Psoriasis

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Introducción:

• La psoriasis es una dermatosis inflamatoria de la piel, caracterizada por lesiones eritemamáticas crónicas
• Es común (2% de la población), ocurre a cualquier edad, especialmente en adultos jóvenes (entre 20 y 30 años de edad)
• Es una dermatosis benigna pero que afecta en gran medida la calidad de vida
• El diagnóstico es esencialmente clínico
• Hay formas graves: eritrartremia, artritis psoriásica, psoriasis pustular
• Sus mecanismos fisiopatológicos son imperfectamente conocidos
• El tratamiento es sintomático, a menudo basado en terapias locales. Los tratamientos generales, utilizados excepcionalmente, están reservados para formas severas
• Factores agravantes: estrés, infección, medicamentos

Patogenesia:

• La psoriasis se caracteriza por una aceleración de la renovación epidérmica, de hecho, el giro sobre epidérmico (que normalmente es de 30 días) es de sólo 7 días en psoriasis, esto está relacionado con trastornos inmunológicos (activación de LT y secreción de las diferentes citoquinas: TNF, IL12, IL23…) resultando en una reacción inflamatoria psoriásica responsable de la mayor proliferación de queratinocitos
• Es una condición multifactorial:

Factor genético: 30% de los psoriasis son familiares, cuando la condición comienza en la infancia, con frecuencia está relacionada con antígenos de histocompatibilidad (HLA Cw6)

Factores ambientales:

• El alcohol y el tabaco son factores de resistencia al tratamiento
• Las infecciones se destacan especialmente en los brotes de psoriasis infantil
• Los factores psicológicos y medicamentos (sales de litio, bloqueadores, IEC…) pueden inducir o agravar la psoriasis

Clínica:

• Forma clásica de psoriasis vulgar:

Lesión elemental: es una mancha de eritemato escamoso

• Capa escamosa superficial: blanquecina y opaca, lisa o áspera, ligeramente elevada en comparación con la piel sana cercana. Estas dander son secas, de diferente tamaño y grosor, puede enmascarar total o parcialmente la erupción. El rasguño metódico de Brocq revela:

Signo blanqueador: los primeros trazos de las curetas eliminan las capas superficiales desmenuzadas y la superficie se convierte en un blanco brillante

Signo de la mancha de la vela: las capas profundas son más consistentes, tienen una apariencia micacéla

Signo de la película pegajosa: rasgar una película delgada pegada al plano profundo

Signo del rocío sangriento (signo auspitz): es la aparición de finas gotas hemorrágicas, que reflejan el despojo de papilas gustativas dérmicas

• Mancha eritematosa: situada debajo de la capa escamosa, color rosa característico, rojo congestivo (en las extremidades inferiores), aunque limitada, lisa y seca, flexible, desaparece a vitropresión

Agrupación y topografía:

• Número: psoriasis de placa raramente aislada, más a menudo, múltiple o difusa
• Tamaño:

En un punto "punctata" o en "guttata" cae unos pocos milímetros de diámetro, esta es una psoriasis eruptiva del niño, a veces precedida por un episodio infeccioso de otonódulo

Nummular (nummulus – moneda) unos pocos centímetros de diámetro

En la placa, los contornos más o menos geométricos o circuncidados

Universalis: generalizada, que afecta a casi todos los teguentos

• Topografía: muy evocadora del diagnóstico (en términos de protuberancias óseas), aunque omnipresente, a menudo se sienta en superficies expuestas a trauma (codos, borde cubital del antebrazo, rodillas, regiones pretibiales, regiones lumbares, cuero cabello, uñas)

Signos funcionales (prurito): La psoriasis es generalmente baja o no prurigina

• Formas clínicas especiales:

Formas topográficas:

• Psoriasis del cuero cabelludo: logra lesiones de placa eritemato-escamosa (bien limitadas, cubiertas con gran dandera seca, cruzadas por el cabello, sin alopecia) o una cáscara real que cubre todo el cuero cabelludo
• Psoriasis de los pliegues (psoriasis invertida): es una placa continua, roja, brillante y lisa, poco o no escamosa, asiento en el pliegue interfesier, inguinal, región genital, submamario, axilar hueco …
• Psoriasis facial: poco frecuente, puede adoptar la aparición de dermatitis seborreica (sebopsoriasis)
• Psoriasis palmoplanta: a menudo bilateral, puede lograr una queratoderrermia de islomos o difusa
• Psoriasis de uñas: 30-50% de los casos de psoriasis, a veces aislados, aparición de depresiones punctuadas cutuliformes (uñas en "dados de coser"), onicólisis con desprendimiento distal, hiperqueratosis sub-ungueal, leuconychia
• Psoriasis de las membranas mucosas:

En la bellota: puntos muy limitados, puramente eritematoso

En la lengua: lenguaje geográfico especialmente en psoriasis pustular, lengua escrotal

Psoriasis infantil: Puede ser temprana – psoriasis de la servilleta psoriasis, en niños, a menudo aguda, en gotas y puede ser un sucesor de una infección de garganta estreptocócica. La cara se ve más a menudo afectada que en adultos

Psoriasis causada:

• Medicamentos: pueden inducir o agravar la psoriasis o ser responsables de la resistencia al tratamiento (sales de litio, bloqueadores, INF)
• Fenómeno Koebner: caracterizado por la aparición de lesiones de psoriasis en un traumatismo cutáneo: rayas de arañazos, cicatrices quirúrgicas o post-traumáticas

Formas serias:

• Psoriasis eritrodérmica: psoriasis generalizada a más del 90% de los teguentos, con descamación abundante, eritrodremia puede ser causada por la terapia general con corticoesteroides, puede ser complicada por la sobreinfección,  termorregulación y anomalías hidroeléctricas y debe conducir a la hospitalización
• Psoriasis pustular: Esta es una pustulosa amicrobiana, puede aparecer de inmediato o en una psoriasis ya conocida y puede ser desencadenada por varios medicamentos (especialmente la terapia general con corticoesteroides). Distingue:

Psoriasis palmoplanetalógica localizada: en los brotes, la discapacidad funcional es a menudo importante

Psoriasis pustular generalizada (von Zumbusch): inicio repentino con alteración de la condición general, fiebre y armarios rojos brillantes que están cubiertos de pústulas que pueden confluencia en grandes manchas

• Psoriasis artrospática: afecta a alrededor del 20% de los psoriasoriás, y produce varias cartas clínicas

Artralumals, artritis mono o traza o artritis similar a la artritis reumatoide con sin embargo, una enfermedad interfalaniana distal y factor reumatoide negativo

Reumatismo psoriástico axial con daño espinal y sacroilíaco adyacente a la espondilitis anquilosante

Evolución / Complicaciones:

• La psoriasis es una enfermedad crónica que se desarrolla en brotes que varían en duración y es impredecible en su aparición. Con cada empuje, notamos la reaparición o extensión de placas viejas, mientras que los nuevos elementos pueden aparecer
• Durante las remisiones, la mancha se desvanece y puede desaparecer por completo, a veces dejando efectos secundarios acromáticos o pigmentados. Las remisiones son más frecuentes en verano (efecto beneficioso de los rayos UV)
• Complicaciones:

Menores: sobreinfección, eczema, liquenificación

Mayores: psoriasis erirítmica, pustular y artrospática

Diagnóstico:

• Diagnóstico positivo: es fácil, esencialmente clínico: dermatosis eritemato-escamosa crónica (push/remisión) y localización de lesiones en zonas bastión. En caso de duda – biopsia de piel con estudio histológico:

Anormalidades epidérmicas:

• Hiperqueratosis con periquitosis: engrosamiento de los córneocitos que retienen el núcleo
• Microabsceso Munro-Sabouraud: infiltrados epidérmicos polinucleares
• Capa granular baja o ausente
• Hiperacanthosis: proliferación excesiva de queratinocitos

Anormalidades dérmicas: papilomatosis (papilas dérmicas alargadas) e infiltración inflamatoria (TCD4), una membrana basal gruesa con capilares altamente desarrollados en las papilas

• Diagnóstico diferencial: surge con muchas dermatosas eritemato-escamosas de evolución crónica, sólo las citaremos: Piedad sósé de Gibert, dermatitis seborreica, pityriasis rubra pilary, micrósis fúngica, eczema crónico…

Tratamiento:

• Objetivos: lograr una desaparición transitoria más o menos completa de lesiones (sin tratamiento curativo)
• Armas terapéuticas:

Tratamientos locales:

• Dermocorticoides: se utilizan en pomada (lesiones secas), las cremas se reservan para pliegues y lociones en el cuero cabelludo.  Sus efectos secundarios son numerosos y es aconsejable realizar tratamientos de tiempo limitado y controlar las cantidades utilizadas (número de tubos)
• Calcipotriol (Daivonex®: derivado de la vitamina D): está disponible en pomada, crema y loción, su actividad es equivalente a la de los dermocorticoides (antiproliferativos y antiinflamatorios)

Utilizar 2 aplicaciones al día sin exceder los 100 g/semana para evitar el riesgo de hipercalcemia

Los fenómenos irritantes ocurren en el 20% de los casos, especialmente cuando están en la cara

La combinación de la terapia de Calcipotriol y corticothérapie es muy eficaz (Daivobet®: Daivonex – Betametasona)

Contraindicaciones: embarazo, insuficiencia renal, pacientes con vitamina D o calcio

• Otros tratamientos tópicos:

Queratolíticos (ácido salicílico a la concentración de 2-5% en un excipiente graso "vaselina", urea al 10-20%): son útiles en lesiones queratosicas muy

Baños y emolientes: son útiles para despojar lesiones

Productos a base de alquitrán: aceite de alquitrán (alquitrán de madera), en forma de loción caditar, para ser puesto en agua de baño o champú

Retinoides tópicos (Tazaroteno): tienen un efecto irritante significativo, reservado para la psoriasis muy limitada (< 10% de la surface corporelle) 10%="" de="" la="" surface=""></ 10% de la surface corporelle)>

Tratamientos generales:

• Acitretin (retinoide, derivado de la vitamina A: Soriatano® o Netigason®): en forma de cápsulas de 10 y 25 mg, prescritas a la dosis de 0,3-0,5 mg/kg/d

Efectos secundarios: dependen de la dosis: piel seca y membrana mucosa (queilitis obligatoria), hepatotoxicidad (reversible en un punto muerto), colesterol alto, hipertrigliceridemia, riesgo teratogénico (contraindicado su administración durante embarazo e implica en cualquier mujer durante el período de actividad genital la realización de una prueba de embarazo antes del tratamiento y el uso de anticonceptivos fiables iniciados antes del tratamiento, continuado durante el tratamiento y durante 2 años después de su parada)

Re-PUVA: combinación de retinoides y PUVA

• Metotrexato: el citostático más utilizado

Forma: 2,5 mg comprimidos y 10, 25 y 50 mg de bombilla inyectable (IM o subcortada)

Dosis: 15-25 mg/semana, el efecto comienza a partir de la 8a semana

Efectos secundarios: especialmente efectos hematológicos y hepáticos, requieren un control estricto

• Ciclosporina: potente tratamiento inmunosupresor, muy eficaz, pero con un riesgo nefrotóxico significativo durante tratamientos prolongados. La dosis inicial es de 2,5 mg/kg/d, puede aumentarse sujeto a una buena tolerancia clínica (HTA) y biológica (creatininemia) hasta 5 mg/kg/d

Fototerapia:

• Terapia PUVA (fotoquimioterapia): consiste en administrar 2 horas antes de la irradiación por UVA (320-400 nm) un comprimido de psoralene fotosensibilizante (8-metoxopeleno-melatonina®)

Efectos secundarios: erupción temprana, envejecimiento acelerado de la piel e inducción de cáncer de piel o cataratas)

Utilizado a una velocidad de 3 sesiones por semana y no para exceder 100-150 j/cm2 para una cura de 30 sesiones por año y 100 sesiones en la vida

• Fototerapia UVB (290-320 nm): utilizada principalmente en forma de UVB de espectro estrecho (TL-01: 311 nm), la fototerapia da lugar al 80% de los casos en remisión de lesiones en 4 a 6 semanas de tratamiento
• Talasoterapia / Crénoterapia: baños de mar asociados con la exposición al sol, los balnearios son un buen tratamiento adyuvante

Bioterapia: Estos fármacos son moléculas biológicas (derivadas de la biotecnología), utilizadas para bloquear o inhibir etapas específicas de la patogénesis de la psoriasis, son anti-T[Étanercept (Enbrel®), Infliximab (Remicade®), Adalimumab (Humira®)]NF o t liforcítica según la inhibición de la unión LFA1-ICAM1 [Efalizumab (Raptiva®)]. Su indicación está reservada para fallas o contraindicaciones de tratamientos sistémicos anteriores

• Indicaciones: dependen, por un lado, del tipo de psoriasis y, por otro, del propio paciente y de su calidad de vida

Formas localizadas: el tratamiento local es suficiente

Formas extensas: tratamiento incluye: fototerapia y/o retinoides o metotrexato o ciclosporina

Formas clínicas especiales:

• Psoriasis pustular: Acitretina
• Psoriasis eritrodérmica: Hospitalización – Tratamiento local – Metotrexato o Acitretin
• Reumatismo psoriásico incapacitante: metotrexato o ciclosporina

Conclusión:

La psoriasis es una enfermedad común y benigna que puede ser grave, no sólo por sus complicaciones, sino también por su impacto en la calidad de vida del paciente. Si los tratamientos utilizados allí son simplemente sintomáticos, las esperanzas ahora vienen a través de tratamientos inmunomoduladores dirigidos a las etapas de la fisiopatología de la psoriasis