Leishmaniasis de la piel

Introducción:

La leishmaniasis despellejada (LC) se puede definir como zoonosis resultante del parasitismo del huésped vertebrado por un protozoo flagelado del género Leishmania, transmitido por la picadura de un insecto vector: el flebotoma

Epidemiología:

• Patógeno: protozoo flagelado del orden de Kinoplastidae y la familia Trypanosomidae, viene en dos formas:

Amastigote: inmóvil, intracelular del sistema vertebrado reticulo-histiocítico, ovoculo vacío de flagelo externo

Promastigote: muy móvil, encontrado en el tracto digestivo del flebotoma y el medio de cultivo, poseyendo una flagela anterior libre que le permite moverse activamente

• Taxonomía: Desde que Laveran y Mesnil describieron la primera especie de Leishmania en 1903, el número de entidades taxonómicas ha aumentado a unatre una treintena, gracias principalmente a los métodos de electroforesis de las isoenzimas y el avance de la biología Molecular

Especies normalmente responsables de la leishmaniasis visceral: a veces pueden causar leishmaniasis de la piel sin deterioro visceral: L. infantum (Mediterráneo, algunos brotes en Oriente Medio y Asia Meridional), L. donovani

Especies responsables de la leishmaniasis tegumentaria:

• Mundo antiguo: L. major (ampliación en el Magreb (Argelia, Marruecos, Túnez) y Oriente Medio), L. tropica, L. aethiopica (Etiopía, Kenia)
• Nuevo mundo: L. braziliensis (más extendido en América Latina), L. guyanensis, L. panamensis, L. mexicana

• Vector: artrópodos: flebotoma femenino
• Tanque: roedores salvajes, ratas de arena (mériones chaoui), perro, gato…
• Ciclo del parásito:

Cuando una mosca infectada come una comida de sangre de un huésped de mamíferos, saliva en el lugar de la picadura y regurgita el parásito en su forma de promastigote.

El parásito gana las células del sistema reticulo-endotelial y se convierte en amastigote, sigue una multiplicación del parásito y luego la lisis del fagocitos, los parásitos liberados son fagocitos por células nive

El ciclo se completa cuando una mosca toma una comida de sangre y chupa fagocitos que contienen leishmania, en el tracto digestivo del artrópodo, los parásitos se diferencian, de nuevo, en promastigotes

• Frecuencia: endémica en 88 países, Argelia: 30.000 casos (2005)
• Distribución geográfica: es global:

Viejo Mundo: Cuenca mediterránea, sur de la URSS, Turquía, Asia Oriental (India), Africa (Argelia, Marruecos, Túnez, Níger, Chad, Nigeria…)

Nuevo Mundo: América Latina (Argentina, México)

Argelia: durante mucho tiempo confinado a la casa histórica de Biskra, la enfermedad se ha estado extendiendo durante los últimos veinte años a las tierras altas y el norte del país

Clínica:

• Tipo de descripción: ulcerro-croutee leishmaniasis (botón de orientación, uña Biskra)

Incubación: 2-3 meses (8 días a varios meses)

Botón Orientar:

• Asiento: partes descubiertas (cara, manos, antebrazos, piernas)
• Lesión elemental:

Al principio: pápula pequeña, pruriginosa, de color rojo oscuro, a veces pustular, individual o múltiple. En unos diez días, se forma una ulceración, es el nódulo ulceroso:

Nódulo: 2-3 cm de diámetro, mal limitado, móvil en comparación con los planos profundos, el centro es excavado por una ulceración generalmente oculta por una corteza

Corteza central: amarillo parduzco, espesa, el desgarro muestra extensiones de estalactitas filiformes en la parte inferior

Ulceración: redondeada u ovalada, de 1 a varios centímetros de diámetro, con bordes empapados, fondo granulado y purulento, puede ser superficial y se extiende o cavar

Signos relacionados: Sin dolor o prurito, sin adenopatía o linfadeitis a menos que

• Formas clínicas del botón de orientación:

Leishmaniasis lupocada: forma particular, frecuente, nódulo o pápula, rosa púrpura o amarillento, suave o escamosa

• Vitropresión: tono lupoqueo (amarillo)

Forma anousetigoide: lesión escamosa-crustal esparcida, apoyada en una epidermis roja, a veces algunas ulceraciones muy superficiales

– Forma verruga: placa muy limitada – sobresaliente, superficie papilomatosa, hiperqueratosico, a menudo seco

Forma pseudotumoral: lesión exuberante

Forma esporotricosica: esposible por la propagación linfática de las leishmanias, dando abscesos en la trayectoria linfática

Otras formas: el nuevo mundo (América Latina)

• Forma difusa de la piel (pseudo-lepromatosa): nódulos, aislados, muy numerosos
• Leishmaniasis de la piel

Evolución:

• En general, persistente y estable, convirtiéndose en estacionario después de unas semanas de evolución
• La curación espontánea ocurre después de aproximadamente un año, a costa de una cicatriz deprimida
• Sin cura en el 5% de los casos – leishmaniasis cutánea crónica o recurrente

Diagnóstico positivo:

• Elementos anamnésicos: noción de permanecer en una zona endémica, mordedura de insectos, resistencia al tratamiento antiséptico y antibiótico
• Elementos clínicos: carácter indoloro de la lesión a pesar del tinte rojo, sin adenopatía ni linfogutitis, asiento en las zonas descubiertas
• Elementos evolutivos: evolución torpe, persistente y estable en ausencia de tratamiento
• Elementos paraclínicos:

Exámenes parasitológicos: a menudo permiten hacer un diagnóstico de certeza

• Examen directo bajo un microscopio óptico: muestreo, raspado, seros recogidos después de la escarificación o biopsia de un borde de lesión – corte histológico

May-Grunwald-Giemsa Colorante: Cuerpo de Leishman Intracelular

cultura ▪: cultivo de muestreo biopsiac en La Marina Mc Neal Nicolle o suero de conejo (IPA) – resultados en 3-15 días, interesante para formas pauci-parasitarias

Histopatología:

• En la forma habitual: la derma es la sede del granuloma inflamatorio polimórfico, en el que coexisten las células epiteloides – células plasmáticas que es evocador. Colorear en MGG – El cuerpo de Leishman
• En la forma lupoqueda o recurrente: aparición de granuloma tubeuloides, infiltración linfocítica importante con la presencia de células gigantes y células epiteloides raras e histiocitos. Los parásitos son raros

Exámenes inmunológicos:

• Indodiode ajeno: su positividad persiste durante muchos años permitiendo un diagnóstico retrospectivo
• Serología (inmunofluorescencia indirecta por técnica ELISA): detecta anticuerpos circulantes, a menudo negativos en la leishmaniasis de la piel, tiene un interés especialmente en Kala Azar

Revisiones de PCR: sensibilizar sobre la investigación y la identificación de la especie

Leishmanias mecanografía: de parásitos cultivados – interés epidemiológico y científico; electroforesis de isoenzimas permite el diagnóstico de especies

Diagnóstico diferencial:

• Frente a su forma habitual del botón oriental: se eliminan las infecciones cutáneas (hervir, éstima, ántrax, micobacterias atípicas, etc.), raramente: carcinomas, linfomas, granuloma en el cuerpo extraño.
• Frente a la forma lupodónica: sarcoidosis en su forma angio-lupooide, lupus tubertico mixomatoso, lepra tuberculoide, rosácea lupooide

Tratamiento:

• Armas terapéuticas:

Tratamientos generales clásicos:

• Antelánito de N-metil-glucamina (Glucantime®):

Presentación: 1 bombilla de 5 ml que contiene 1,5 g de producto total, 1 bombilla contiene 1/3 del producto activo (425 mg)

Posología:

Adulto: 60 mg/kg/d del producto total o 20 mg/kg/d del producto activo

Niños: 30 mg/kg/d del producto total o 10 mg/kg/d del producto activo

Régimen terapéutico: J1 – 1/4 de la dosis total en IM, J2 – 1/2 de la dosis total en IM, J3 – 3/4 de la dosis total en IM, J4 – la dosis total en IM. Hacer un primer tratamiento de 15 días seguido de una ventana terapéutica de 15 días, un segundo tratamiento puede ser necesario

Efectos secundarios:

Signos de stibio-intolerancia (tipo anafiláctico): erupción cutánea, escalofríos, hipertermia, mialgia, artralgia, diarrea, vómitos, síndrome bulbar, tropiezo de la tos, taquicardia, lipotimia, hemorragia. Pueden ocurrir tan pronto como la primera inyección – cese definitivo del tratamiento

Signos de estibio-intoxicación: enfermedad cardíaca (miocarditis, trastornos del ritmo), daño hepático y pancreático, enfermedad renal (tubular y glomerular), accidente hematológico (pancytopenia), polineuritis. Estos signos aparecen durante o incluso al final del tratamiento (sobredosis)

Equilibrio preterapéutico: función renal (urea, creatinina, química de orina), función hepática (TGO, TGP, fosfatasas alcalinas), NFS, escupido de sangre, ECG, rayos X de tórax

Contraindicaciones: problemas cardíacos (trastornos del ritmo, VIH), enfermedad renal o hepática grave, síndrome hemorrágico, tuberculosis pulmonar progresiva

Monitorización del tratamiento: ECG (TQ extendido, reversión de ondas T), NFS, función hepática, función renal

• Otro:

Pentamidina (Lomidina®): 300 mg de bulbo inyectable, 3-4 mg/kg/d IM, 1 día/2, riesgo de colapso, toxicidad neurótica e inducción de la diabetes (5%)

Amphoterin B (Fungizone®): Vial de 50 mg/ml para uso hospitalario, adulto: 1 mg/kg/d, niño: 0,5 mg/kg/d, en perfusión intravenosa, diluido en 500 cc de suero pegado al 5%, uno comienza a la dosis inicial de 0,1 mg/kg/d para aumentar por nivel semanal de 0,1 mg/kg/d hasta la dosis de 1 mg/kg/d. Su alta toxicidad limita su uso

Tratamientos Generales de Alterant: Fluconazol, Trimetoprim – Sulfamethoxazol

(Bactrim®), Metronidazol (Flagyl®), Ketoconazol (Nizoral®), Cloroquina (Nivaquina®)

Tratamiento local:

• Glucantime intra-lesión infiltración®: si una sola lesión o 2 lesiones, 1-2 ml (dependiendo del tamaño de las lesiones) en los 4 puntos cardinales de la lesión a 1 cm de los bordes, 1 a 2 veces a la semana durante varias semanas, no utilizar cerca del ojo , peri-orificial, periarticular o en una trayectoria linfática
• Tratamiento físico: electrocoagulación, crioterapia aislada o quimioterapia
• Cirugía: curativa (si es una sola lesión) o restauradora (si tiene cicatrices antiestéticas)
• Otro: formulación de aminoácidos tópicos (paromomicina y gentamicina), aplicadobajo el apósito oclusivo

• Indicaciones:

Leishmaniasis de la piel localizada:

• Abstención terapéutica: formas simples L.major de un brazo o pierna
• Tratamiento local (infiltración): si una o dos lesiones, sin diseminación linfática, se encuentra lejos de las regiones peri-orificales o periarticulares. Otros medios locales: crioterapia, termoterapia, exeresis quirúrgica
• Tratamiento general: leishmaniasis cutánea recurrente, contraindicación al tratamiento local, sujeto inmunosuprimido

Leishmaniasis cutánea diseminada: Glucantime® generalmente como primera línea. Si falla: Pentamidina, Fluconazol, Flagyl®, Ketoconazol, Fungizona®

• Tratamiento preventivo:

Control de vectores: insecticidas, mosquiteros, ropa que cubre la superficie máxima del cuerpo

Control del embalse: muy difícil, su destrucción por arado profundo, envenenamiento, deforestación de áreas periurbanas no han dado resultados esperados

Vacunación: no hay vacuna disponible