Introducción:
La leishmaniasis despellejada (LC) se puede definir como zoonosis resultante del parasitismo del huésped vertebrado por un protozoo flagelado del género Leishmania, transmitido por la picadura de un insecto vector: el flebotoma
Epidemiología:
- Patógeno: protozoo flagelado del orden de Kinoplastidae y la familia Trypanosomidae, viene en dos formas:
Amastigote: inmóvil, intracelular del sistema vertebrado reticulo-histiocítico, ovoculo vacío de flagelo externo
Promastigote: muy móvil, encontrado en el tracto digestivo del flebotoma y el medio de cultivo, poseyendo una flagela anterior libre que le permite moverse activamente
- Taxonomía: Desde que Laveran y Mesnil describieron la primera especie de Leishmania en 1903, el número de entidades taxonómicas ha aumentado a unatre una treintena, gracias principalmente a los métodos de electroforesis de las isoenzimas y el avance de la biología Molecular
Especies normalmente responsables de la leishmaniasis visceral: a veces pueden causar leishmaniasis de la piel sin deterioro visceral: L. infantum (Mediterráneo, algunos brotes en Oriente Medio y Asia Meridional), L. donovani
Especies responsables de la leishmaniasis tegumentaria:
- Mundo antiguo: L. major (ampliación en el Magreb (Argelia, Marruecos, Túnez) y Oriente Medio), L. tropica, L. aethiopica (Etiopía, Kenia)
- Nuevo mundo: L. braziliensis (más extendido en América Latina), L. guyanensis, L. panamensis, L. mexicana
- Vector: artrópodos: flebotoma femenino
- Tanque: roedores salvajes, ratas de arena (mériones chaoui), perro, gato…
- Ciclo del parásito:
Cuando una mosca infectada come una comida de sangre de un huésped de mamíferos, saliva en el lugar de la picadura y regurgita el parásito en su forma de promastigote.
El parásito gana las células del sistema reticulo-endotelial y se convierte en amastigote, sigue una multiplicación del parásito y luego la lisis del fagocitos, los parásitos liberados son fagocitos por células nive
El ciclo se completa cuando una mosca toma una comida de sangre y chupa fagocitos que contienen leishmania, en el tracto digestivo del artrópodo, los parásitos se diferencian, de nuevo, en promastigotes
- Frecuencia: endémica en 88 países, Argelia: 30.000 casos (2005)
- Distribución geográfica: es global:
Viejo Mundo: Cuenca mediterránea, sur de la URSS, Turquía, Asia Oriental (India), Africa (Argelia, Marruecos, Túnez, Níger, Chad, Nigeria…)
Nuevo Mundo: América Latina (Argentina, México)
Argelia: durante mucho tiempo confinado a la casa histórica de Biskra, la enfermedad se ha estado extendiendo durante los últimos veinte años a las tierras altas y el norte del país
Clínica:
- Tipo de descripción: ulcerro-croutee leishmaniasis (botón de orientación, uña Biskra)
Incubación: 2-3 meses (8 días a varios meses)
Botón Orientar:
- Asiento: partes descubiertas (cara, manos, antebrazos, piernas)
- Lesión elemental:
Al principio: pápula pequeña, pruriginosa, de color rojo oscuro, a veces pustular, individual o múltiple. En unos diez días, se forma una ulceración, es el nódulo ulceroso:
Nódulo: 2-3 cm de diámetro, mal limitado, móvil en comparación con los planos profundos, el centro es excavado por una ulceración generalmente oculta por una corteza
Corteza central: amarillo parduzco, espesa, el desgarro muestra extensiones de estalactitas filiformes en la parte inferior
Ulceración: redondeada u ovalada, de 1 a varios centímetros de diámetro, con bordes empapados, fondo granulado y purulento, puede ser superficial y se extiende o cavar
Signos relacionados: Sin dolor o prurito, sin adenopatía o linfadeitis a menos que
- Formas clínicas del botón de orientación:
Leishmaniasis lupocada: forma particular, frecuente, nódulo o pápula, rosa púrpura o amarillento, suave o escamosa
- Vitropresión: tono lupoqueo (amarillo)
Forma anousetigoide: lesión escamosa-crustal esparcida, apoyada en una epidermis roja, a veces algunas ulceraciones muy superficiales
– Forma verruga: placa muy limitada – sobresaliente, superficie papilomatosa, hiperqueratosico, a menudo seco
Forma pseudotumoral: lesión exuberante
Forma esporotricosica: esposible por la propagación linfática de las leishmanias, dando abscesos en la trayectoria linfática
Otras formas: el nuevo mundo (América Latina)
- Forma difusa de la piel (pseudo-lepromatosa): nódulos, aislados, muy numerosos
- Leishmaniasis de la piel
Evolución:
- En general, persistente y estable, convirtiéndose en estacionario después de unas semanas de evolución
- La curación espontánea ocurre después de aproximadamente un año, a costa de una cicatriz deprimida
- Sin cura en el 5% de los casos – leishmaniasis cutánea crónica o recurrente
Diagnóstico positivo:
- Elementos anamnésicos: noción de permanecer en una zona endémica, mordedura de insectos, resistencia al tratamiento antiséptico y antibiótico
- Elementos clínicos: carácter indoloro de la lesión a pesar del tinte rojo, sin adenopatía ni linfogutitis, asiento en las zonas descubiertas
- Elementos evolutivos: evolución torpe, persistente y estable en ausencia de tratamiento
- Elementos paraclínicos:
Exámenes parasitológicos: a menudo permiten hacer un diagnóstico de certeza
- Examen directo bajo un microscopio óptico: muestreo, raspado, seros recogidos después de la escarificación o biopsia de un borde de lesión – corte histológico
May-Grunwald-Giemsa Colorante: Cuerpo de Leishman Intracelular
cultura ▪: cultivo de muestreo biopsiac en La Marina Mc Neal Nicolle o suero de conejo (IPA) – resultados en 3-15 días, interesante para formas pauci-parasitarias
Histopatología:
- En la forma habitual: la derma es la sede del granuloma inflamatorio polimórfico, en el que coexisten las células epiteloides – células plasmáticas que es evocador. Colorear en MGG – El cuerpo de Leishman
- En la forma lupoqueda o recurrente: aparición de granuloma tubeuloides, infiltración linfocítica importante con la presencia de células gigantes y células epiteloides raras e histiocitos. Los parásitos son raros
Exámenes inmunológicos:
- Indodiode ajeno: su positividad persiste durante muchos años permitiendo un diagnóstico retrospectivo
- Serología (inmunofluorescencia indirecta por técnica ELISA): detecta anticuerpos circulantes, a menudo negativos en la leishmaniasis de la piel, tiene un interés especialmente en Kala Azar
Revisiones de PCR: sensibilizar sobre la investigación y la identificación de la especie
Leishmanias mecanografía: de parásitos cultivados – interés epidemiológico y científico; electroforesis de isoenzimas permite el diagnóstico de especies
Diagnóstico diferencial:
- Frente a su forma habitual del botón oriental: se eliminan las infecciones cutáneas (hervir, éstima, ántrax, micobacterias atípicas, etc.), raramente: carcinomas, linfomas, granuloma en el cuerpo extraño.
- Frente a la forma lupodónica: sarcoidosis en su forma angio-lupooide, lupus tubertico mixomatoso, lepra tuberculoide, rosácea lupooide
Tratamiento:
- Armas terapéuticas:
Tratamientos generales clásicos:
- Antelánito de N-metil-glucamina (Glucantime®):
Presentación: 1 bombilla de 5 ml que contiene 1,5 g de producto total, 1 bombilla contiene 1/3 del producto activo (425 mg)
Posología:
Adulto: 60 mg/kg/d del producto total o 20 mg/kg/d del producto activo
Niños: 30 mg/kg/d del producto total o 10 mg/kg/d del producto activo
Régimen terapéutico: J1 – 1/4 de la dosis total en IM, J2 – 1/2 de la dosis total en IM, J3 – 3/4 de la dosis total en IM, J4 – la dosis total en IM. Hacer un primer tratamiento de 15 días seguido de una ventana terapéutica de 15 días, un segundo tratamiento puede ser necesario
Efectos secundarios:
Signos de stibio-intolerancia (tipo anafiláctico): erupción cutánea, escalofríos, hipertermia, mialgia, artralgia, diarrea, vómitos, síndrome bulbar, tropiezo de la tos, taquicardia, lipotimia, hemorragia. Pueden ocurrir tan pronto como la primera inyección – cese definitivo del tratamiento
Signos de estibio-intoxicación: enfermedad cardíaca (miocarditis, trastornos del ritmo), daño hepático y pancreático, enfermedad renal (tubular y glomerular), accidente hematológico (pancytopenia), polineuritis. Estos signos aparecen durante o incluso al final del tratamiento (sobredosis)
Equilibrio preterapéutico: función renal (urea, creatinina, química de orina), función hepática (TGO, TGP, fosfatasas alcalinas), NFS, escupido de sangre, ECG, rayos X de tórax
Contraindicaciones: problemas cardíacos (trastornos del ritmo, VIH), enfermedad renal o hepática grave, síndrome hemorrágico, tuberculosis pulmonar progresiva
Monitorización del tratamiento: ECG (TQ extendido, reversión de ondas T), NFS, función hepática, función renal
- Otro:
Pentamidina (Lomidina®): 300 mg de bulbo inyectable, 3-4 mg/kg/d IM, 1 día/2, riesgo de colapso, toxicidad neurótica e inducción de la diabetes (5%)
Amphoterin B (Fungizone®): Vial de 50 mg/ml para uso hospitalario, adulto: 1 mg/kg/d, niño: 0,5 mg/kg/d, en perfusión intravenosa, diluido en 500 cc de suero pegado al 5%, uno comienza a la dosis inicial de 0,1 mg/kg/d para aumentar por nivel semanal de 0,1 mg/kg/d hasta la dosis de 1 mg/kg/d. Su alta toxicidad limita su uso
Tratamientos Generales de Alterant: Fluconazol, Trimetoprim – Sulfamethoxazol
(Bactrim®), Metronidazol (Flagyl®), Ketoconazol (Nizoral®), Cloroquina (Nivaquina®)
Tratamiento local:
- Glucantime intra-lesión infiltración®: si una sola lesión o 2 lesiones, 1-2 ml (dependiendo del tamaño de las lesiones) en los 4 puntos cardinales de la lesión a 1 cm de los bordes, 1 a 2 veces a la semana durante varias semanas, no utilizar cerca del ojo , peri-orificial, periarticular o en una trayectoria linfática
- Tratamiento físico: electrocoagulación, crioterapia aislada o quimioterapia
- Cirugía: curativa (si es una sola lesión) o restauradora (si tiene cicatrices antiestéticas)
- Otro: formulación de aminoácidos tópicos (paromomicina y gentamicina), aplicadobajo el apósito oclusivo
- Indicaciones:
Leishmaniasis de la piel localizada:
- Abstención terapéutica: formas simples L.major de un brazo o pierna
- Tratamiento local (infiltración): si una o dos lesiones, sin diseminación linfática, se encuentra lejos de las regiones peri-orificales o periarticulares. Otros medios locales: crioterapia, termoterapia, exeresis quirúrgica
- Tratamiento general: leishmaniasis cutánea recurrente, contraindicación al tratamiento local, sujeto inmunosuprimido
Leishmaniasis cutánea diseminada: Glucantime® generalmente como primera línea. Si falla: Pentamidina, Fluconazol, Flagyl®, Ketoconazol, Fungizona®
- Tratamiento preventivo:
Control de vectores: insecticidas, mosquiteros, ropa que cubre la superficie máxima del cuerpo
Control del embalse: muy difícil, su destrucción por arado profundo, envenenamiento, deforestación de áreas periurbanas no han dado resultados esperados
Vacunación: no hay vacuna disponible
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