Infection HIV, manifestations cliniques et aspects thérapeutiques

I- Introduction :

• Problème majeur de santé publique
• 33 millions de personnes infectées dans le monde /25 millions en Afrique subsaharienne
• Autrefois maladie constamment létale
• Actuellement maladie chronique persistante
• Progrès thérapeutiques : antirétroviraux

=> absence d’évolution vers le stade SIDA
=> diminuent le risque de transmission interhumaine

• Prophylaxie et dépistage +++

II- Épidémiologie :

Agent causal => RETROVIRUS : VIH <=> HTLV
VIH1+++ <=> VIH 2
Cycle de réplication du VIH : 4 étapes
1- fusion : pénétration dans la cellule hôte (inhibiteurs de la fusion)
2- retranscription ARN en ADN proviral par : transcriptase inverse du vih (inhibiteurs de transcriptase)
3- integration de l’ADN viral ds le génome de la cellule hôte : l’intégrase (inhibiteurs de l’integrase)
4- production de nouvelles particules virales
ADN viral => ARN /ARN polymérase de la cellule hôte ARN VIRAL MESSAGERS traduits =>protéines virales Protéines virales => nouvelles particules virales/ protéases (inhibiteurs des protéases)

Transmission du VIH : proportionnelle /concentration virale
1- sexuelle : +++ 98% (sperme/secretions vaginales)
1 seul contact peut suffire
risque ↑ si rapport anal, lésion génitale, MST rapports oro-genitaux +/-
2- sang et dérivés :
dons de sang et organes /contrôlés +++ donc risque ↓↓
partage de matériel d’injection contaminés (usagers de drogue ou iatrogène )
3- transmission mère-enfant TME
périnatale +++ 3^e trimestre (5%),accouchement (15%) et allaitement (15%) antirétroviraux => réduire le risque de TME +++ (1,1%)

Fréquence et groupes à risque :
+ 34 millions dans le monde
+ 25 millions en Afrique subsaharienne
+ Algérie : chiffres officiels
+ Facteurs de risque : comportements sexuels a risque : homosexualité , partenaires sexuels multiples ,MST, toxicomanie IV matériel médical contaminé sous développement des structures sanitaires

III- Histoire naturelle de l’infection par le VIH (en absence de traitement) :

IV- Aspects cliniques :

A- la primo-infection :

B- la phase chronique du VIH :

• La phase la plus longue
• Cliniquement latente /biologiquement active
• Réplication virale constante
• Peut être asymptomatique
• Parfois des manifestations cliniques peuvent s’observer avant le stade SIDA

Phase chronique : manifestations cliniques précédant le sida

• ADP généralisées +/- signes fonctionnels
• Dermite séborrhéique :face, cuir chevelu
• Verrues, condylomes, folliculite
• Candidose oropharyngée,vaginale
• Dysplasie du col
• Leucoplasie chevelue de la langue
• Zona récurrent
• Psoriasis extensif
• Altération de l’etat generalrfievre modérée , amaigrissement, sueurs nocturnes,diarrhées chroniques > 1 mois.

C- sida:

• Forme ultime de l infection VIH
• Baisse profonde de l immunité cellulaire

1- infections opportunistes : lymphocytes CD4 <200 /MM3

BACTERIES :
+ tuberculose+++
+ pneumocoques
parasites :
+ pneumocystose
+ toxoplasmose
virus :
+ cmv
+ herpes
+ zona, varicelle
champignons :
+ candidoses +++

2- cancers :

• Maladie de kaposi
• Lymphomes
• Autres :

+ Cancer ano-rectal.
+ Cancer du col.

3- MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES DU VIH :

Encéphalite à VIH.
Neuropathies périphériques.

Définition du SIDA (CDC 1993) :

V- Diagnostic positif :

Tests de dépistage : ELISA 3eme et 4eme génération (IgM et IgG anti VIH1 et anti VIH2 ) et les tests rapides (TROD) positive 20 jours /contamination

Tests de confirmation : western blot (Anticorps dirigés contre les proteines du virus )

Quantification du virus : charge virale plasmatique /PCR / ARN viral plasmatique positif 10/contamination

En pratique :

– si 2 tests de dépistage doublement négatifs absence HIV sauf infection très récente -si résultats dissociés ou doublement positifs -> western blot charge virale plasmatique

VI- Traitement :

Principes généraux :

• Réduction maximale de la charge virale avec comme objectif charge virale indétectable -—> inferieur a 50 copies/ml
• Restauration immunitaire
• Réduction de l’inflammation
• Absence de l’emergence de résistance virale
• Pérennité de l’activité antivirale
• Réduction de la transmission interhumaine
• Traitement à vie
• Aucun traitement ne permet l’éradication du virus

± Indications du traitement antiretroviral :
+ Patients symptomatiques
+ CD4 < 500/mm3
+ Charge virale > 100 000 copies/ml
+ femme enceinte et nouveau né de mère hiv+
+ Couples discordants
+ Apres accident d’exposition au sang

± schéma thérapeutique de référence recommande l’association de :
– deux inhibiteurs nucléosiques de la transcriptase inverse et un inhibiteur non nucléosique de la transcriptase reverse (traitement plus simple d’utilisation)
Ou
– deux inhibiteurs nucléosiques de la transcriptase inverse et un inhibiteur de protéase

± traitement des infections opportunistes
– essentiellement :

• tuberculose.
• pneumocystose.
• toxoplasmose.

± suivi médical de l infection par le VIH :

• Suivi régulier par son médecin traitant.
• Prendre son traitement régulièrement pour garder une charge virale indétectable et éviter la survenue de résistance du virus .
• Faire des analyses régulières pour contrôler l’efficacité et la tolérance au traitement.
• Une bonne hygiène de vie.

VII- Prévention :

• Déclaration obligatoire anonyme
• Dépistage devant chaque situation épidémiologique à risque +++
• Dépistage chez le ou les partenaires sexuels du patient
• Utilisation de préservatifs
• Promotion du matériel médical a usage unique /stérilisation adaptée
• Prise en charge des toxicomanes
• Dépistage systématique dans les dons de sang et organes et inactivation des dérivés sanguins
• Mise en place des mesures de précaution standards vis-à-vis du risque d’exposition au sang et aux liquides biologiques

Cours du Dr K. CHARAOUI – Faculté de Constantine