Melanoma

(Last Updated On: 10 2020 marzo)

Introducción:

• El melanoma es un tumor maligno desarrollado a expensas de los melanocitos (los melanocitos que normalmente se almacenan en aislamiento entre los queratinocitos de la unión dermoepidérmica son responsables de hacer un pigmento diseñado para proteger el vis peau -a la radiación ultravioleta: melanina, tienen una distribución ubicua: piel, membrana mucosa, retina)
• La exposición al sol, el fototipo claro y la presencia de un gran número de nevus son factores de riesgo reconocidos
• Su diagnóstico se basa en la clínica, asistido por dermatoscopia y confirmado por histología
• El diagnóstico precoz y la exeresis correcta son las claves del pronóstico primario
• Los marcadores de pronóstico son en su mayoría histológicos
• La prevención se basa en la modificación de los comportamientos de riesgo, la detección precoz y la prevención de lesiones sospechosas

Epidemiología:

• Incidencia: se duplica cada 10 años en los países de población blanca que viven en zonas soleadas, en la mayoría de los países europeos, la incidencia se estima en 5-10 nuevos casos/100.000 habitantes/uno. Esta incidencia alcanza su punto máximo (40 nuevos casos por cada 100.000 habitantes/año) entre los blancos en Australia, mientras que es muy baja en países donde los sujetos son negros o amarillos
• Edad de los acontecimientos: es un tumor que afecta a todas las edades, fuera del niño, en el que el melanoma es excepcional
• Relación sexual: predominio femenino
• En Argelia: un estudio retrospectivo de 1985 a 1995 de 116 pacientes mostró: mayor incidencia en el oeste del país (53,17%), edad: 40-50 años (33,80%), sexo: 55,70% de las mujeres, aspecto nodular (74,31%), asiento: extremidades inferiores (55,70%), tierra: de novo de novo (82,07%), consulta tardía, nivel Clark: V (47,91%)
• La mortalidad por melanoma es alta, de ahí el valor del diagnóstico precoz y el tratamiento quirúrgico eficaz para mejorar el pronóstico
• Factores etiológicos: El melanoma aparece como resultado de la interacción entre factores de predisposición individuales y factores ambientales

Factores individuales:

• Fototipo: La sensibilidad de la piel al sol se define por el fototipo. Sujetos con piel clara y cabello rubio y sobre todo pelo rojo son los más sensibles al sol (fototipo I/II), cuanto más claro es el sujeto (no o muy pocos pigmentos melanicos) más susceptible es a la radiación UV. La incidencia máxima de melanoma se observa en la pelirroja
• Fenotipo naevic: el número, tamaño y apariencia del nevus

Síndrome de nevus atípico: una forma particular, definida por la presencia en un gran número de nevus (50), a menudo de gran tamaño (6 mm de diámetro), que tiene aspectos atípicos (bordes irregulares, policromía). Estos sujetos serán estrechamente monitoreados debido al alto riesgo de desarrollar melanoma

Novus congénito gigante: existe al nacer, cubre una parte del cuerpo del recién nacido o de todo el cuerpo del recién nacido

Factor familiar: alrededor del 10% de los melanomas ocurren en un contexto de «melanoma familiar», definido como al menos 2 melanomas a lo largo de 3 generaciones, lo que provoca la identificación del gen de predisposición familiar al melanoma

Factores ambientales (exposición solar): El sol es el único factor ambiental involucrado en la epidemiología del melanoma. Podemos ver:

• Exposición aguda intermitente: un tipo de quemadura solar durante la infancia, se complica por el melanoma del joven adulto, este último aparece en áreas interesadas en las quemaduras solares (espalda, hombro, pierna)
• Exposición crónica y progresiva: melanoma en los ancianos, melanoma se desarrolla en áreas continuamente expuestas al sol (extremidad cefálica: melanoma Dubreuilh)
• Los melanomas de las palmas, plantas y membranas mucosas no están directamente relacionados con la exposición al sol

Otros factores:

• Inmunodepresión: promueve la aparición de melanoma (trasplante renal, tratamiento con inmunosupresores citotóxicos…)
• Trastornos de la reparación del ADN: Al igual que en Xeroderma pigmentosum, viene con un alto riesgo (x 1000)

Por lo tanto, los marcadores de riesgo para el melanoma:

• Antecedentes familiares y personales (las mismas causas producen los mismos efectos) del melanoma
• Color claro de la piel y el cabello y especialmente marcador rojo con esféidos, pelo rojo rubio
• Alto número de nevus, el riesgo aumenta con el número de nevus y el síndrome de nevus atípico representa el extremo del fenotipo naevic riesgoso
• Una historia de intensa exposición al sol durante las actividades de ocio con quemaduras solares
• Precursores: la mayoría de los melanomas nacen de novo, en la piel, aparentemente sanos sin precursor, el riesgo de transformación maligna del nevus común es muy bajo, el nevus congénito tiene un mayor riesgo de transformación si son de grandes en tamaño (20 cm) son raros y, como resultado, causan muy pocos melanomas. No tiene sentido hacer la exeresis sistemática preventiva de los hilos comunes sólo es deseable el exerismo preventivo temprano de grandes nevus congénitos

Diagnóstico positivo:

• El diagnóstico de melanoma, clínicamente sospechoso por inspección, a veces asistido por un dermatoscopio se afirma mediante el examen anatompatológico que también condiciona la decisión terapéutica inicial y la evaluación del pronóstico
• Sospecha: es clínica

Regla ABCDE:

• R: Asimétrico
• B: Bordes irregulares, a menudo comprobados o policíclicos
• C: Color inhomogéneo (marrón, negro, marrón o azul, zonas despigmentadas, halo inflamatorio)
• D: Diámetro – 6 cm
• E: Evolución permanente, documentada (extensión en tamaño, forma, relieve, color)

Pruritus o sangrado en contacto también son posibles cuando el tumor progresa

Una lesión diferente del otro nevus del sujeto (signo del «patito travieso») es sospechosa

Cualquier sospecha de lesiones de melanoma debe ser extirpada para un examen histopatológico

• Diagnóstico: es histológico, sólo el análisis histológico puede confirmar el diagnóstico de melanoma, esto debe realizarse en una pieza de exeresis completa que lleva lesión en su totalidad, así como los bancos

Histogénesis del melanoma: Tiene lugar en un modo bifásico:

• En una primera fase, la extensión es horizontal intraepidérmica, por encima de la membrana basal
• En una segunda fase, la extensión es vertical, con la invasión de la dermis superficial (fase micro-invasiva) y luego la dermis profunda y la hipodermis (fase invasiva). El melanoma tiene, en buen estado:

Componente intraepidérmico: hecho de melanocitos que forman un mantel o bibliotecas dispuestas irregularmente a lo largo del basal, asociadas a una invasión de las capas superficiales de la epidermis por células tumorales migratorias aisladas y anárquico

Componente dérmico: invasivo, a veces asociado con una reacción inflamatoria

El examen histológico permite:

• Para afirmar la naturaleza melanocítica del tumor: pigmento melanc, disposición, inmunohistoquímica…
• Afirmar la neoplasia maligna del tumor: una serie de criterios arquitectónicos y citológicos nos permiten afirmar la neoplasia maligna de la lesión, es decir, distinguir entre nevus y melanoma: trastorno arquitectónico, presencia de atypies nucleo-citlasmática, imágenes mitóticas, embolias vasculares, extensión neurotrópica o pérdida de gradiente morfológico generalmente observado en nevus de área a profundidad

El informe anatompatológico debe especificar, para cada lesión, una serie de parámetros que permitan:

• Para estimar un pronóstico:

Breslow Index: representa la medición en milímetros, bajo un microscopio óptico, del espesor máximo entre la capa granulada de la epidermis en la parte superior y la célula melanica maligna más profunda.  Los melanomas que no invaden la dermis no se miden y se llaman «in situ», y existe una correlación cuasi lineal entre el grosor del tumor y el tiempo medio de supervivencia

• Para aclarar si la exeresis está completa o no

Examen dermatoscópico (epiluminiscencia): es un método de examen complementario no invasivo que utiliza una semiología propia, basado en el análisis de la imagen observada en su conjunto y facilita el diagnóstico diferencial pero dependiente del operador y estar sujeto a los escollos

Clasificación anatompatológica:

Existen 4 tipos principales de melanoma, dependiendo de su apariencia clínica e histopatológica y su modo de progresión

• Melanoma de difusión superficial (SSM): representa 60-70% de los melanomas, viene en forma de una mácula pigmentada que puede asumir el alivio secundario con la apariencia de un componente nodular. Este melanoma se sienta con mayor frecuencia en la extremidad inferior en las mujeres y en la espalda en los hombres. La fase de crecimiento horizontal suele preceder a la fase vertical de varios meses
• Melanoma nodular: representa 10-20% de los melanomas, se presenta inmediatamente en forma de nódulo y su crecimiento es rápido. Su desarrollo es inmediatamente vertical (sin fase horizontal) y el riesgo metastásico es importante, por lo que deja poco tiempo para la detección en una etapa delgada (mal pronóstico)
• Dubreuilh melanoma (lentigo maligno): que representa 5-10% de los melanomas, se sienta, con predilección, en áreas foto-expuestas (cara, escote, antebrazo) y se produce en el sujeto de edad avanzada. El aspecto clínico es el de una mácula y luego un mantel pigmentado, que tiene una evolución horizontal durante meses y años, lo que deja mucho tiempo para una exeresis antes de la invasión dérmica
• Melanoma acral lentignoso (acrolentiginoso): que representa 2-10% de los melanomas en materia blanca y hasta el 60% de los melanomas en sujetos negros. El aspecto clínico es el de una mácula pigmentada que se sienta favorablemente en los extremos (palmas, plantas, dedos de los pies, dedos de los pies), la fase de crecimiento horizontal suele ser muy lenta y deja mucho tiempo para un pre-eresis invasión dérmica

Formas clínicas especiales:

• Melanoma de la mucosa: representa el 5% de todos los melanomas, por lo general es melanomas de diagnóstico tardío y mal pronóstico, especialmente porque el tumor probablemente tiene un acceso más rápido al drenaje de los ganglios linfáticos (melanoma vulva, melanoma de la cavidad nasal, melanoma anorrectal…)
• Melanoma infantil: sigue siendo excepcional y su diagnóstico es difícil, de hecho, los falsos diagnósticos de melanoma corresponden, de hecho, al nevus evolutivo inflamatorio.  Los melanomas infantiles ocurren con mayor frecuencia de novo, los melanomas congénitos siguen siendo excepcionales
• Melanoma acromático: estos melanomas que no son pigmentados generalmente ocurren en forma de lesión rosa o roja, su diagnóstico es difícil porque pueden simular una serie de lesiones (carcinoma basocelular, botryomycome, etc.). Su pronóstico es generalmente sombrío: por un lado debido a un retraso frecuente en el diagnóstico, por otro lado porque son formas nodulares de rápido crecimiento.
• Melanoma ungueal: pertenece al grupo de melanomas acrolentiginosos, que tiene las mismas características epidemiológicas y pronósticas. Asiento preferido: dedo gordo del pie o pulgar, apariencia: mácula marrón o negra en el lecho de uñas y pliegue sub-ungueal (signo de Hutchinson), banda melanonychic, distrofia longitudinal, no gueal adquirida, destrucción de matriz, tumor ulcerado, por lo tanto el valor de la biopsia

Diagnóstico diferencial:

Debería descartar otros tumores negros que son mucho más comunes que el melanoma

• Tumores melanocíticos: nevus clínicamente atípico tienen aspectos que a veces cumplen con los criterios de melanomas principiantes, espelias…
• Tumores no melanocíticos:

Queratosis seborreica: generalmente múltiples lesiones, sentadas en las zonas seborreicas de la cara y el tronco, el aspecto clínico es el de las lesiones amarillentas, marrones o francamente negras, con una superficie verruga y plagada de corchos daño queratosico en la piel. El diagnóstico diferencial con melanoma suele ser fácil, la dermatoscopia facilita la corrección del diagnóstico en casos difíciles

Carcinoma basocelular tatuado: puede ser confuso con un MUS o con melanoma nodular, la apariencia con cuentas de la lesión o la presencia de telangiectasias puede guiar el diagnóstico, la dermatoscopia también puede ser útil

Histiocytofibroma pigmentado: lesiones nodulares, estrictamente intradérmicas, que pueden ser pigmentadas, la palpación de estas lesiones que es bastante característica (pastilla indebida) generalmente ayuda a corregir el diagnóstico

Hemangioma: puede tomar una coloración azulada o negra cuando se irrita o trombosis, la dermatoscopia también es característica

Botryomycoma: puede plantear un problema diagnóstico con melanoma nodular acrobárico, su incidencia post-trauma puede ayudar al diagnóstico

Hematoma subungueal: Generalmente es fácil diferenciarse del melanoma sub-ungueal.  Si hay alguna duda, la exeresis debe hacerse para tener confirmación histológica de la naturaleza exacta de la lesión

Fibromo blando (cumluscum pendulome)

Evolución:

• La evolución espontánea habitual está marcada por una invasión local con posible extensión a la piel adyacente o remota, ganglios regionales y aparición de metástasis, generalmente múltiples (tejido blando, pulmón, hígado, cerebro, hueso…)
• La mayoría de las metástasis se producen entre 2 y 5 años después del tratamiento del tumor primario

Criterios clínicos e histopatológicos para el pronóstico (factores de pronóstico deficientes)

• Melanoma en la vejez
• El melanoma ocurre en los hombres (sexo masculino)
• La ubicación del melanoma cefálico y del melanoma de la membrana mucosa son malos pronósticos (debido a la invasión temprana de los ganglios linfáticos)
• Tipo anatomoclínico (el melanoma nodular tiene un pronóstico deficiente)
• La existencia de ulceración (clínica o histopatológica)
• Invasión de nodo
• La existencia de metástasis y su número
• El principal factor pronóstico del melanoma independientemente de todos los demás factores: grosor del tumor (índice de Breslow) con una correlación casi lineal entre el grosor y la mortalidad

Tratamiento:

• Aparte del tratamiento quirúrgico, que puede, en algunos casos, ser un tratamiento curativo, otros tratamientos siguen siendo paliativos
• El objetivo del tratamiento es garantizar la supervivencia a largo plazo y evitar las recurrencias locoregionales y la piel, los ganglios linfáticos y las metástasis viscerales

Cirugía: La exeresis quirúrgica debe ser temprana, en la etapa no invasiva, ya que permite la curación

• En la etapa de invasión o metástasis de los ganglios linfáticos, el tratamiento implicará exeresis quirúrgica del melanoma seguida de metástasis cuando sea posible.

Quimioterapia: se utilizan varios medicamentos y protocolos, pero el melanoma sigue siendo insensible a la quimioterapia

Radioterapia: es útil en caso de ganglio linfático o enfermedad metastásica

Bioterapia y vacunación antitumoral: parecen ser vías prometedoras

Prevención:

• Prevención primaria (reducción del riesgo): requiere información de las poblaciones sobre el riesgo de exposición al sol y la reducción de estas exposiciones (limitación de las exposiciones a horas más altas de sol, protección  foto-protectores externos), está dirigido principalmente a los niños, pero sigue siendo importante en todas las edades de la vida, por lo que no hay interés en hacer la exeresis sistemática preventiva de los hilos comunes, sólo la exeresis prevención temprana de grandes nevus congénito es deseable
• Prevención secundaria (cribado): debe ser temprana para mejorar el pronóstico, cuanto más tarde se detecte un melanoma, más probable es que sea invasivo (fase vertical) y metástasis. Los médicos deben ser capaces de examinar los abrigos de sus pacientes en su totalidad y necesitan identificar lesiones pigmentadas sospechosas, el público en general debe ser consciente de los signos de llamada que deben provocar acceso, familias de alto riesgo deben estar sujetos a una supervisión médica especial, los sujetos en riesgo deben ser informados y los sujetos con un riesgo muy alto (primer melanoma, síndrome de nevus atípico) deben someterse a un seguimiento médico específico (fotográfico, dermatoscópico)

Conclusión:

• El melanoma es un tumor agresivo con un potencial metastásico significativo, por lo que la incidencia está aumentando
• La amplia exeresis quirúrgica en una etapa temprana es el único tratamiento potencialmente curativo ya que el potencial metastásico es significativo y no hay terapias actualmente eficaces en esta etapa.
• El principal factor pronóstico es el índice Breslow
• La información del paciente (con el fin de modificar comportamientos solares riesgosos) y el cribado de lesiones sospechosas constituyen la base de la prevención