Embolies

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I- Définition :

On appelle embolie la migration d’un corps étranger ou embole dans le courant circulatoire et son arrêt dans un vaisseau dont le calibre est insuffisant pour lui livrer le passage.

II- Trajet de l’embole :

1- Embolie directe :

Trajet normal, dans le sens du flux sanguin Exemple d’une embolie pulmonaire : le trajet suivi est celui du sang veineux :

Veine fémorale—» veine cave —» cœur droit—» artère pulmonaire.

2- Trajet paradoxal :

Exceptionnellement, peuvent exister des embolies paradoxales, évitant le filtre pulmonaire en cas de cardiopathies congénitales qui s’accompagnent d’un shunt droit gauche important : communication inter ventriculaire (CIV) communication inter auriculaire (CIA) ou fistule artérioveineuse :

Veine fémorale → veine cave → cœur droit → cœur gauche → aorte et circulation systémique.

3- Trajet rétrograde :

Plus rarement, l’embolie est de type rétrograde en raison de l’inversion momentanée du courant sanguin à l’occasion dune insuffisance ventriculaire droite s’associe à une hyperpression thoracique pour inverser temporairement le courant dans les veines caves ou d’un effort de toux ou de défécation.

Veine fémorale → veine cave → veine rénale → infarctus rénal.

III- Formes étiologiques :

1- Les emboles solides :

A- Les emboles sanguins :

Ils représentent 95 % du nombre total des emboles. Lorsqu’il n’est pas autrement précisé, le terme embole est utilisé pour désigner thrombo-embolie.

Ces emboles proviennent d’un thrombus libéré ou le plus souvent fragmenté, qui migre dans la circulation sanguine.

1- Thromboses des veines de la grande circulation des membres inférieurs, plexus pelviens, veine cave inférieure. Elles donnent des embolies pulmonaires.

2- Thromboses Cardiaques :

Les thromboses cardiaques gauches intéressent le plus souvent le ventricule gauche (thrombose murale sur un infarctus du myocarde), l’oreillette gauche (rétrécissement mitral) ou les valves (végétation des endocardites).

Elles donnent des embolies dans la grande circulation, avec localisation rénale, splénique, membres inférieurs, hépatique, cérébrale.

3- Thromboses artérielles :

La fragmentation du caillot va obturer le lit d’aval.

4- Évolution :

L’embole, lorsqu’il est arrêté dans un vaisseau de petit calibre, va engendrer une thrombose du vaisseau et va avoir la même évolution que le thrombus.

Il peut donc subir une fibrinolyse spontanée voire thérapeutique, entraînant une guérison sans séquelle. Dans d’autres cas, le thrombus subira une organisation conjonctive.

A l’examen histologique, il ne sera pas possible de différencier un thrombus ancien organisé d’un embole organisé. Seule la séquence des évènements cliniques permettra de les distinguer.

B- Emboles tissulaires :

1- Embole athéromateux. Il s’agit d’un embole artériel qui va obstruer les artères de plus petit calibre du lit d’aval. Il peut s’agir soit de fragments de caillots fibrinocruoriques appliqués contre le toit fibreux de la plaque athéromateuse, soit de bouillie athéromateuse reconnaissable aux cristaux de cholestérine entourés par des cellules géantes, soit enfin de fragments de plaque athéromateuse calcifiée.

2- Embole graisseux :

Les plus fréquents sont liés à la migration de tissu adipeux, tissu sous-cutané ou de moelle hématopoïétique chez les gens âgés surtout après traumatisme avec fracture ouverte.

Ces lésions se retrouvent à l’examen microscopique des poumons où la lumière des petits vaisseaux est occupée par du tissu adipeux parfois mêlé à de petits spicules osseux et à des cellules hématopoïétiques.

Les emboles de moelle osseuse sont fréquents dans les vaisseaux pulmonaires après massage cardiaque et restent le plus souvent asymptomatiques.

3- Emboles infectieux :

Des fragments nécrotiques ou fibrineux contenant des colonies microbiennes (par exemple fragment de végétation d’une endocardite bactérienne) peuvent migrer à partir d’un foyer infecté.

4- Emboles néoplasiques :

Les embolies de cellules cancéreuses déterminent l’apparition des métastases.

2- Emboles liquidiens : embolie de liquide amniotique

Au cours d’un accouchement difficile, il peut se produire un passage de liquide amniotique dans la circulation maternelle, à la suite d’une déchirure des membranes placentaires ou d’une rupture utérine et/ou des veines cervicales.

3- Emboles gazeux :

Il s’agit de bulles de gaz oblitérant la lumière vasculaire. Ils peuvent s’observer dans deux circonstances.

→ Embolie d’air exogène :

Il s’agit de l’introduction accidentelle d’air dans la circulation sanguine : traumatisme avec plaie vasculaire, injection intra veineuse. Seule une quantité d’air importante (50 à 100 cc) a une traduction clinique.

→ Embolie de gaz endogène :

La maladie des caissons ou syndrome de décompression est observé chez des sujets exposés à des modifications brutales de la pression atmosphérique. Il s’agit des plongeurs sous-marins ou d’ouvriers travaillant à des constructions sous-marines.

En cas de décompression brutale, les gaz sanguins passent de l’état dissous à l’état gazeux et forment de multiples bulles de petite taille responsables de multiples embolies obstruant la lumière des capillaires de fin calibre : poumons, muscles, cerveau, os.

IV- Conséquences :

1- Conséquences locales :

  • Perturbations circulatoires liées à l’obstruction vasculaire (ischémie aiguë pouvant entraîner la constitution d’un infarctus).
  • Conséquences liées à la nature de l’embole : un embole septique entraîne un abcès métastatique ou peut être responsable d’un anévrysme par lyse microbienne de la paroi vasculaire.
  • Un embole néoplasique peut être à l’origine d’une métastase tumorale.

2- Conséquences générales :

Elles sont surtout le fait des embolies pulmonaires, les plus graves et parmi les plus fréquentes: La mort subite par embolie massive, mais aussi par pluie d’emboles de petite taille.

Toutefois, il n’existe pas de parallélisme obligatoire entre le degré d’obstruction vasculaire et le retentissement fonctionnel.

Cours du Dr M. Kout – Faculté de Constantine

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