 2 años):

▪ Inicio: por lo general alrededor de 3 meses, a veces antes

Clínica ▪: las lesiones son tipo de eccema agudo (4 etapas), prurito importante, en el muy pequeño, en forma de frotar las mejillas contra las sábanas, agitación

Signos asociados: xerosis cutánea, hiperlinealidad palmoplantar, queilitis…

▪ Topografía de lesiones: toca simétricamente las áreas convexas de la cara (mejillas, frente, barbilla), respeto bastante claro por la región media-facial (nariz, peribuccal) y las extremidades, puede extenderse hasta el cuello, cuero cabelludo, región retro-oreja, pliegues de flexión, tronco

Niños mayores de 2 años:

Clínica ▪: las lesiones predominantes son crónicas, la xerosis cutánea es casi constante, más pronunciada en invierno

▪ Topografía de lesiones: las lesiones están más localizadas: pliegues (codos, paletas huecas, cuello y suboreja), en ciertas áreas bastión (manos y muñecas, tobillos, pezones)

Adolescentes y adultos:

▪ Inicio: El inicio tardío de la edad adulta es posible, pero poco frecuente

Clínica ▪: apariencia de eczema liqueniado con una mesa de prurigo, predominante para las extremidades o eczema nummular o eritrodormia

▪ Topografía de lesiones: pliegues, surco retrooído, parte posterior de las manos, región peribucal, a veces extremidades inferiores

• Evolución:

A corto plazo: la evolución es crónica, hecha de alternancias entre recaídas y remisiones según diferentes factores agravantes, con posibilidad de complicaciones. Los desencadenantes más comunes son: brotes dentales, infecciones, vacunas, cambios en el medio ambiente o la dieta, calor, uso inoportuno de jabones y antisépticos, uso de lana o ropa textil sintético, las emociones, el estrés y la molestia del niño

A largo plazo: en los lactantes, la mayoría de las veces espontáneamente de apoyo (remisión total dentro de unos pocos años), las formas persistentes en la infancia a menudo están más localizadas, el resurgimiento o la persistencia en la adolescencia o en adultos jóvenes es Posible

• Complicaciones: extensión de lesiones a eritrodia, retraso en el crecimiento, ermitaderos de contacto

Sobreinfecciones: bacterianas (Staphylococcus), virales (virus del herpes: pustulosis varioliformes a kaposi Juliusberg que pueden tener evolución grave, verruga vulgar, molusco contagioso)

• Diagnóstico: clínico, dados los antecedentes personales y familiares de la atopía, edad de inicio de lesiones, apariencia y topografía de lesiones. Exploraciones biológicas: aumento de la IgE sérica y la hipereosinofilia sanguínea

Tratamiento:

• Local significa:

Antiséptico: baño de permanganaté (KMnO4): 1 comprimido de 250 mg en 5 litros de agua donde la parte afectada se sumergirá durante 15 minutos

Antibióticos locales: Fucidina®: crema (lesión rezuma), pomada (lesión seca)

Dermocorticoides: su nivel de acción y presentación galénica dependen del asiento, la apariencia, el alcance de las lesiones y la edad del paciente

Emoliente e hidratante: vaselina simple, preparación a base de ureal (Xeal®: 10, 30, 50), hidratante (Avéne Xeracalm®, xemosse uriage®, Atoderm®…)

Inhibidores tópicos de la calcineina: Tacrolimus (Protopic®): pomada al 0,03% para niños de 2 a 16 años, 0,1% para adultos

• General significa:

Antibióticos: evitar las lactaminas (carácter alergénico), los macrólidos se utilizarán principalmente: Eritromicina (500 mg comprimido, 2-3 g/d), Rovamicina® (tableta, jarabe en niños), antiestafilococo: Fucidina® (250 mg comprimido y jarabe de pyostacina® (50mg/g)g.

Antihistamínicos: Polaramina (jarabe, comprimido de 2 y 6 mg), Méquitaz (Primalan®)

Corticosteroides: Cortancilo® (comprimido de 5, 10 y 20 mg) prescrito según un eccema grave generalizado

• Indicaciones:

Tratamiento del eczema de contacto alérgico:

▪ tratamiento etiológico: eliminación de alérgenos (medida terapéutica fundamental), pero la ubicuidad de algunos alérgenos dificulta la eliminación de los mismos

▪Tratamiento sintomático:

Terapia local con corticosteroides (Diprosone®, Locoid®, Efficort®…): durante 1-2 semanas

Terapia general con corticoesteroides: si se sobrecarga y/o se presenta un deterioro difuso (15-30 mg/d durante 3-7 días)

Baños antisépticos y terapia antibiótica general: indicado en caso de sobreinfección

▪ Prevención y seguimiento: en un entorno profesional, se basa en el uso de guantes, ropa protectora, en ocupaciones con alto riesgo de concienciación, la disposición de la estación de trabajo en colaboración con el médico ocupacional, no hay posibilidad desensibilización en el eccema de contacto

Tratamiento del eccema atópico:

▪ Tratamiento de recaídas: dermorcorticoides (sin terapia general con corticoesteroides en AD), inhibidores tópicos de la calcineina, antihistamínicos orales (H1 anti-h1), antibióticos locales o sistémicos (en caso de infección obvia)

▪ Tratamiento de mantenimiento: emolientes, medidas de higiene (evitar textiles irritantes: lana, sintéticos con fibras grandes, prefieren algodón y lino, evitar la exposición al tabaco, mantener una temperatura fría en la habitación y no cubrir demasiado por la noche , ejercicios físicos, deportes a aconsejar (ducha y emolientes después), baño corto diario, con una temperatura cálida y panes o geles sin jabón), atención: ¡contaje herpética! vacunación permitida fuera de los brotes

▪ Educación Terapéutica: desde el paciente o los padres, tiene como objetivo aprender a vivir de manera óptima con una enfermedad crónica, conocer los factores agravantes, entender y ver demostraciones prácticas de la atención local…

▪ Otros tratamientos: fototerapia, Ciclosporina, Azatioprina