心房颤动

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一世- 介绍 :

房颤是心律失常最常见的持续.

据估计,大约 2,2 万名患者在美国和 6 欧盟万元送了一阵发性和持续性房颤.

它代表了住院心律失常即第三.

Elle constitue aujourdhui un véritable problème de santé publique extrêmement coûteux dans les pays développés.

II- 定义和分类 :

心房颤动 (FA) 的特征在于,所述心房的不协调激活心脏节律紊乱与心房的机械功能的改变.

分类

III- 流行病学 :

以前在人口概况 :

La prévalence de la FA est de l’的顺序 0,4 % 至 1% Elle augmente de façon exponentielle avec l’年龄 :

稀土在年轻

< 1 % 在科目 60 岁月

5% > 的 65 年及以后 8% > 的 80 岁月.

老人的病理学 :

以上 50% 患者是老年人 > 75 岁月.

70% 患者之间的年龄 65 和 85 岁月

Elle augmente en présence dune cardiopathie ou dune atteinte valvulaire associée

心脏疾病的缺失 : 0,04% [嘶]

缺血性心脏疾病X10的存在 : 0,6% [CASS]

在普药 :

3,5% 之间 65 至 74 岁月 (希尔和伙伴关系。)

5% (基钦等米尔恩)

在医院 :

7% service durgence médical e [唇].

15%. 心脏病 (Levy等)

它增加特别是随着我的严重程度有潜在的心脏疾病.

IV- 病理生理 :

房颤的机制 :

AF的发病机制很复杂, 三个主要理论都参与了AF的发作:

– 折返电路
– 大号’增加’automaticité
– 电路单折返传导具有纤维状

大号’initiation et le maintien de la fibrillation auriculaire fait intervenir linteraction de 3 因素 :

– 触发 : ESA, TS, 扑.
– 解剖致心律失常基板 : Ensemble danomalies anatomiques : 扩张, 间质纤维化, inflammation ou dégénérescence cellulaire loreillette
– 因素中号纹波 : 交感神经和副交感神经

血流动力学后果

V- 病因 :

的FA通常继发于病理情况 :

– 心脏
– Extracardiaques qu’il faut savoir systématiquement rechercher car, 他们病情的治疗.

在某些情况下,, FA出现分离而没有可检测的病因.

之间的次要原因 :

– 因为急性, 短暂的和可逆的.
– 永久原因.

急性原因 :

– 心脏和胸外科的直接后果,
– 在急性期心肌梗死.
– 急性心肌炎周边.
– Myocardite aigue.
– 肺栓塞.
– 传染病 (肺或泌尿中老年人特别严重),
– 其他肺部疾病 (急性呼吸衰竭, 肺癌或纵隔).

额外的心脏原因 :

– 甲状腺功能亢进症
– 综合症’睡眠呼吸暂停.
– 传染病 (肺或泌尿中老年人特别严重).
– 其他肺部疾病 (急性呼吸衰竭, BPCO, 肺癌或纵隔).
– Phéochromocytome

常住原因心脏 :


事故thromboemboliques :

严重的并发症 : 上升超出发病率和死亡率 : 房颤卒中二级与较高的死亡率更严重 (25% VS 14%) / 其他缺血性中风

他们是’observent surtout au cours des FA dinstallation récente et après restauration du rythme sinusal spontanée ou par cardioversion médicamenteuse ou électrique.

WE- CLINIQUE :

发现情况 :

Très variables dépendent du caractère paroxystique ou permanent de l’心律失常, 心室率, 升’âge du patient, 体力活动, 升’existence ou non dune cardiopathie sous- 核心.

大多数情况下它是导致患者咨询功能性症状 :

– 不规则的心悸
– 呼吸困难
Une asthénie plus ou moins tolérée au repos mais qui saccentuent à l’功夫.

有时, F A是由更严重类型的迹象显现 :

– Lipothymie
– 昏厥
– 功能angor

Dans dautres cas, F A可以通过一个复杂透露 :

我知道了, Ø4P, 栓塞 (AVC或AJŧ), 冲击FA的国家可能在无症状 1/3 例

paraclinical考试 :

允许 :

– 诊断FA
– 记录一个阵发性房颤窦性心律看到病人,
– 搜索病因
– 我评价一个FA的后果
– 评估血栓栓塞的风险

Tout patient atteint dune FA doit faire lobjet dun bilan minimum comprenant :

心电图

ECHOCARDIOGRAPHIE

生物学 : 葡萄糖肌酐, kaliémie, hémogramme, 血小板, temps de Quick en vue de la prescription dun traitement anticoagulant par (AVK)

甲状腺功能检查 (TSH) 当英足总似乎孤立对方肯定是特别系统 : 电视胸腔, ETO, 作者:, 动态心电图, 电探.

七- 并发症 :

大号’insuffisance cardiaque et la FA sont fréquemment associés La FA peut être une cause comme une conséquence de lIC FA cause de l’心脏衰竭 : 节奏心肌病 :

飞利浦提到 1949, 由最近才确认FA诱发心功能不全 (CMD).

Le risque dinsuffisance cardiaque est X 3,4
– 据估计, 42% FA患者在其一生中的IC开发.
– 诊断是困难的,要求一定
– 减缓心脏率或窦性心律恢复 - > 改善左室功能
– 冷却时间 > 第一个月.
– 复发者的风险 : 利息维持窦性心律.

FA conséquence dune IC :

– 大号’insuffisance cardiaque X le risque de FA par 4,5 至(FHS)
– 以上 45% 在心脏衰竭患者有间歇性或永久性房颤 (ËHFS)

Le passage en fibrillation atriale peut induire une insuffisance cardiaque au cours de l’的演变’une cardiopathie jusquici bien tolérée et peut aggraver une insuffisance cardiaque préexistante.

八- AVC :

La FA est un facteur indépendant daccidents emboliques : 中风和脑栓塞设备 (包括中风)

脑栓塞 : 最常见的位置 3/4 例

– FA : première cause dAVC cardioembolique : 50 % 例, 25% 缺血性中风是继发于FA.
Chez les patients en FA non anti coagulés lincidence des accidents emboliques est de 5% 每年 (7% par an si lon compte les accidents ischémiques silencieux et les AIT)
Le risque dAVC augmente avec : (血栓栓塞风险)

年龄 : 感兴趣的AVK老人TRT类型潜在的心脏疾病 :

风险 : 通过X 5,6 在我’absence de cardiopathie X17,5 en cas dune valvulopathie rhumatismale.

房颤的性格 : Le risque dAVC est le même quel que soit le type de FA :

发作性的, 持续性或永久性

– 一些研究 : 在阵发性房颤的情况下显著降低风险 : 2 至 3% 比肩的VS 6% 每年.
– 在健康的心脏 : 风险较小阵发性房颤三次 / 永久.
Le risque dAVC varie de 1 至 15 % 每年根据相关的危险因素 :

大号’年龄, 升’高血压, les antécédents daccident ischémique transitoire ou d’行程, le diabète et l’心脏衰竭, 的独立危险因素

这只是基于这些要素的个体风险分层 (纸屑 2, CHADS2vasc)

分数CHADS2, et risque d’AVC

预测 :

FA – facteur de risque indépendant de mortalité et dévénements cardio vasculaires.

死亡 : X2

尤其是心脑血管 : 该 2/3 心血管死亡 : 猝死, IC和中风 (FHS, CASS, ALFA)

相关的超额死亡率依赖于 :

潜在的心脏疾病: RR 2 至 8 (FHS, PP)

严重 ++++ 潜在的心脏疾病 (Valsartan心力衰竭SOLVD : 34% VS 23%)

IX- 治疗 :

治疗目标 : AF的管理有三个基本原则 :

1- 节律紊乱的治疗 : 两种策略 :

+ 节奏控制策略 : 抗心律失常治疗,以防止复发恢复窦性心律电气或药物复​​律和维持窦性心律
+ 心脏率控制策略 : (尊重足协) : 由AV节点freinateurs : BB, 钙通道阻滞剂或地高辛

2- 抗凝治疗 : 防止栓塞事件

3- 病因治疗 : 如果可能的话

1- 处理干扰节奏 :

+ 节奏控制策略 :

它是由复为减少FA. Cette stratégie est proposée pour rétablir le rythme sinusal chez les patients avec une FA paroxystique mal tolérée et chez les patients avec une FA persistante dinstallation récente.

当提出这一治疗策略. 有两种选择适当的复 : 电复律或药物复律.

– 电复律 :

电复律可能是最有效的方法 (成功EEC = 90%) 优于抗心律失常.

当FA的耐受性较差提议 (OAP, 休克, Angor或IDM, 预激), 外部触电立即进行 (立即复律) 或药物复律失败后.

– 药物复律:

药物复律可能比电复律效果较差

De nombreux facteurs influencent lefficacité du traitement, 特别AF的持续时间, 存在’une cardiopathie sous-jacente, les circonstances d’的外观’心律失常.

最高的转换率通常在患者报告无心脏疾病, 呈现持续时间短的插曲.

表 6. 用药和剂量为AF的药理转换 (d’apparition récente).

– 抗凝取景复律 ;

Le risque daccident thrombo-embolique après cardioversion 7-11%; d’哪里需要’un trt anticoagulant à dose efficace (INR 2 至 3) 无论用于任何cardiversion FA,其持续时间的类型的 > 43 小时, 或未知FA的年龄 :

延迟复律 : TRT AVK至少 3 周前

Cardioversion rapide sous héparine après vérification de labsence de thrombus intra auriculaire gauche par ETO

如果FA持续时间 < 43 小时 : nécessité AVK selon lévaluation du risque du patient.

在 2 案件, 继续VKA 4 在FA还原后周无论用什么方法 (电或药理学).

– 法律的选择 :

这之间的选择 2 方法依赖于临床考虑, 技术和病人的意愿:

在耐受性很差AF的情况下, (OAP, 休克, Angor或IDM, 预激), 外部触电立即进行. (立即复律)

外’紧急情况, 代替我ES中号odali三通复律就可以个别 (延迟复律)

一般来说,两种技术相结合, 药物复律启动, suivie en cas déchec par une cardioversion électrique après une anticoagulation efficace de 3 周.

– 维持复律后窦性心律 :

后复, 抗心律失常治疗应该继续,因为复发即风险高 (> 5 0 % 在1AN). Les facteurs les plus fréquemment associés à une récidive étant la classe fonctionnelle et lancienneté de la FA

诸药之间的选择必须基于对风险和治疗益处的个性化评估, et doit être réévalué en fonction de lefficacité.

处方药’un traitement anti-arythmique nest pas obligatoire s’他是’的行为’une première crise, 快速解决, avec une tolérance correcte et labsence de maladie cardiaque sous-jacente.

表 6 : 抗心律失常治疗(口服). 为维持窦性心律和防止复发.

+ 战略心率控制 :

FC控制是永久性或持续性房颤广大患者推荐的策略 :

Si la réduction de la FA nest pas possible.
– 如果抗心律失常治疗涉及风险.

用作第一行控制心脏速率的药理剂是β阻断剂 (美托洛尔, 普萘洛尔, 等等), 钙通道阻滞剂心动过缓 (地尔硫卓, 维拉帕米) 与洋地黄. 二手IV (FA血流动力学稳定快速症状) 或口服 (FA无症状) en monothérapie ou en association en cas dechec de la monothérapie

分子的选择识别症状, 在生活方式和心脏疾病- 核心.

CF的最优控制 :

一个心脏率 80 至 100 每分钟的建议很少或无症状患者

心脏率FC的严格控制 < 80 c/mn sils restent symptomatiques

2- 预防性抗栓治疗 :

La poursuite de lanticoagulation au-delà de la période de quatre semaines suivant la cardioversion est proposée pour les FA chronique, 一贯, 永久, 或复发, 什么时候’elle est associée à un risque significatif de complications emboliques.

房颤复发律后的频率, 包括子抗心律失常治疗 (确认) 仍居高不下

La difficulté réside alors dans létablissement de la preuve du maintien définitif du rythme sinusal, qui permettrait larrêt définitif de lanticoagulation (FA间歇形式, 这往往无症状, 难以察觉, 它们具有相同的栓塞的风险,持续性或永久性形式有关.

如果有疑问, le maintien dune anticoagulation au long cours, 甚至是永久性的, 是有道理的.

在thromboprophvlaxie使用的治疗类 :

– 阅读关于k :

最有效的预防中风, 建议大多数患者, 即使在患者的血栓风险低 (但不是零)

– 新抗凝剂 :

达比加群, 利伐沙班, endoxaban…: 至少是有效的,如果不超过AVK. 要更换AVK. 如果没有凝固的生物防治. 用于非瓣膜性房颤

– 普通肝素和低分子肝素 :

Elles sont recommandées en cas danticoagulation en aigu lors dune cardioversion immédiate ou lors du relais en cas dintervention chirurgicale ou de procédure invasive induisant un risque hémorragique (配戴假牙).

– 抗血小板药物 :

有限的空间, 如果风险几乎是零,但最好不给提供.

指示德拉thromboproohylaxie :

Risque absolu dAVC nest pas le même chez tous les patients en FA, 它的范围之间 1 和 12% 取决于风险的数量因子存在于患者

La décision dun traitement antithrombotique et le choix de lantithrombotique reposent sur :

– 血栓栓塞风险水平 : 根据得分CFIADS栓塞的危险分层 2 现在改为CHADS2得分VASC

– 出血的效益/风险 : 评估对出血引起的抗凝剂风险血栓栓塞风险.

分数CHADS2 VASC


出血风险评估工作具有采血 :

尽管他们在预防的证明有效>C (50 %), 他们面临出血并发症的风险 (年发病率从 7 至 22 %). 大号’hémorragie intracérébrale reste I a plus grave (死亡). 这种风险LIM你处方抗凝血剂在partjculier中老年人. 大号’évaluation du risque hémorragique liée à lanticoagulation est donc importante avant toute prescription des anticoagulants

为了评估出血风险, 升’ESC propose

d’utiliser le score de risque hémorragique HASBLED basé sur 7 超越的因素. Ainsi pour chaque patient en FA le risque dAVC doit être mis en balance avec le risque hémorragique induit par les anticoagulants.

3- 房室结ventricufaire射频的去除 (或手术) avec mise en place dun stimulateur cardiaque :

Procédure thérapeutique doit être réservée aux patients chez lesquels un contrôle du rythme nest pas indiqué et le contrôle pharmacologique de la FC, 包括组合疗法, 失败

允许有效控制症状的患者心脏率, 难治所有traiternent抗心律失常Iorsque我就具有响应迅速ventricul面积保持.

缺点 :

让坚持FA因此栓塞的风险起诉和与出血风险下抗凝治疗的要求.

Destruction dune structure utile qui impose la mise en place dun pacemaker définitif et modifie lactivation ventriculaire

然而, 这种非生理活性的有害影响,但是,通过控制节奏的心脏速率和规律性偏移.

4- 大号’ablation des foyers arythmogènes :

大号’ablation chirurgicale : de la zone myocardique impliquée dans la genèse et le maintien de larythmie constitue un traitement radical et permet ainsi de guérir définitivement 70% 至 95% FA月. 尽管, 她’est pas réalisée de manière routinière à l’实际时间, 值得注意的是,由于其复杂性和技术上的困难. 它主要实行伴随心脏手术.

大号’ablation par radiofréquence : constitue une autre option thérapeutique de la FA qui tend à remplacer lablation chirurgicale [311, 312]. 高成功率根据FA是否是阵发性或持续性之间变化 56% 和 87% 病人术后一到两个步骤

这些方法涉及风险 (填塞, TIA或中风,肺静脉狭窄, fistule oesophago心房, 甚至死亡 . C’est pour cette raison quelles restent une option thérapeutique de deuxième intention réservée à des centres très spécialisés.

阵发性房颤和持续性威胁生命,特别是反政府武装抗心律失常治疗心律失常, les FA compliquées dune insuffisance cardiaque lorsquil persiste des symptômes malgré un bon contrôle de la fréquence, 症状病窦或那些产生高利率心室 ( 预激) constituent lindication habituelle

5- 病因治疗 :

治疗的原因可能是直接的 (IDM, myocardite, 甲状腺功能亢进症, 酒精中毒, 急性肺疾病 ….) 或延期 (介入心脏瓣膜病, traitement dune insuffisance cardiaque ou dune HTA …)

治疗’上游 :

的治疗’上游, 防止或延缓心肌重构与高血压有关, IC或炎症 (例如,心脏手术后) peut prévenir le développement dune FA nouvelle (一级预防) 或, FA存在, 其复发或进展永久性房颤率 (二级预防). 在IEC, 在ARA-II, les antagonistes de laldostérone, les statines et les acides gras polyinsaturés oméga-3 sont des traitements damont de la FA

尽管这些药物的潜在的大量数据AAR, 临床数据仍然存在争议.

Les preuves les plus abondantes sont en faveur de la prévention primaire de la FA dans lIC avec les IEC et les ARA-II et dans la FA postopératoire avec les statines. À l’实际时间, 他’y a pas de

preuve robuste justifiant de recommander lutilisation des acides gras polyinsaturés oméga-3 pour la prévention, 伯或仲, FA.

X- 结论 :

房颤是一种常见的心律失常, 其发病率正稳步上升. 管理层应根据患者的特点是个性化. 临床实践建议可以引导决策的医生治疗选择的总体战略, 条款复律或预防血栓栓塞.

在复杂的情况下, 尤其是第一线治疗故障期间, 患者必须提交给专家 (rythmologue).

Cours du Dr Bouchair – 康斯坦丁学院