Lésions élémentaires et démarche diagnostique en dermatologie

0
6721

Introduction :

La peau est l’enveloppe du corps, elle est en continuité avec les muqueuses recouvrant les cavités naturelles de l’organisme, c’est un organe qui a une surface d’environ 2 m2 chez un adulte, qui pèse un peu plus de 3 kg, et qui comprend 3 millions de cellules par cm2 environ

Rappel histologique :

  • Peau : est une structure hétérogène dans laquelle on retrouve des cellules épithéliales mais aussi des cellules conjonctives, musculaires, vasculaires et nerveuses. La peau est constituée, de l’extérieur vers l’intérieur, de 4 zones distinctes :

Épiderme : est la couche supérieure de la peau, qu’elle protège contre les agressions extérieures, il mesure en moyenne 0.1 mm d’épaisseur (de 0.02 mm sur le visage à 1-5 mm d’épaisseur sous la plante des pieds), il se renouvelle tous les 28 jours, il comprend 4 populations cellulaires différentes :  kératinocytes,  mélanocytes,  cellules  de  Langerhans, cellules de Merkel. L’épiderme ne contient aucun vaisseau sanguin ni lymphatique mais renferme de nombreuses terminaisons nerveuses libres. L’épiderme  est un  épithélium Malpighien pluristratifié qui est composé de 4 couches superposées :

Couche basale (stratum basal) : c’est la couche la plus profonde de l’épiderme, elle est formée d’une seule assise de cellules cubiques ou cylindriques reposant sur la membrane basale de la jonction dermo-épidermique (kératinocytes), cette couche est le compartiment germinatif et le siège d’une forte activité mitotique

Mélanocytes : sont régulièrement répartis le long de la couche basale en quantité   variable,   ils   ont   un   aspect   étoilé   et   leurs   prolongements cytoplasmiques s’insinuent entre les kératinocytes. Ils sont dépourvus de système de jonction intercellulaire avec les cellules voisines. La mélanine est le   pigment   produit   par   les   mélanocytes   au   niveau   des   organites cytoplasmiques

Couche intermédiaire (stratum spinosum ou couche épineuse ou corps muqueux de Malpighi) : c’est la couche la plus épaisse, elle comporte 3 à 10 assises de kératinocytes de formes polyédriques, qui possèdent dans leur cytoplasme des précurseurs de la kératine. Ces cellules s’aplatissent peu à peu vers la surface mais leurs noyaux et leurs organites restent intacts

Couche granuleuse (stratum granulosum) : elle comporte 2 à 3 assises de cellules très aplaties, dont les noyaux commencent à dégénérer. Il apparaît, au sein des trousseaux de filaments de kératine, de nombreux grains de kératohyaline et des kératinosomes

Couche cornée (stratum corneum) : c’est la couche la plus externe, elle est constituée de cellules hexagonales, aplaties, bien ordonnées, comme des écailles. Les noyaux et les organites cytoplasmiques ont totalement disparu et le cytoplasme est rempli de trousseaux fibrillaires formés à partir des filaments de kératine et de grains de kératohyaline. En surface, ces cornéocytes sont éliminés de façon très ordonnée : c’est le processus physiologique de desquamation

Jonction dermo-épidermique : sépare l’épiderme du derme, la complexité de sa structure et son importance fonctionnelle en font une à part entière. Elle apparaît entre les kératinocytes basaux et le derme papillaire comme une ligne ondulée, fine et homogène où s’alternent les saillies de l’épiderme dans le derme dites « crêtes épidermiques » et les saillies du derme dans l’épiderme dites « papilles dermiques ». La jonction dermo-épidermique présente des complexes d’ancrage de l’épiderme sur le derme

Derme (peau en latin) : forme une barrière bien définie qui donne à la peau une résistance au déchirement et une élasticité à l’étirement. C’est un organe conjonctif constitué de fibres conjonctives et d’éléments cellulaires, il est constitué d’une substance fondamentale, de fibres élastiques, de fibres de collagène, de vaisseaux et de filets nerveux

Hypoderme : continuant le derme vers la profondeur, l’hypoderme est un tissu conjonctif lâche, richement vascularisé, qui, selon les conditions de nutrition et les régions de la peau, contient plus ou moins de tissu adipeux divisé en lobules par des travées conjonctives

  • Vascularisation de la peau : les vaisseaux sont nombreux et sont situés uniquement dans le derme (l’épiderme se nourrit par imbibition), les anastomoses artérioveineuses sont très nombreuses
  • Annexes de la peau :

Glandes sudoripares : sont de taille minuscule, situées dans l’épaisseur du derme ou du tissu cellulaire sous-cutané, elles sont en forme de tubes. Ce sont des glandes exocrines (qui libèrent  leur  sécrétion  à  l’intermédiaire  d’un  canal  excréteur  qui  traverse  le  derme, l’épiderme et vient s’ouvrir à l’extérieur par un pore sudoripare), très nombreuses (2 à 3 millions), réparties en abondance sur le front, la paume des mains, la plante des pieds, les territoires de l’aisselle et des parties génitales et sont destinées à sécréter la sueur. On en distingue 2 types :

Glandes apocrines : ces glandes se développent à la puberté, siègent uniquement au niveau des zones pileuses (aisselles), elles sont toujours associées à un follicule pilosébacé

Glandes eccrines : ces glandes siègent sur tout le corps mais principalement au niveau de la paume des mains et la plante des pieds. Les glandes eccrines jouent un rôle de thermorégulation (en cas de fièvre ou de facteurs émotionnels), dans l’équilibre hydroélectrolytique et dans l’élimination des déchets du métabolisme

Follicules pilosébacés : sont constitués du follicule pileux auquel sont appendues les glandes sébacées sécrétant un produit lipidique et des muscles arrecteurs à innervation sympathique segmentaire dont la contraction (sous l’effet du froid, de la peur…) déclenche le redressement du poil (chair de poule)

Structure du cheveu : le cheveu est une tige flexible très solide et très élastique, d’environ 0,1 mm d’épaisseur, il est implanté en oblique dans le cuir chevelu. À sa partie profonde, il adhère à un petit sac que l’on nomme « follicule »

Croissance du cheveu : la croissance du cheveu n’est pas continue mais cyclique, on perd ainsi mensuellement de 80 à 100 cheveux par jour. On distingue 3 phases :

Phase anagène : dure en moyenne environ 1000 jours mais peut aller de 2 à 6 ans chez l’homme et constitue la phase de croissance du cheveu. Durant le stade anagène, la vitesse de croissance du cheveu est rapide et atteint environ un demi à un pouce par mois

Phase catagène : ne dure que 3 semaines, elle constitue la phase de transition ou de régression du cheveu, elle précède le stade de repos. Durant le stade catagène, le cycle de croissance du cheveu ralentit puis s’arrête

Phase télogène : d’une durée de 5 à 6 semaines, constitue la phase de repos où le cheveu ne croît plus mais reste ancré dans le follicule. Ce n’est qu’à la fin de cette phase que le cheveu tombe

Ongles :

Structure : c’est la face cutanée dorsale de chaque doigt et de chaque orteil, forme une annexe très spécialisée. L’ongle a des fonctions multiples : protection, plan fixe de contrepression dans la sensibilité pulpaire tactile, prise fine, rôle agressif ou esthétique

Architecture : microscopiquement, on décrit à l’ongle 2 parties : une partie visible (corps de l’ongle ou limbe) et une partie cachée sous un repli cutané (racine). La lunule est  la  partie  blanchâtre  du  limbe,  située  au  voisinage  de  la  racine,  elle  est particulièrement bien développée au niveau des pouces. La peau qui recouvre la racine de l’ongle est appelée « bourrelet unguéal » et son extrémité libre (très kératinisée) « éponychium » ou cuticule, alors que la région située sous le bord libre de l’ongle est l’ « hyponychium »

Démarche diagnostique en dermatologie :

  • La peau répond aux agressions et aux maladies qu’elle subit par les modifications visibles et/ou palpables appelées « lésions élémentaires »
  • L’identification de ces lésions repose sur un examen clinique qui sera complété, si nécessaire, par certains examens complémentaires
  • L’appareil dermatologique comporte la peau, les muqueuses et les phanères (ongles et cheveux), caractérisé par son étendu, son accessibilité à l’analyse sémiologique et à des gestes paracliniques (biopsie par exemple) et son implication dans de nombreuses affections générales (miroir des maladies internes)
  • Le but de l’examen est d’établir un diagnostic -> traitement
  • En théorie, on peut opposer deux démarches cliniques différentes :

Démarche analogique : rapide, qui fait le diagnostic dès l’inspection sur un aspect clinique caractéristique, elle nécessite d’avoir déjà vu la lésion pour la reconnaître et comporte le risque d’erreur

Méthode analytique : raisonnée, est plus lente, elle correspond à une démarche médicale classique : le recueil des données (analyse) précède le diagnostic (synthèse). C’est cette méthode qui sera décrite ici

  • Le diagnostic en dermatologie repose sur l’interrogatoire, l’examen physique et des investigations complémentaires

Interrogatoire : précisera l’histoire de la maladie (mode de début : brutal ou progressif, localisé  ou diffus),  l’aspect de la lésion  initiale,  l’évolution de  la  lésion, l’évolution de l’affection, les signes fonctionnels (prurit) et les signes généraux. Il doit préciser également la notion de prise médicamenteuse antérieure (toxidermie, dermatoses induites), les facteurs environnementaux (profession, habitat, exposition solaire) et les facteurs psychologiques

Examen dermatologique : basé essentiellement sur l’inspection,   la palpation et accessoirement sur la vitropression, le curetage et la friction…

Au plan morphologique :

Identification de la lésion élémentaire : taille, forme, surface, consistance, couleur

Identification des lésions constituées : isolées ou groupées (punctiformes, lenticulaires, nummulaires, plaques, nappes, universalis ou un groupement figuré : linéaire, annulaire, arciforme, zoniforme)

Identification de la topographie : ubiquitaire ou élective (zones découvertes -> photo-dermatose, zones bastion -> psoriasis ≠ lichen plan…)

Au plan fonctionnel :

Prurit : maitre symptôme, soit absent soit présent,  on doit préciser son intensité,   le   moment   de   survenue   (diurne,   nocturne,   permanent, paroxystique, effort, repos), la topographie exacte

Autres : sensation de brûlures, cuisson, douleur

Examen des muqueuses et des phanères

Au plan général : examen d’autres organes (ganglions…), signes généraux

Examens complémentaires : dans de nombreux cas, l’analyse des lésions cutanées permet d’aboutir d’emblée à un diagnostic ou un groupe de diagnostic mais parfois, des explorations paracliniques sont indispensables

Prélèvements microbiologiques superficiels : ils peuvent être réalisés par grattage, ponction, écouvillonnage ou frottis… à la recherche d’un agent infectieux responsable d’une dermatose bactérienne, fongique (examen direct et culture des dermatophytes ou de levures), parasitaire (recherche de sarcoptes par shaving) ou virale

Biopsie  cutanée :  elle  est  réalisée  quand  l’analyse  sémiologique  clinique  est insuffisante à porter un diagnostic de certitude, elle permet l’analyse histologique de(s) la/les lésion(s) élémentaire(s) dont un fragment de petite taille (quelques millimètres de diamètre) est prélevé après anesthésie locale. Deux techniques de prélèvement sont possibles :

Punch : est un emporte pièce comportant une lame cylindrique circulaire qui permet d’obtenir une carotte de peau, cette technique est souvent pratiquée chez l’enfant car le temps d’intervention est très réduit

Biopsie au bistouri : est plus classique, elle s’effectue selon une incision en ellipse, réalisant un prélèvement en quartier d’orange, une suture secondaire est, ici, indispensable

Explorations  allergologiques :  souvent  nécessaires  pour  prouver  le  caractère allergique d’une dermatose et surtout pour préciser l’allergène en cause afin de l’éviter pour prévenir les récidives

Tests  épicutanés :  sont  indiqués  au  cours  des  eczémas  de  contact,  en particulier professionnels

Tests  photobiologiques :  sont  indiqués  au  cours  des  dermatoses  par photosensibilisation

Principales lésions élémentaires :

  • Lésions nonpalpables :

Macule : tache, lésion de quelques millimètres à quelques centimètres de diamètre, visible mais non-palpable. Correspond à une simple modification de couleur :

Macule érythémateuse :

Disparaissant à la vitropression : télangiectasie, érythème

Persistant à la vitropression : purpura

Macule dyschromique :

Macules pigmentées : éphélides (taches de rousseur)

Macules achromiques ou blanchâtres : vitiligo

▪ Pour l’érythème, est une rougeur localisée ou diffuse de la peau, s’effaçant à la vitropression, on distingue :

Érythème généralisé :

De  type  scarlatiniforme :  érythème  rouge  vif,  en grands placards continus, sans intervalles de peau saine (ex : scarlatine)

De type morbiliforme : érythème rouge étendu, fait d’éléments de petite taille avec intervalles de peau saine (ex : rougeole)

De type roséoliforme : érythème fait de taches, mal délimitées avec larges intervalles de peau saine (ex : syphilis secondaire)

Érythrodermie : érythème généralisé qui touche plus de 90% de la surface corporelle (ex : psoriasis érythrodermique)

Érythème localisé : ex : photosensibilité

  • Lésions palpables :

Contenu non-liquidien :

Papule : élevure saillante solide, palpable, de contenu non-liquidien, dont le diamètre est inférieur à 1 cm (ex : urticaire)

Nodule :  élevure  saillante,  circonscrite, mesurant  plus de  1  cm  (ex :  carcinome basocellulaire nodulaire)

Gomme : formation volumineuse dermo-hypodermique inflammatoire, passant par 4 stades :  nodules  -> ramollissement  -> ulcération  -> cicatrisation  (ex :  gomme tuberculeuse)

Végétation : excroissances d’allure filiforme, de consistance molle, lésion en relief, à surface  irrégulière,  parcourue  de  sillons  fissuraires  (aspect  en  chou-fleur,  ex : condylomes)

Verrucosité : végétation dont la surface est recouverte d’un enduit kératosique (ex : verrue)

Contenu liquidien :

Vésicule : lésion de quelques millimètres (< 3 mm) de diamètre, en relief, à contenu liquidien clair (ex : eczéma)

Bulle : lésion mesurant plus de 5 mm de diamètre, en relief, à contenu clair, trouble ou hémorragique (ex : bulles des dermatoses bulleuses auto-immunes (pemphigus))

Pustule : soulèvement circonscrit de l’épiderme contenant du pus, soit folliculaire (centrée par un poil, ex : acné) ou non-folliculaire (ex : psoriasis pustuleux)

  • Lésions par altération de la surface de la peau : la peau normale est sèche, lisse, elle est altérée lorsqu’elle devient rugueuse, squameuse voire absente

Exulcération (érosion) : perte de substance superficielle, touchant exclusivement l’épiderme (ex : chancre syphilitique, aphtes buccaux)

Ulcération : perte de substance touchant le derme, suivie de cicatrice (ex : ulcère de jambe)

Croute :  dessèchement  superficiel  d’un  exsudat,  d’une  sécrétion,  d’une  sérosité  ou d’hémorragie cutanée

Squames : lamelles de couche cornée se détachant à la surface de la peau, elles sont peu adhérentes et se détachent facilement, elles sont spontanément visibles ou apparaissent après grattage à l’aide d’une curette à bord mousse. Classiquement, on distingue :

Squames scarlatiniformes : squames en grands lambeaux, traduisant une production cornée brutale et intense

Squames en collerette : petites squames fines, adhérentes au centre mais non en périphérie, couvrant une lésion inflammatoire (ex : pityriasis rosé de Gibert)

Squames pityriasiformes : petites squames fines, peu adhérentes, blanchâtres et

farineuses, elles sont typiques du pityriasis capitis (pellicules du cuir chevelu)

Squames  ichtyosiformes :  grandes  squames  polygonales,  comme les  écailles de poisson, se détachant d’un tégument très sec

Squames  psoriasiformes :  squames  blanches,  brillantes,  lamellaires,  larges  et nombreuses (ex : psoriasis)

  • Lésions par modification de la consistance de la peau : la peau devient trop ou assez soupe

Atrophie : amincissement de la peau, lésion blanchâtre, nacrée, avec peau déprimée, se plissant finement (ex : lichen scléro-atrophique)

Sclérose : induration de la peau, qui devient difficile à plisser avec effacement du relief (ex : sclérodermie)

Remarque : poïkilodermie : état bigarré, comportant, sur une même lésion, atrophie, leucomélanodermie et télangiectasie (ex : Xeroderma Pigmentosum)

  • Quelques moyens simples permettent d’affiner le diagnostic :

Vitropression : consiste à appliquer un objet transparent (verre ou plastique) contre la lésion cutanée permettant ainsi de la vider de son sang (ex : l’érythème s’efface à la vitropression)

Examen en lumière de Wood : consiste à examiner en lumière ultraviolette la peau à l’obscurité (dermatoses infectieuses…)

Application de l’encre de Chine : permet de rechercher des sillons scabieux

Stimulation  linéaire  ferme :  à  l’aide  d’une  pointe  douce,  permet  de  rechercher  un dermographisme

Grattage  à  l’aide  d’une  curette  mousse (de  Brocq)  :  permet  de  faire  apparaître  la desquamation caractéristique de psoriasis

Examen à la loupe dermatologique : permet d’affiner l’inspection

Dermatoscopie : pour l’examen des lésions en émersion et épi-illumination, permet, après l’application d’une goutte d’huile, de réaliser une inspection à travers la couche cornée qui devient transparente

Lésions élémentaires histologiques :

La terminologie histopathologique est indispensable pour une confrontation anatomoclinique efficace

  • Lésions épidermiques :

Acanthose : se définit par une augmentation de l’épaisseur globale de l’épiderme, l’acanthose peut  être  diffuse  ou  concerner  sélectivement  les  crêtes  épidermiques,  dans  ce  cas, l’acanthose est dite « psoriasiforme ». En cas d’augmentation sélective d’épaisseur de la couche granuleuse, on parle d’ « hypergranulose », le lichen plan en constitue l’exemple caractéristique

Hyperkératose : est un épaississement de la couche cornée, elle peut être seulement relative quand il existe une diminution de l’épaisseur des stratum spinosum et granulosum sous- jacents. Si les kératinocytes gardent leur aspect habituel dépourvu de noyaux, il s’agit d’une hyperkératose « orthokératosique ». La « parakératose » se définit comme une persistance des noyaux au sein des cornéocytes, elle s’observe principalement dans les maladies où le renouvellement épidermique est accéléré

Acantholyse : se caractérise par une perte de la connexion intercellulaire des kératinocytes, les cellules apparaissent isolées les unes des autres et ceci conduit à la formation de bulles intra-épidermiques, comme dans le pemphigus. Cette acantholyse peut s’observer à tous les étages de l’épiderme

Spongiose : se traduit par un écartement des kératinocytes les uns des autres en raison d’un œdème intercellulaire, les espaces intercellulaires sont clairs et élargis, ce qui donne des images en « mailles »

  • Altérations dermoépidermiques :

Papillomatose : se traduit par une exagération du dessin des papilles et des crêtes inter- papillaires, elle s’accompagne donc fréquemment d’une acanthose

  • Lésions dermiques :

Atrophie dermique : est caractérisée par une diminution de son épaisseur globale, une raréfaction du collagène et une hypotrophie des annexes

Sclérose : se définit, au contraire, par un épaississement du collagène, qui devient très horizontal

Fibrose : désigne une augmentation des fibres de collagène et des fibroblastes dermiques

  • Lésions hypodermiques :

Cytostéatonécrose (nécrose de la graisse) : se traduit par la présence d’adipocytes éclatés qui aboutissent à des flaques de graisses fondue légèrement basophile

Conclusion :

L’architecture de la peau est complexe qui comprend plusieurs populations cellulaires ainsi que des annexes. Un bon examen clinique permet d’identifier la lésion élémentaire qui est la pierre angulaire pour le diagnostic. Étant donné l’accessibilité de la peau, quelques examens complémentaires peuvent aider notre démarche diagnostique. Toute lésion élémentaire sémiologique a une interprétation histologique (lésion élémentaire histologique)