I- Introducción:
La piel es un órgano accesible para el examen clínico y exploraciones para-clínicas simples.
La observación del revestimiento de la piel, las membranas mucosas externas y la dander debe formar parte de cualquier examen clínico.
La semiología dermatológica tiene como objetivo describir las lesiones básicas que pueden ser:
- Primitivos, traduciendo el proceso inicial de lesión
- Secundaria, representando la evolución de este proceso.
II- Recuperación de la estructura de la piel:
- La capa de la piel tiene la piel y sus apéndices.
- La piel está formada, desde el exterior hasta el interior, por 3 zonas distintas: la epidermis, la dermis y la hipodermis.
1- Epidermis:
La epidermis es un epitelio Malpighian multistrated compuesto por 5 capas celulares:
– el basal:
- la capa más profunda de la epidermis.
- formada por una sola base de células cuboides que descansan sobre una membrana basal.
- Capa de generador
- Entre estas células basales intercalan los melanocitos.
La capa espinosa o cuerpo mucoso de malpighi:
- capa más gruesa.
- tiene de 3 a 10 asientos de celda poligonal: queratinocitos.
- Estas células se aplanan gradualmente hacia la superficie.
El granular:
- 1 a 4 asientos de células muy aplanadas pobres en mitocondrias.
La capa clara:
- formada por una sola base de células muy aplanadas.
La capa:
- capa más externa.
- más o menos grueso
- carente de núcleos
2- Derme:
Órgano conectivo:
– una sustancia fundamental,
fibras conectivas
Elementos celulares (fibroblastos, fibrocitos)
3- Hipodermis:
Es un tejido adiposo dividido en lóbulos por vanos conjuntivas.
En las formaciones vasculares y nerviosas de la dermis y la hipodermis
La piel contiene varias formaciones llamadas anexos:
– el folículo pilo-sebáco formado a partir del cabello y la glándula sebácea anexa al canal capilar. (1,2,3)
– las glándulas sudoríparas ecrino y apocrina. (4,5)
III- Funciones clave de la piel:
La piel, situada en el borde del cuerpo y el entorno exterior está predestinada a permitir algunos intercambios entre estos dos ambientes y sobre todo para garantizar la protección del entorno interno contra un entorno extremadamente agresivo:
- Protección mecánica: es proporcionada por todas las capas de la piel, pero principalmente por la capa corneal y los dispositivos de unión de las células malpighias.
- Protección contra la radiación solar: Es proporcionada principalmente por el sistema melanocítico cuyas células desarrollan el pigmento melánico y lo cede a los queratinocitos vecinos para formar en la base de la epidermis un mantel pigmentado continuo que absorbe que absorbe parte de la energía fotónica ultravioleta.
- Protección calórica: La piel es el órgano periférico de la termorregulación. Por lo tanto, ayuda a mantener la temperatura del cuerpo constante (sudoración, constricción de los vasos de la piel…).
- Protección microbiana: gracias a la película lipídica superficial.
Estos ejemplos ayudan a entender la importancia de la capa de la piel para la supervivencia del individuo.
IV- Principios del examen dermatológico:
El diagnóstico dermatológico se basa en datos del interrogatorio, examen físico y exámenes de seguimiento.
En teoría, hay dos enfoques clínicos diferentes:
- El enfoque analógico y rápido, que realiza el diagnóstico a partir de la inspección sobre un aspecto clínico característico. Requiere haber visto ya la lesión para reconocerla y conlleva el riesgo de error.
- El método analítico (o "razonado") es más lento. Corresponde a un enfoque médico convencional: la recopilación de datos (análisis) precede al diagnóstico (síntesis). Es este método que se describirá aquí.
1- INTERROGACIONES:
- Debería centrarse en aclarar:
Edad, ocupación, origen geográfico
Historia personal y familiar
Antecedentes de la enfermedad:
- Modo de inicio
- La mirada inicial,
- evolucionario (agudo, crónico, por empujes),
- signos funcionales asociados con la dermatosis: prurito, dolor;
- las ingestas de medicamentos del paciente
- factores ambientales: hábitat, recreación, hábitos de ropa, exposición al sol
2- EXAMEN CLINICO:
Inspección:
- El paciente, relajado, debe ser examinado en una zona debidamente iluminada, preferiblemente a la luz del día. Se examina toda la capa de la piel.
- El examen en luz de madera (luz ultravioleta con una longitud de onda de aproximadamente 360 nm) es útil para el análisis de lesiones discrocrónicas (vitiligo, pityriasis versicolor) y en algunas dermatosas infecciosas (por ejemplo, gusanos de anillo).
La palpación:
- Le permite apreciar:
El alivio superficial de una lesión (ejemplo: pápula)
o su infiltración (ejemplo: nódulo).
La presión vitro:
- Practicado con un cristal de reloj o una hoja de vidrio. Diferencia una simple mácula eritematosa, debido a una simple congestión vascular (que desaparece a vitropresión), de una púrpura (que persiste hasta la vitropresión).
El curetaje:
- El raspado suave con una cureta analiza el grosor y la adhesión de las lesiones escamosas.
- También separa las costras (buscando una lesión elemental subyacente).
Fricción:
- Hecho con una punta de espuma, destaca:
- una dermografía (pápula edematoria causada por la fricción de la piel sana: corresponde a urticaria física)
- un signo de Nikolski (descamación de burbujas causada por la suave fricción de la piel sana: en el síndrome de Lyell).
Resultado:
- El propósito del examen dermatológico es definir la lesión elemental, que corresponde a las lesiones más tempranas, idealmente no modificada por los diversos tratamientos locales, arañazos o sobreinfección local.
- Es importante caracterizar una erupción basada en tres factores:
Naturaleza
Agrupación
Topografía.
La naturaleza de la lesión elemental (macules, pápulas, pústulas, vesículas, burbujas…) y las características morfológicas y tintoriales:
- Tamaño
- Forma
- Superficie
- Color
- Bordes
- Consistencia
La agrupación de estas lesiones:
Estos se pueden organizar de diferentes maneras:
- placa: 1 a 10 cm
- armario: 10 cm,
- lineal: en una línea recta o rota (apariencia de serpigina),
- dedo anular: anillo completo,
- arciforme: anillo incompleto,
- policíclicos: varios círculos confluentes o concéntricos,
- cucaracha: apariencia objetivo.
La topografía, distribución y extensión de la dermatosis.
- Ubicua.
- Localizado o generalizado.
- dermattosis electivas: psoriasis (codos, rodillas)
- La simetría.
- Algunas dermatosas (como la psoriasis) tienden a ocurrir en áreas de piel traumatizada, a lo largo de una raya o arañazos o una cicatriz quirúrgica. Este fenómeno se llama el fenómeno Koebner.
Señales funcionales:
- El signo funcional maestro es prurito: ubicación, intensidad y momento de ocurrencia.
- Otros signos funcionales: quemaduras, tensión, hormigueo…
3- EXAMEN CLINICA GENERAL:
- Es sistemático pero debe orientarse según la dermatosis en cuestión (investigación prioritaria de la adenopatía superficial en caso de melanoma, por ejemplo).
4- EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
- En muchos casos, el análisis de lesiones cutáneas puede conducir a un diagnóstico o a un grupo de diagnóstico, pero a veces las exploraciones paraclínicas son esenciales.
– Muestras microbiológicas superficiales: Se pueden hacer raspando, perforando, hisopo o frotis en busca de un agente infeccioso responsable:
– dermatosis bacteriana
– hongos (examen directo y cultivo de dermatofitos o levaduras),
– parásito (búsqueda de sarcoptes por afeitado)
– o viral.
– Biopsia de piel
- Se realiza cuando el análisis semiológico clínico es insuficiente para diagnosticar la certeza.
- Permite el análisis histológico de la lesión elemental (o) de la que se toma un pequeño fragmento (unos pocos mm de diámetro) después de la anestesia local.
- Dos técnicas de muestreo son posibles:
El punzón: es un cortador de galletas con una hoja cilíndrica circular que permite una "zanahoria" de piel; esta técnica se practica a menudo en niños porque el tiempo de intervención es muy corto
La biopsia de bistouri: es más clásica; se hace de acuerdo con una incisión de elipse, tomando una muestra en la cuña naranja; una sutura secundaria es esencial aquí
– Exploraciones alergológicas:
- A menudo es necesario probar la naturaleza alérgica de una dermatosis y especialmente para especificar el alérgeno en cuestión con el fin de evitarque para evitar recurrencias.
- Las pruebas epicutáneas están indicadas durante los eczemas de contacto particularmente profesionales.
- Las pruebas fotobiológicas se indican durante las dermatosas por fotosensibilización
V- Lesiones básicas en dermatología:
Las lesiones elementales se clasifican comúnmente como lesiones primarias y secundarias
A- PRIMITIVOS:
"Macules"
- Las máculas son sólo lesiones primitivas visibles. Estas son manchas discrorítmicas, sin alivio ni infiltración.
- Pueden ser coloreados (máculas rojas y máculas pigmentadas) o descoloridos (hipocromía y acontas).
Máculas rojas:
- Dividido en 3 categorías basadas en las características de la vitropresión:
– Eritema: una mácula roja que desaparece por completo a vitropresión. Corresponde a una congestión de los vasos de la dermis superficial, cuya presión aleja la sangre.
– Máculas vasculares: borrar parcialmente a presión vitro, corresponden a una dilatación vascular anormal por su tamaño y permanencia, y/o un exceso del número de capilares dérmicos. Ejemplo: el angioma plano.
– Púrpura: no se desvanece con la vitropresión. corresponde a una extravasación de glóbulos rojos en la dermis. Es una mancha roja oscura que no se desvanece a presión vitro y evoluciona en pocos días dependiendo de los tonos de la biligénesis (de rojo a azul y luego a amarillo).
Máculas discromáticas:
– Maculas de pigmento: Se deben a una acumulación de pigmento en la epidermis o dermis.
La melanina, el pigmento natural de la epidermis
- localizados: ejemplos: cloasma o máscara de embarazo, mancha de café a leche
- por ejemplo: melanodermia de la enfermedad de Addison.
Pigmento no melánico, más a menudo ejemplos metálicos: tatuaje, hierro en hemocromatosis.
– Máculas acromáticas: Se deben a una disminución (mácula hipocromática) o a una ausencia (mácula acrobática) de melanocitos de la epidermis y/o secreción de melanina por ellos. Vienen en forma de un lugar claro.
"Papules"
- Eyysy sobresaliente cuyo relieve superficial se percibe bien en la palpación, sólido (que no contiene líquido) y de menos de 1 cm de diámetro. Ejemplo: verruga plana, urticaria, sífilis secundarias
"Nódulos"
- Más o menos sobresalientes, redondeados u ovales, de gran tamaño (más de 1 cm), sólidos, firmes e infiltrados en la palpación. Ejemplo: eritema ninoso
'SQUAMES'
- Lesiones visibles, espontáneamente o después de un rasguño leve a la cureta, y palpable. A menudo se asocian con eritemato y lesiones escamosas. Ejemplo: pityriasis versicolor, psoriasis, etc.
'K'RATOSES'
- Espesor de encurtida más ancho que grueso. Es una lesión primitiva visible y palpable. Tiene lesiones secas y muy adhesivas.
'Vesículas'
- Alivio, lesiones translúcidas, de 1 a 2 mm de diámetro, que contienen una serosidad clara, ubicada en piel sana (por ejemplo: varicela) o piel eritematosa (ejemplo: eczema).
'Bulles'
- Lesiones de alivio mayores que las vesículas (5 mm a varios cm) que contienen un líquido que puede ser claro, amarillento o hemorrágico, que fluye después de la ruptura
'Pustules'
- Relieve o más raramente plana, tamaño variable de color blanco o amarillento, que contiene una serosidad sombreada o pus franco. Las pústulas pueden ser:
– folicular: acumina, centrada en el cabello, más a menudo asociada con la infección de uno o más folículos pilo-sebáceos (por ejemplo, foliculitis bacteriana)
– ya sea no folicular: bastante plano, superficial, blanco lechoso y en su mayoría amicrobiano (ejemplo: psoriasis pustuosa)
'Vegetations'
- Lesiones muy superficiales, causando una elevación de varios mm en relación con el plano de la piel. Su superficie es muy irregular, espejada
'Gums'
- Hay inflamaciones limitadas que evolucionan en cuatro fases: nódulo, ablandamiento, fistulalización, flujo de fluidos y curación. Ejemplo: goma sífila.
B- SEGUNDAS LESONS:
'Crusts'
- Lesiones visibles, secundarias a la coagulación de un exudado seroso, hemorrágica o purulenta, que corresponden a una etapa evolutiva de diferentes lesiones elementales primitivas: burbujas, vesículas, pústulas.
'Atrofia'
- Adelgazamiento de la piel. Realiza una lesión de copa deprimida más o menos profunda, lisa y perlada. La superficie se arruga a presión tangencial. Los elementos subyacentes (capilares, venas, alivio óseo) se vuelven anormalmente visibles
'Esclerosis'
- Induración y pérdida de elasticidad de la piel.
'Pérdidas de sustancias'
- Dependiendo de su profundidad, se puede distinguir:
Erosión (o exulceración): pérdida de sustancia superficial de fondo plano, curación sin cicatrices.
Ulceración: pérdida de sustancia más profunda, llegando a la dermis o incluso la hipodermis, con bordes más o menos regulares, curando dejando una cicatriz.
La úlcera es una pérdida de sustancia crónica sin tendencia a sanar. En las extremidades inferiores, a menudo es de origen vascular.
La grieta es una erosión lineal o ulceración, sentado preferentemente en un pliegue, o en las palmas y plantas. La perla es una grieta en las grietas labiales.
Las úlceras son una necrosis ulcerada secundariamente en el punto de presión (supportischemia).
Canker es la erosión o ulceración hasta el punto de inoculación de una infección contagiosa
Tumores cutáneos:
- Un tumor cutáneo no corresponde a una lesión elemental en particular.
- De hecho, puede ser representado por todo tipo de lesiones elementales primitivas (pápulas, nódulos, lesiones eritematosas o eritemato-escamosas) o lesiones secundarias (ulceraciones, costras, cicatrices).
- Puede ser único o múltiple, benigno o maligno. Ejemplos: carcinomas, melanomas.
C- ASOCIADO INLESS (O INTRIQUATES):
Muchas dermatosas consisten en una combinación de lesiones elementales primitivas o secundarias características de estas condiciones:
- las máculas o pápulas son frecuentemente escamosas, causando lesiones de eritemato-escamosa;
- el acné común es polimórfico y combina pápulas cerradas o abiertas, pústulas y microquistes (comedons) que afectan a las regiones de la piel seborreica (cara, área del pecho);
- eczema viene en forma de eritema, edema, vesículas, excoriación, rezuma, corteza.
VI- Conclusión:
Las dermatosas son muy variadas y generalizadas. Su diagnóstico se basa en un interrogatorio bien realizado y un buen examen clínico cuyo momento crítico es una inspección exhaustiva y metódica llevada a cabo en buenas condiciones.
El objetivo de este examen es identificar la lesión elemental cuyo análisis y posible confrontación con los datos de exploraciones paraclínicas (histología, inmunofluorescencia, etc.) permitirá establecer un diagnóstico preciso y establecer un tratamiento adecuado.