Introducción:
- Manifestaciones cutáneas en relación con la presencia de gérmenes piogen en el cuerpo
- La piel normal es colonizada por una flora bacteriana (un millón/cm2)
Flora residente (permanente): incluye:
- Cocci Gram: Staphylococcus epidermis, captis, hominis
- Bacilles de Gram: corynebacterias
- Bacterias Gram (-): cocci (Neisseria) y bacilo (Acinetobacter, Proteus…)
Flora transitoria (contaminante): resultante de la contaminación externa o del portage mucoso. Las infecciones más comunes son gérmenes de piogen, Estafilococo dorado y Estreptococo (Aureus y Pyogenes)
- Existen varios niveles de defensa de la piel contra bacterias patógenas:
Protección mecánica: gracias a la continuidad de los corneocitos
Protección química: relacionada con el pH de la piel (vecino 5.5), sebo (que cubre los corneocitos fortaleciendo la barrera queratinocítica)
Protección biológica: por la presencia constante de una flora bacteriana protectora
Actividad inmune: altamente desarrollada (células de langerhan de piel)
- La alteración de uno o más de estos mecanismos de defensa es responsable de la aparición de las siguientes infecciones cutáneas
Impétigo
Introducción:
- Impotigo es una infección superficial bacteriana (epidermito), no folicular, autoinoculable y no inmune bacteriana de la piel
- Promovido por la promiscuidad, la mala higiene y la ruptura de la piel
Epidemiología:
- Edad: especialmente el niño (5-6 años), a veces recién nacido y bebé, relación sexual – 1
Adulto: en forma de impensización (en la dermatosis preexistente)
- Contagiosidad: epidemias familiares o comunitarias muy contagiosas
- Germs: Estafilococo dorado patógeno (70%), Estreptococo –hemolítico (25%), Estreptococo -hemolítico (10%)
Clínica:
Tipo de descripción: el impétigo vesiculo-burbuja del niño
- Lesión elemental:
Superficie vesiculo-burbuja: unos pocos milímetros a 3 cm, bajo cuerno, rápidamente nublado (pustule), flácido y frágil, evolucionando rápidamente hacia la formación de:
▪ erosión: eritmatosa, rezumante, superficial, cubierta con:
Crusts: amarillento, melícico (color miel), extensión centrífuga – areola inflamatoria periférica
Convive con lesiones de diferentes edades (blister de burbujas, erosión, costras)
- Agrupación: aisladas o agrupadas en placas de costra por extensión periférica con tendencia a la curación central, apariencia circunnada
- Topografía: a menudo peri-orificial al principio, luego difusión a la cara () y luego al resto del cuerpo por portaje manual
- Signo funcional: prurito moderado
- Signos asociados: adenopatía regional frecuente, ausencia de signos generales (sin fiebre)
Formas clínicas:
- Impétigo farctenular gigante (impetir burbuja): forma característica de recién nacidos y lactantes, en forma de pequeñas epidemias esporádicas (creches, salas de maternidad), por transporte manual de trabajadores sanitarios (estafilococo)
Clínico: Burbujas grandes (1-2 cm) con erupción periférica
- Ecthyma impetigo: excavación del impétigo, tocando la epidermis y la derm (ulcerativa)
Factores positivos: éxtasis venosa, higiene deficiente, diabetes, alcohol, VIH
Germ: Staphylococcus, Streptococcus- Hemolíticos del Grupo A, mezclados
Clínico: ulceración necrótica cubierta de costras negras
Asiento: extremidades inferiores
- Impetiginización (impetisigo adulto): secundaria a la dermatosis preexistente por Staphylococcus o Streptococcus, la dermatosis se vuelve rezuma y purulenta. Eliminar siempre la dermatosis pruriginosa (gale, eczema de contacto)
Diagnóstico positivo:
- Entrevista: edad, epidemia, dermatólogo preexistente
- Clínico: aspecto polimórfico, asiento (peri-orificial)
- Bacteriología: rara vez solicitada, inútil en la práctica
- Histología: rara vez solicitada
Evolución / Complicaciones:
- En tratamiento: las lesiones retroceden en pocos días, sin dejar una cicatriz (excepto en el ecthyma)
- Untreated:
Complicaciones sépticas:
- Local: absceso, piodermitis, linangutitis, más raramente osteomielitis
- General: bacteriemia, sepsis, neumonía
Inmunológico: glomerutonefritis aguda debida al Estreptococo del Grupo A (la proteinuria se buscará sistemáticamente durante 3 semanas más tarde)
Toxinas:
- Epidermólisis estafilocócica aguda: SSSS (Síndrome de la piel escalada estafilocócica)
- Fiebre escarlata estafilocócica: erupción difusa, predominante en pliegues y no acompañada de burbujas, evolucionando hacia el descamación en 10-20 días
Recurrente: tomar muestras de Staphylococcus (fosas nasales) del paciente y de la familia porque hay portage crónico en una persona sana
Tratamiento:
- Medidas generales: desalojo escolar durante unos días, examinar el medio ambiente especialmente en la comunidad, posible tratamiento de las cabañas en Staphylococcus si las recurrencias, medidas de higiene (uso de ropa interior limpia, clavos cortos), tratamiento etiológico de una dermatosis pruriginosa subyacente
- Tratamiento local: es sistemático y a menudo suficiente en formas pequeñas
Lavado: bidiario, con agua y jabón
Antisépticos (Clorhexidina, povidona de yodo, permanganato de potasio) y/o antibióticos tópicos (ácido fusídico, mupirocina): en aplicación bi- o tri-diaria
Duración: 8 a 10 días
- Tratamiento general:
Indicaciones: Lesiones extensas y extensas, señales generales mayores
Elija un antibiótico de amplio espectro (actuando sobre Staphylococcus y Streptococcus): Penicilina M (Oxacilina, Cloxacilina: 30-50 mg/kg/d), Amoxicilina – ácido clavulánico o cefalosporina 1a generación, Synergistina (Pristinamicina: 30-50 mg/kg/d) o ácido fusídico (1-1,5 g/d en adultos, 30-50 mg/kg/j en niños)
Duración: 10 días
Infecciones foliculares:
Infecciones del folículo sebácea capilar, más a menudo debido al Esfilococo Dorado
- Folliculitas:
Foliculitis superficial:
- Clínico: papulo-pustules centrados por un cabello y de base suave
- Asiento: cara (barba, frente), tronco (espalda, cara anterior del tronco), zona glútea y piernas
- Evolución: aguda, por empujes
- Tratamiento: principalmente local, 2x/d durante 8-10 días, antisépticos locales (Hexamidine o derivados yodeizados), normas generales de higiene
Foliculitis profunda:
- Clínico: nódulo rojo, firme, doloroso, coronado por una pústula y centrado por un pelo
- Evolución: subaige, sin evacuación de pus
- Tratamiento: durante 8-10 días, tratamiento local (a 2x/d, antisépticos y antibiótico tópico), a veces tratamiento general anti-Staphylococcus (Oxacilina)
- Hervores: foliculitis profunda, necrotizante (necrosis de todo el aparato pilo-sebáceo)
Clínica:
- Hervor aislado: comienza con una foliculitis profunda y luego aparece una zona necrótica y amarillento llamada "burbuja" que será eliminada dejando una zona ulcerosa, cerrioforma, curación con cicatrices permanentes
- Ántrax: es un aglomerado de forúnculos, produciendo un armario inflamatorio hiperalgico, salpicado de pústulas
Signos generales: Fiebre y adenopatía regional
- Estafilococos malignos de la cara: raras, complica el manejo de un hervor medio-facial
Clínico: dermo-hipodermitis profunda de la cara – signos generales marcados
Evolución: hacia una tromboflebitis sinusal cavernosa grave
- Hervor recurrente (furonculosis): evoluciona en bengalas espaciadas de unas semanas a meses, observadas en adultos varones jóvenes con mayor frecuencia
Factores positivos: diabetes, seborrea, hipersudación, higiene deficiente, obesidad, deficiencia inmunitaria
El concepto de transporte saludable de Staphylococcus es esencial (en el paciente o en el séquito), de los cuales el 60% de los casos son portadores intermitentes
Depósitos de Staphylococcus: fosas nasales (50%), ambiente intestinal (20%, especialmente bebés), perineo y pliegues (25%: umbilical, axilas, retrooído, canal auditivo externo)
Tratamiento:
- Hervido o ántrax aislado:
Terapia antibiótica general anti-Staphylococcus: indicado si está aislado pero voluminoso hervir, hervir media-facial, ántrax, furonculosis, existencia de signos generales, terreno (diabético, inmunodepresión). Las moléculas son entonces Penicilina M, sinergitinas, ácido fusídico, durante 10 días
Tratamiento local: antiséptico – antibióticos locales, 2x/d durante 10 días (puede ser suficiente)
Medidas de higiene locales y generales: lavado cuidadoso de las manos antes y después del cuidado, protección por apósito
- Furonculosis: las recomendaciones son: usar ropa suelta, higiene rigurosa (ducha diaria con clorhexidina), lavado de ropa a 90oC
Recolección: en sitios en Staphylococcus (paciente y ambiente familiar) luego tratamiento si es positivo, ácido fusídico o mupirocina, 2x/d, 10 días/mes, durante 6-12 meses
Terapia antibiótica: tratamiento general – local
Detener el trabajo: en el caso de una profesión con riesgo de contaminación alimentaria
Erisipela:
Definición:
- Es una dermo-hipodermitis, bacteriana, aguda, no necrotizante, más comúnmente relacionada (85%) a un Grupo A Estreptococo-hemolítico
- A veces se asocian diferentes gérmenes
Epidemiología:
- Afecto frecuente, relación sexual -1
- Edad: adulto (55-65 años), a veces adulto joven, rara vez niño
- Topografía: extremidades inferiores (80%), cara
- Factores que favorecen:
Puerta de enlace locoregional: herida crónica (úlcera en las piernas, herida quirúrgica), agrietamiento entre los dedos de los dedos (mecánico o micosico), traumatismo simple en las extremidades inferiores
Insuficiencia venosa o linfática de las extremidades inferiores
Factores generales: diabetes, inmunodepresión, edad avanzada
Diagnóstico:
- Diagnóstico positivo: clínico, el germen rara vez se resalta (puerta de entrada o hemoculturas)
Aspectos clínicos: la forma habitual del adulto: pierna febril grande, de color rojo alto y unilateral
- Inicio: es brutal, fiebre alta (39-40oC) o incluso escalofríos, entonces:
Signos de la piel: armario de piel inflamatoria eritemato-edemateous, rojo brillante, cálido y doloroso para la palpación, aunque limitado, que se extiende gradualmente, una protuberancia periférica es rara en la pierna pero común a la cara, desprendimientos burbujas superficiales (consecuencia mecánica de edema dérmico) o lesiones purúdicas
- Signos asociados: adenopatía inguinal inflamatoria – signos digestivos (diarrea), a menudo hay una puerta de entrada locoregional
Exámenes adicionales: a menudo hiperleucocitosis con polinucleosis neutrófila, síndrome inflamatorio biológico (CRP alto temprano, VS), serología no específica de Streptococcus (ASLO, ASD, ASK), aumento franco en las tasas de inserción 2-3 semanas tervalle (diagnóstico retrospectivo). En la forma típica, no se requiere un examen bacteriológico
Formas clínicas:
- Sintomático: burbuja, purúpulo, pustular y formas abscesos
- Topográfico:
Cara (5-10% de los casos): a menudo unilateral y muy etematoso, con una protuberancia periférica marcada. Más raramente: extremidad superior, abdomen, pecho…
- Evolucionari (formas subagudas): la fiebre y la hiperleucocitosis son moderadas o ausentes, el diagnóstico se basa enteramente en la clínica y la regresión en antibióticos
- Diagnóstico diferencial:
En la cara: eczema agudo, estafilococoa maligna de la cara, herpes zóster oftálmico
En la extremidad: flebitis (a veces asociada), brote inflamatorio de lipodermatoesclerosis venosa, síndrome de edema agudo de las extremidades inferiores, envenenamientos
▪ Fascitis necrotizante: la importancia de los signos tóxicos generales, la falta de mejora en el tratamiento con antibióticos, la extensión local de los signos de necrotización, un crujido requieren una exploración quirúrgica que garantice el diagnóstico
Tratamiento:
- Hospitalización: si duda diagnóstica, signos generales marcados, complicaciones, comorbilidad significativa, contexto social adverso, falta de mejoría a las 72h
- Significa:
Terapia antibiótica: sistémica, antiptococo
▪ -lactaminas::
Penicilina G: inyectable, tratamiento de referencia, 10-20 MUI/d en 4-6 infusiones
Penicilina V: oral, 4-6 MUI/d en 3 ingestas diarias
Penicilina A: Oral, Amoxicilina (3-4.5 g/d en 3 ingestas diarias) como tratamiento de primera línea o relé de Penicilina G después de obtener axilexia
- Sinerginas: Pristinamicina: 2-3 g/d en 3 ingestas diarias
- Clindamicina: 600-1200 mg/d en 3-4 ingestas (efectos secundarios digestivos)
- Glicopéptidos, Augmentin® o Cefalosporinas
Tratamiento adyuvante: reposo estricto en cama (necesario hasta la regresión de la inflamación), terapia anticoagulante preventiva (si se desaconsejan formalmente las erisipelas – insuficiencia venosa de la extremidad inferior), los InSAIDs y los corticoesteroides ( riesgo evolutivo para la fascitis necrotizante), tratamiento analgésico (en caso de dolor) y tratamiento adecuado de la puerta delantera, restricción elástica (si hay edema)
- Indicaciones:
Si la hospitalización: Penicilina G en IV (al menos hasta la acirexia) luego relé por hueso (Penicilina V, Amoxicilina). Tiempo total: 10-20 días
Si está en casa: Amoxicilina por hueso durante unos 15 días
- Pristinamicina (o Clindamicina) con alergia a las lactaminas o segunda línea,
especialmente si se sospecha de una etiología estafilocócica
- Prevención de recurrencias: tratamiento de una puerta delantera persistente y deficiencia venolfática, higiene cuidadosa de la piel
En caso de recurrencias múltiples: discutir el tratamiento con penicilina a largo plazo (Extencilin®: 2.4 MUI im cada 2-3 semanas)