Eu- Introdução :
A fibrilação atrial é a arritmia mais comum sustentado.
Estima-se que aproximadamente 2,2 milhões de pacientes nos EUA e 6 milhões da UE apresentaram uma FA paroxística e persistente.
Ela representa Ie terço das hospitalizações por arritmia.
Elle constitue aujourd’hui un véritable problème de santé publique extrêmement coûteux dans les pays développés.
II- Definição e classificação :
fibrilação atrial (FA) é uma perturbação do ritmo cardíaco, caracterizado por uma activação descoordenados dos átrios com a alteração da função mecânica dos átrios.
III- epidemiologia :
Atrás na visão geral da população :
La prévalence de la FA est de l’sobre 0,4 % para 1% Elle augmente de façon exponentielle avec l’idade :
Rara em jovens
< 1 % indivíduos sob 60 anos
5% > de 65 anos e além 8% > de 80 anos.
Patologia dos idosos :
sobre 50% dos pacientes são mais velhos > 75 anos.
70% pacientes com uma idade compreendida entre 65 e 85 anos
Elle augmente en présence d’une cardiopathie ou d’une atteinte valvulaire associée
Ausência de doença cardíaca : 0,04% [SILVO]
Presença de doença cardíaca isquêmica x10 : 0,6% [CASS]
Em medicina geral :
3,5% entre 65 para 74 anos (Hill e parceria.)
5% (Kitchin et Milne)
nos hospitais :
7% service d’urgence médical e [Lábio].
15%. cardiologia (Levy et al)
Ele aumenta especialmente com a gravidade da I tem a doença cardíaca subjacente.
IV- FISIOPATOLOGIA :
Mecanismos de fibrilação atrial :
A patogénese de AF é complexo, três teorias principais estão envolvidos no aparecimento da AF:
– Os circuitos de reentrada
– eu’aumento em l’automaticité
– Circuito de condução única reentrada com uma fibrilar
eu’initiation et le maintien de la fibrillation auriculaire fait intervenir l’interaction de 3 fatores :
– Um gatilho : ESA, TS, palpitação.
– O substrato arritmogénica anatómica : Ensemble d’anomalies anatomiques : Dilatação, fibrose intersticial, inflammation ou dégénérescence cellulaire l’oreillette
– M fatores ondulação : simpático e parassimpático
V- ETIOLOGIA :
A FA frequentemente secundária a situações patológicas :
– coração
– Extracardiaques qu’il faut savoir systématiquement rechercher car, eles tratamento condição.
Em alguns casos, FA aparece isolado, sem etiologia detectável.
Entre as causas secundárias :
– aguda porque, transitória e reversível.
– A causa permanente.
causas agudas :
– rescaldo imediato de cirurgia cardíaca e torácica,
– enfarte do miocárdio na fase aguda.
– Aguda peri carditis.
– aigue Myocardite.
– embolia pulmonar.
– Uma doença infecciosa (pulmonar ou urinário particularmente agudo em idosos),
– outra doença pulmonar (insuficiência respiratória aguda, cancro do pulmão ou do mediastino).
causas cardíacas extras :
– hipertiroidismo
– Síndrome’Apnéia do sono.
– doença infecciosa (pulmonar ou urinário particularmente agudo em idosos).
– doença pulmonar outra (insuficiência respiratória aguda, BPCO, cancro do pulmão ou do mediastino).
– phéochromocytome
o coração de causas permanentes :
acidentes thromboemboliques :
complicação grave : subir além morbidade e mortalidade : acidente vascular cerebral secundária com FA são mais graves com a mortalidade mais elevada (25% vs 14%) / Outro acidente vascular cerebral isquémico
Eles’observent surtout au cours des FA d’installation récente et après restauration du rythme sinusal spontanée ou par cardioversion médicamenteuse ou électrique.
WE- Clinique :
Circunstâncias de descoberta :
Très variables dépendent du caractère paroxystique ou permanent de l’arritmia, taxa ventricular, eu’âge du patient, de actividade física, eu’existência ou não d’une cardiopathie sous- núcleo.
Na maioria das vezes, são os sintomas funcionais que levam o paciente a consultar :
– palpitações irregulares
– dispnéia
– Une asthénie plus ou moins tolérée au repos mais qui s’accentuent à l’esforço.
às vezes, F A se manifesta por sinais de mais grave tipo :
– Lipothymie
– Síncope
– angor funcional
Dans d’autres cas, F A pode ser revelada por uma complicação :
IC, O 4P, embolia (AVC ou AJ T), Estado de choque FA pode ser assintomática em 1/3 casos
exames paraclínicos :
permitir :
– Diagnóstico de FA
– Documentando a FA paroxística em pacientes atendidos em ritmo sinusal,
– pesquisa etiologia
– I avaliar as consequências de uma FA
– Avaliação do risco de tromboembolismo
Tout patient atteint d’une FA doit faire l’objet d’un bilan minimum comprenant :
ECG
ECHOCARDIOGRAPHIE
BIOLOGIA : glicose creatinina, kaliémie, hémogramme, plaquetas, temps de Quick en vue de la prescription d’un traitement anticoagulant par (AVK)
Os testes de função da tiróide (TSH) deve ser sistemática, em particular, quando a FA parece isolado OUTRAS : tórax TV, ETO, DE, Holter ECG, exploração eletrofisiológico.
VII- COMPLICAÇÕES :
eu’insuffisance cardiaque et la FA sont fréquemment associés La FA peut être une cause comme une conséquence de l’IC FA cause de l’insuficiência cardíaca : cardiomiopatia rítmica :
Mencionado da Philips 1949, disfunção ventricular induzida pela FA só recentemente validado (CMD).
– O risco de’insuffisance cardiaque est X 3,4
– Estima-se que 42% pacientes com FA desenvolver durante a sua vida de IC.
– O diagnóstico é difícil pedir certa
– Abrandar o ritmo cardíaco ou a restauração do ritmo sinusal -> melhoria da função LV
– cooldowns > primeiro mês.
– O risco de recorrência lata : interesse para manter o ritmo sinusal.
FA conséquence d’une IC :
– eu’insuffisance cardiaque X le risque de FA par 4,5 para(FHS)
– sobre 45% em pacientes com insuficiência cardíaca teve AF intermitente ou permanente (E HFS)
Le passage en fibrillation atriale peut induire une insuffisance cardiaque au cours de l’evolução do’une cardiopathie jusqu’ici bien tolérée et peut aggraver une insuffisance cardiaque préexistante.
VIII- AVC :
– La FA est un facteur indépendant d’accidents emboliques : Acidente vascular cerebral e embolia cerebral dispositivos (incluindo acidente vascular cerebral)
embolia cerebral : A localização mais comum 3/4 casos
– FA : première cause d’AVC cardioembolique : 50 % casos, 25% acidentes vasculares cerebrais isquémicos são secundárias à FA.
– Chez les patients en FA non anti coagulés l’incidence des accidents emboliques est de 5% anualmente (7% par an si l’on compte les accidents ischémiques silencieux et les AIT)
– O risco de’AVC augmente avec : (risco tromboembólico)
Era : interesse AVK TRT idosos O tipo de doença cardíaca subjacente :
risco : por X 5,6 em l’absence de cardiopathie X17,5 en cas d’une valvulopathie rhumatismale.
O personagem de fibrilação atrial : O risco de’AVC est le même quel que soit le type de FA :
paroxístico, persistente ou permanente
– alguns estudos : um risco significativamente menor no caso de FA paroxística : 2 para 3% um par vs 6% anualmente.
– No coração saudável : risco três vezes menos com FA paroxística / permanente.
– O risco de’AVC varie de 1 para 15 % por ano, dependendo de fatores de risco associados :
eu’idade, eu’hipertensão, les antécédents d’accident ischémique transitoire ou d’golpe, le diabète et l’insuficiência cardíaca, são factores de risco independentes
estratificação do risco individual que se baseia apenas nos elementos (CHADS 2, CHADS2vasc)
prognóstico :
FA – facteur de risque indépendant de mortalité et d’événements cardio vasculaires.
mortalidade : X2
especialmente cardiovascular : o 2/3 de morte cardiovascular : morte súbita, IC e acidente vascular cerebral (FHS, CASS, ALFA)
O excesso de mortalidade associado depende da :
doença cardíaca subjacente: RR 2 para 8 (FHS, PP)
gravidade ++++ da doença cardíaca subjacente (Val-HeFT SOLVD : 34% vs 23%)
IX- TRATAMENTO :
OBJETIVOS DO TRATAMENTO : A gestão da AF tem três princípios básicos :
1- Tratamento de transtorno do ritmo : ambas as estratégias :
+ estratégia de controle do ritmo : restaurar o ritmo sinusal com cardioversão eléctrica ou de drogas e manter o ritmo sinusal por terapia anti-arrítmica para evitar recorrências
+ estratégia de controle da frequência cardíaca : (respeitar da FA) : freinateurs pelo nó AV : BB, bloqueadores do canal de cálcio ou digoxina
2- A terapia anticoagulante : na prevenção de eventos embólicos
3- O tratamento da causa : se possível
1- Processamento de perturbar o ritmo :
+ estratégia de controle do ritmo :
é para reduzir o FA por cardioversão. Cette stratégie est proposée pour rétablir le rythme sinusal chez les patients avec une FA paroxystique mal tolérée et chez les patients avec une FA persistante d’installation récente.
Quando esta estratégia de tratamento é proposto. Há duas opções de cardioversão apropriada : cardioversão elétrica ou cardioversão farmacológica.
– cardioversão elétrica :
cardioversão elétrica é provavelmente a maneira mais eficaz (Sucesso CEE = 90%) superior ao antiarrítmico.
Propõe-se quando a FA é mal tolerada (OAP, choque, Angor ou IDM, WPW), o choque eléctrico externo é realizado imediatamente (cardioversão imediata) ou depois de uma falha do cardioversão droga.
– A cardioversão droga:
cardioversão droga é provavelmente menos eficaz que a cardioversão eléctrica
De nombreux facteurs influencent l’efficacité du traitement, em particular a duração de FA, a presença de’une cardiopathie sous-jacente, les circonstances d’aparência do’arritmia.
as maiores taxas de conversão são normalmente relatados em pacientes sem doença cardíaca, apresentando um episódio de curta duração.
– anticoagulação enquadramento cardioversão ;
O risco de’accident thrombo-embolique après cardioversion 7-11%; d’onde a necessidade de’un trt anticoagulant à dose efficace (EM R 2 para 3) independentemente do tipo usado para qualquer cardiversion FA cuja duração > 43 horas, ou idade do FA desconhecido :
cardioversão atraso : trt AVK pelo menos 3 semanas antes
Cardioversion rapide sous héparine après vérification de l’absence de thrombus intra auriculaire gauche par ETO
Se a duração FA é < 43 horas : nécessité AVK selon l’évaluation du risque du patient.
em 2 caso, Continuando AVK 4 semanas após a redução FA, independentemente do método usado (eléctrica ou farmacológica).
– Escolha de cardioversão método :
A escolha entre estes 2 métodos depende de considerações clínicas, técnicas e as preferências do paciente:
Em caso de FA mal tolerada (OAP, choque, Angor ou IDM, WPW), o choque eléctrico externo é realizado imediatamente. (cardioversão imediata)
Fora da’emergência, em vez e eu es m tees odali cardioversão podem ser individualizados (cardioversão atraso)
Geralmente as duas técnicas são combinadas, cardioversão droga é iniciado, suivie en cas d’échec par une cardioversion électrique après une anticoagulation efficace de 3 semanas.
– Manter o ritmo sinusal após a cardioversão :
após cardioversão, terapia anti-arrítmica deve ser continuado porque I e risco de recorrência é alta (> 5 0 % em 1an). Les facteurs les plus fréquemment associés à une récidive étant la classe fonctionnelle et l’ancienneté de la FA
A escolha entre as várias drogas deve ser baseada em uma avaliação individualizada dos riscos e benefícios do tratamento, et doit être réévalué en fonction de l’eficiência.
La prescription d’un traitement anti-arythmique n’est pas obligatoire s’ele é’age de’une première crise, resolução rápida, avec une tolérance correcte et l’absence de maladie cardiaque sous-jacente.
+ Controle de freqüência cardíaca estratégia :
O controle FC é a estratégia recomendada para a maioria dos pacientes em FA permanente ou persistente :
– Si la réduction de la FA n’est pas possible.
– Se a terapia anti-arrítmica envolve risco.
Os agentes farmacológicos utilizados como primeira linha de controlo de frequência cardíaca são bloqueadores beta (metoprolol, propranol, etc.), bloqueadores do canal de cálcio bradicárdico (diltiazem, verapamil) e digitalis. IV usado (FA sintomático rápido hemodinamicamente estável) ou por via oral (FA assintomática) en monothérapie ou en association en cas d’echec de la monothérapie
A escolha da molécula reconhece sintomas, estilo de vida e doenças cardíacas em- núcleo.
controlo óptimo de CF :
A frequência cardíaca 80 para 100 por minuto recomendado para pequenos ou assintomáticos pacientes
Um controlo rigoroso da taxa de FC coração < 80 c/mn s’ils restent symptomatiques
2- tratamento antitrombótico profilático :
La poursuite de l’anticoagulation au-delà de la période de quatre semaines suivant la cardioversion est proposée pour les FA chronique, persistente, permanente, ou recorrente, quando’elle est associée à un risque significatif de complications emboliques.
A frequência de recorrência de FA após cardioversão, incluindo sub tratamento antiarrítmico (AFIRMAR) permanece elevada
La difficulté réside alors dans l’établissement de la preuve du maintien définitif du rythme sinusal, qui permettrait l’arrêt définitif de l’anticoagulation (formas intermitentes FA, que muitas vezes são assintomáticos, difíceis de detectar, que estão associados com o mesmo risco que embólico formas persistentes ou permanentes.
Em caso de dúvida, le maintien d’une anticoagulation au long cours, mesmo permanente, se justifica.
classes terapêuticas utilizadas em thromboprophvlaxie :
– Leia o K :
O mais eficaz para prevenir o AVC, recomendado para a maioria dos pacientes, mesmo quando o risco trombótico do paciente é baixo (mas não é zero)
– Os novos anticoagulantes :
dabigatran, rivaroxaban, endoxaban…: Pelo menos tão eficaz, se não mais do que AVK. Para substituir o AVK. Sem o controle biológico de coagulação. Usado em não-valvular AF
– A heparina não fraccionada e LMWH :
Elles sont recommandées en cas d’anticoagulation en aigu lors d’une cardioversion immédiate ou lors du relais en cas d’intervention chirurgicale ou de procédure invasive induisant un risque hémorragique (portadores de próteses).
– agentes antiplaquetários :
espaço limitado, oferecido se o risco quase zero, mas de preferência não dar.
Indicação de la thromboproohylaxie :
Risque absolu d’AVC n’est pas le même chez tous les patients en FA, ela varia entre 1 e 12% dependendo do número de factores de risco presente no paciente
La décision d’un traitement antithrombotique et le choix de l’antithrombotique reposent sur :
– o nível de risco tromboembólico : estratificação de risco embólico com base nos CFIADS pontuação 2 agora mudou VASC pontuação CHADS2
– Benefício / risco de hemorragia : Avaliar o risco tromboembólico contra o risco de hemorragia induzida por anticoagulantes.
Pontuação CHADS2 VASC
Avaliação do risco de sangramento HAS-BLED :
Apesar de sua eficácia comprovada na prevenção de A >C (50 %), eles enfrentam o risco de complicações hemorrágicas (incidência anual que varia desde 7 para 22 %). eu’hémorragie intracérébrale reste I a plus grave (morte). Este risco Lim você prescrição anti coagulantes no partjculier em idosos. eu’évaluation du risque hémorragique liée à l’anticoagulation est donc importante avant toute prescription des anticoagulants
Para avaliar o risco de hemorragia, eu’ESC propose
D’utiliser le score de risque hémorragique HASBLED basé sur 7 fatores além. Ainsi pour chaque patient en FA le risque d’AVC doit être mis en balance avec le risque hémorragique induit par les anticoagulants.
3- A remoção do ventricufaire radiofrequência nódulo atrioventricular (ou cirúrgico) avec mise en place d’un stimulateur cardiaque :
Procédure thérapeutique doit être réservée aux patients chez lesquels un contrôle du rythme n’est pas indiqué et le contrôle pharmacologique de la FC, terapia de combinação incluindo, fracassado
Permite um controlo eficaz da taxa cardíaca em pacientes sintomáticos, refractários a todos traiternent anti arrítmico Iorsque I tem de resposta rápida restos área ventricul.
contras :
Let persistir FA portanto repressão risco embólico e um requisito sob terapia anticoagulante com um risco de sangramento.
Destruction d’une structure utile qui impose la mise en place d’un pacemaker définitif et modifie l’activation ventriculaire
contudo, os efeitos deletérios de esta activação não fisiológico, no entanto, são compensados por controlo da velocidade do coração e a regularidade do ritmo.
4- eu’ablation des foyers arythmogènes :
eu’ablation chirurgicale : de la zone myocardique impliquée dans la genèse et le maintien de l’arythmie constitue un traitement radical et permet ainsi de guérir définitivement 70% para 95% FA dezembro. apesar disso, ela n’est pas réalisée de manière routinière à l’heure actuelle, nomeadamente devido à sua complexidade e técnicos dificuldades. É praticado principalmente durante cirurgia cardíaca concomitante.
eu’ablation par radiofréquence : constitue une autre option thérapeutique de la FA qui tend à remplacer l’ablation chirurgicale [311, 312]. elevada taxa de sucesso varia consoante o FA é paroxística ou persistente entre 56% e 87% pacientes após 1-2 procedimento
Estes métodos envolvem riscos (tamponamento, TIA ou acidente vascular cerebral,veia pulmonar estenose, fistule oesophago-atrial, morte, mesmo . C’est pour cette raison qu’elles restent une option thérapeutique de deuxième intention réservée à des centres très spécialisés.
A FA paroxística e persistente vida alta arritmias, em especial, os rebeldes tratamento anti-arrítmico, les FA compliquées d’une insuffisance cardiaque lorsqu’il persiste des symptômes malgré un bon contrôle de la fréquence, doença sinusal sintomática ou aqueles que geram altas taxas ventriculares ( WPW) constituem o’indication habituelle
5- O tratamento da causa :
Tratar a causa pode ser imediata (IDM, myocardite, hipertiroidismo, intoxicação alcoólica, doença pulmonar aguda ….) ou diferidos (valvulopatia intervenção, traitement d’une insuffisance cardiaque ou d’une HTA …)
Tratamento de’ladeira acima :
O tratamento de’ladeira acima, para prevenir ou atraso do miocárdio remodelação associada com hipertensão, um IC ou inflamação (por exemplo, após cirurgia cardíaca) peut prévenir le développement d’une FA nouvelle (prevenção primária) ou, FA estar presente, sua taxa de recorrência ou progressão para AF permanente (prevenção secundária). o IEC, o ARA-II, les antagonistes de l’aldostérone, les statines et les acides gras polyinsaturés oméga-3 sont des traitements d’amont de la FA
Apesar dos dados extensos sobre o potencial destas drogas AAR, dados clínicos permanecem controversos.
Les preuves les plus abondantes sont en faveur de la prévention primaire de la FA dans l’IC avec les IEC et les ARA-II et dans la FA postopératoire avec les statines. Em l’heure actuelle, ele n’y a pas de
preuve robuste justifiant de recommander l’utilisation des acides gras polyinsaturés oméga-3 pour la prévention, primário ou secundário, FA.
X- Conclusão :
A fibrilação atrial é uma arritmia comum, cuja incidência está a aumentar. A gestão deve ser individualizada com base em características do paciente. recomendações da prática clínica pode orientar o médico nas decisões sobre a escolha do tratamento sobre a estratégia global, os termos cardioversão ou prevenção de tromboembolismo.
Em casos complexos, especialmente durante a falha de tratamentos de primeira linha, o paciente deve ser apresentado a um especialista (rythmologue).
Cours du Dr Bouchair – Faculdade de Constantino
