Leishmaniasis de la piel

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Introducción:

La leishmaniasis despellejada (LC) se puede definir como zoonosis resultante del parasitismo del huésped vertebrado por un protozoo flagelado del género Leishmania, transmitido por la picadura de un insecto vector: el flebotoma

Epidemiología:

  • Patógeno: protozoo flagelado del orden de Kinoplastidae y la familia Trypanosomidae, viene en dos formas:

Amastigote: inmóvil, intracelular del sistema vertebrado reticulo-histiocítico, ovoculo vacío de flagelo externo

Promastigote: muy móvil, encontrado en el tracto digestivo del flebotoma y el medio de cultivo, poseyendo una flagela anterior libre que le permite moverse activamente

  • Taxonomía: Desde que Laveran y Mesnil describieron la primera especie de Leishmania en 1903, el número de entidades taxonómicas ha aumentado a unatre una treintena, gracias principalmente a los métodos de electroforesis de las isoenzimas y el avance de la biología Molecular

Especies normalmente responsables de la leishmaniasis visceral: a veces pueden causar leishmaniasis de la piel sin deterioro visceral: L. infantum (Mediterráneo, algunos brotes en Oriente Medio y Asia Meridional), L. donovani

Especies responsables de la leishmaniasis tegumentaria:

  • Mundo antiguo: L. major (ampliación en el Magreb (Argelia, Marruecos, Túnez) y Oriente Medio), L. tropica, L. aethiopica (Etiopía, Kenia)
  • Nuevo mundo: L. braziliensis (más extendido en América Latina), L. guyanensis, L. panamensis, L. mexicana
  • Vector: artrópodos: flebotoma femenino
  • Tanque: roedores salvajes, ratas de arena (mériones chaoui), perro, gato…
  • Ciclo del parásito:

Cuando una mosca infectada come una comida de sangre de un huésped de mamíferos, saliva en el lugar de la picadura y regurgita el parásito en su forma de promastigote.

El parásito gana las células del sistema reticulo-endotelial y se convierte en amastigote, sigue una multiplicación del parásito y luego la lisis del fagocitos, los parásitos liberados son fagocitos por células nive

El ciclo se completa cuando una mosca toma una comida de sangre y chupa fagocitos que contienen leishmania, en el tracto digestivo del artrópodo, los parásitos se diferencian, de nuevo, en promastigotes

  • Frecuencia: endémica en 88 países, Argelia: 30.000 casos (2005)
  • Distribución geográfica: es global:

Viejo Mundo: Cuenca mediterránea, sur de la URSS, Turquía, Asia Oriental (India), Africa (Argelia, Marruecos, Túnez, Níger, Chad, Nigeria…)

Nuevo Mundo: América Latina (Argentina, México)

Argelia: durante mucho tiempo confinado a la casa histórica de Biskra, la enfermedad se ha estado extendiendo durante los últimos veinte años a las tierras altas y el norte del país

Clínica:

  • Tipo de descripción: ulcerro-croutee leishmaniasis (botón de orientación, uña Biskra)

Incubación: 2-3 meses (8 días a varios meses)

Botón Orientar:

  • Asiento: partes descubiertas (cara, manos, antebrazos, piernas)
  • Lesión elemental:

Al principio: pápula pequeña, pruriginosa, de color rojo oscuro, a veces pustular, individual o múltiple. En unos diez días, se forma una ulceración, es el nódulo ulceroso:

dulo: 2-3 cm de diámetro, mal limitado, móvil en comparación con los planos profundos, el centro es excavado por una ulceración generalmente oculta por una corteza

Corteza central: amarillo parduzco, espesa, el desgarro muestra extensiones de estalactitas filiformes en la parte inferior

Ulceración: redondeada u ovalada, de 1 a varios centímetros de diámetro, con bordes empapados, fondo granulado y purulento, puede ser superficial y se extiende o cavar

Signos relacionados: Sin dolor o prurito, sin adenopatía o linfadeitis a menos que

  • Formas clínicas del botón de orientación:

Leishmaniasis lupocada: forma particular, frecuente, nódulo o pápula, rosa púrpura o amarillento, suave o escamosa

  • Vitropresión: tono lupoqueo (amarillo)

Forma anousetigoide: lesión escamosa-crustal esparcida, apoyada en una epidermis roja, a veces algunas ulceraciones muy superficiales

Forma verruga: placa muy limitada – sobresaliente, superficie papilomatosa, hiperqueratosico, a menudo seco

Forma pseudotumoral: lesión exuberante

Forma esporotricosica: esposible por la propagación linfática de las leishmanias, dando abscesos en la trayectoria linfática

Otras formas: el nuevo mundo (América Latina)

  • Forma difusa de la piel (pseudo-lepromatosa): nódulos, aislados, muy numerosos
  • Leishmaniasis de la piel

Evolución:

  • En general, persistente y estable, convirtiéndose en estacionario después de unas semanas de evolución
  • La curación espontánea ocurre después de aproximadamente un año, a costa de una cicatriz deprimida
  • Sin cura en el 5% de los casos – leishmaniasis cutánea crónica o recurrente

Diagnóstico positivo:

  • Elementos anamnésicos: noción de permanecer en una zona endémica, mordedura de insectos, resistencia al tratamiento antiséptico y antibiótico
  • Elementos clínicos: carácter indoloro de la lesión a pesar del tinte rojo, sin adenopatía ni linfogutitis, asiento en las zonas descubiertas
  • Elementos evolutivos: evolución torpe, persistente y estable en ausencia de tratamiento
  • Elementos paraclínicos:

Exámenes parasitológicos: a menudo permiten hacer un diagnóstico de certeza

  • Examen directo bajo un microscopio óptico: muestreo, raspado, seros recogidos después de la escarificación o biopsia de un borde de lesión – corte histológico

May-Grunwald-Giemsa Colorante: Cuerpo de Leishman Intracelular

cultura ▪: cultivo de muestreo biopsiac en La Marina Mc Neal Nicolle o suero de conejo (IPA) – resultados en 3-15 días, interesante para formas pauci-parasitarias

Histopatología:

  • En la forma habitual: la derma es la sede del granuloma inflamatorio polimórfico, en el que coexisten las células epiteloides – células plasmáticas que es evocador. Colorear en MGG – El cuerpo de Leishman
  • En la forma lupoqueda o recurrente: aparición de granuloma tubeuloides, infiltración linfocítica importante con la presencia de células gigantes y células epiteloides raras e histiocitos. Los parásitos son raros

Exámenes inmunológicos:

  • Indodiode ajeno: su positividad persiste durante muchos años permitiendo un diagnóstico retrospectivo
  • Serología (inmunofluorescencia indirecta por técnica ELISA): detecta anticuerpos circulantes, a menudo negativos en la leishmaniasis de la piel, tiene un interés especialmente en Kala Azar

Revisiones de PCR: sensibilizar sobre la investigación y la identificación de la especie

Leishmanias mecanografía: de parásitos cultivados – intes epidemiológico y científico; electroforesis de isoenzimas permite el diagnóstico de especies

Diagnóstico diferencial:

  • Frente a su forma habitual del botón oriental: se eliminan las infecciones cutáneas (hervir, éstima, ántrax, micobacterias atípicas, etc.), raramente: carcinomas, linfomas, granuloma en el cuerpo extraño.
  • Frente a la forma lupodónica: sarcoidosis en su forma angio-lupooide, lupus tubertico mixomatoso, lepra tuberculoide, rosácea lupooide

Tratamiento:

  • Armas terapéuticas:

Tratamientos generales clásicos:

  • Antelánito de N-metil-glucamina (Glucantime®):

Presentación: 1 bombilla de 5 ml que contiene 1,5 g de producto total, 1 bombilla contiene 1/3 del producto activo (425 mg)

Posología:

Adulto: 60 mg/kg/d del producto total o 20 mg/kg/d del producto activo

Niños: 30 mg/kg/d del producto total o 10 mg/kg/d del producto activo

Régimen terapéutico: J1 – 1/4 de la dosis total en IM, J2 – 1/2 de la dosis total en IM, J3 3/4 de la dosis total en IM, J4 la dosis total en IM. Hacer un primer tratamiento de 15 días seguido de una ventana terapéutica de 15 días, un segundo tratamiento puede ser necesario

Efectos secundarios:

Signos de stibio-intolerancia (tipo anafiláctico): erupción cutánea, escalofríos, hipertermia, mialgia, artralgia, diarrea, vómitos, síndrome bulbar, tropiezo de la tos, taquicardia, lipotimia, hemorragia. Pueden ocurrir tan pronto como la primera inyección cese definitivo del tratamiento

Signos de estibio-intoxicación: enfermedad cardíaca (miocarditis, trastornos del ritmo), daño hepático y pancreático, enfermedad renal (tubular y glomerular), accidente hematológico (pancytopenia), polineuritis. Estos signos aparecen durante o incluso al final del tratamiento (sobredosis)

Equilibrio preterapéutico: función renal (urea, creatinina, química de orina), función hepática (TGO, TGP, fosfatasas alcalinas), NFS, escupido de sangre, ECG, rayos X de tórax

Contraindicaciones: problemas cardíacos (trastornos del ritmo, VIH), enfermedad renal o hepática grave, síndrome hemorrágico, tuberculosis pulmonar progresiva

Monitorización del tratamiento: ECG (TQ extendido, reversión de ondas T), NFS, función hepática, función renal

  • Otro:

Pentamidina (Lomidina®): 300 mg de bulbo inyectable, 3-4 mg/kg/d IM, 1 día/2, riesgo de colapso, toxicidad neurótica e inducción de la diabetes (5%)

Amphoterin B (Fungizone®): Vial de 50 mg/ml para uso hospitalario, adulto: 1 mg/kg/d, niño: 0,5 mg/kg/d, en perfusión intravenosa, diluido en 500 cc de suero pegado al 5%, uno comienza a la dosis inicial de 0,1 mg/kg/d para aumentar por nivel semanal de 0,1 mg/kg/d hasta la dosis de 1 mg/kg/d. Su alta toxicidad limita su uso

Tratamientos Generales de Alterant: Fluconazol, Trimetoprim – Sulfamethoxazol

(Bactrim®), Metronidazol (Flagyl®), Ketoconazol (Nizoral®), Cloroquina (Nivaquina®)

Tratamiento local:

  • Glucantime intra-lesión infiltración®: si una sola lesión o 2 lesiones, 1-2 ml (dependiendo del tamaño de las lesiones) en los 4 puntos cardinales de la lesión a 1 cm de los bordes, 1 a 2 veces a la semana durante varias semanas, no utilizar cerca del ojo , peri-orificial, periarticular o en una trayectoria linfática
  • Tratamiento físico: electrocoagulación, crioterapia aislada o quimioterapia
  • Cirugía: curativa (si es una sola lesión) o restauradora (si tiene cicatrices antiestéticas)
  • Otro: formulación de aminoácidos tópicos (paromomicina y gentamicina), aplicadobajo el apósito oclusivo
  • Indicaciones:

Leishmaniasis de la piel localizada:

  • Abstención terapéutica: formas simples L.major de un brazo o pierna
  • Tratamiento local (infiltración): si una o dos lesiones, sin diseminación linfática, se encuentra lejos de las regiones peri-orificales o periarticulares. Otros medios locales: crioterapia, termoterapia, exeresis quirúrgica
  • Tratamiento general: leishmaniasis cutánea recurrente, contraindicación al tratamiento local, sujeto inmunosuprimido

Leishmaniasis cutánea diseminada: Glucantime® generalmente como primera línea. Si falla: Pentamidina, Fluconazol, Flagyl®, Ketoconazol, Fungizona®

  • Tratamiento preventivo:

Control de vectores: insecticidas, mosquiteros, ropa que cubre la superficie máxima del cuerpo

Control del embalse: muy difícil, su destrucción por arado profundo, envenenamiento, deforestación de áreas periurbanas no han dado resultados esperados

Vacunación: no hay vacuna disponible

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