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Leucémies aiguës

Leucémies aiguës
(Last Updated On: 15 août 2018)

I- DÉFINITION :

Les leucémies aiguës sont des proliférations clonales aiguës , développées à partir des précurseurs hématopoïétiques (blastes) des lignées myéloblastiques ou lymphoblastiques.

ces proliférations se développent dans la moelle osseuse avec un passage dans le sang et les autres organes hématopoïétiques (rate, ganglions, foie …) ou non hématopoïétiques (peau, gencives, système nerveux central )

II- ÉPIDÉMIOLOGIE :


les LAM, avec une incidence globale de l’ordre de 3 pour 100.000 habitants par an en France, sont pour la majorité des pathologies de l’adulte .leur incidence augmente régulièrement avec l’âge médian de survenue est de 65 ans

Les LAL : enfant ++++

III- ÉTIOLOGIE :

1- Pathologies génétiques constitutionnelles :

2- Expositions toxiques environnementales :

3- Agents chimiothérapiques :

4- Antécédents personnels d’hémopathie :

5- Antécédents de leucémie aiguë chez un jumeau monozygote

6- Virus (Human T-cell lymphoma virus-l et leucémies/lymphomes à cellules T)

IV- PHYSIOPATHOLOGIE :

Causes d’accumulation des blastes :

l’accumulation des cellules leucémiques:

  1. capacité de prolifération accrue
  2. perte de capacité de différenciation totale jusqu’à la cellule mature, conférant aux cellules tumorales un avantage de survie lié à un échappement aux règles de mort cellulaire programmée (apoptose).

Physiopathologie des signes :

V- CLINIQUE :

Circonstances de découverte :

Les manifestations tumorales :

Les signes d’insuffisance médullaire :

hémorragies :

VI- BIOLOGIE :

Hémogramme :

Frottis sanguin : 

GR : NN
PLA :rare
GB: neutropénie / inversion de la formule/ lymphocytose relative
BLASTES ++++: cellules jeunes
taille 15 – 20 micron
Rapport N/P : ↗
noyau: chromatine fine nucleolée
cytoplasme: basophile …granulations +/-
bâtonnets d’Auer = LAM+++ / Certitude

Médullogramme++++ 

1-étude cytologique: suc médullaire/étalement /coloration MGG
2- immunophénotypique,
3- cytogénétique et biologie moléculaire.

Colorations cytochimiques :

LAM si blastes + >3%
LAL si blastes + <3%

LAM4 ou LAM5

Étude histologique : 

L’étude histologique de la moëlle osseuse par biopsie ostéo médullaire (BOM) n’a aucune indication dans le diagnostic en dehors de certaines formes dans lesquelles l’os est trop dur et la moëlle inaspirable témoignant en général d’une myélofibrose associée (LAM7).

Étude immunologique :

1- identifier la lignée en cause
CD79a pour la lignée B,
CD3 pour la lignée T,
myéloperoxydase pour la lignée myéloïde
2- identifier le stade de maturation
3- d’identifier une leucémie aiguë bîphénotypîque

LA biphénotypique /LAMO/

ÉTUDE CYTOGÉNÉTIQUE :

CLASSIFICATION MORPHOLOGIQUE DES LAIVl:
FAB

Type FAB Définition per oxydase / noir Soudan esterase
LAMO Indifférenciée
LAM 1 Sans maturation +
LA M2 Avec maturation ++
LA M3 promyélocytaire +
LAM4 Myélo monocytaire + +++
LAM 5 monoblastique +/- +++
LAMO éryth roi eucém ie +
LAM 7 mégacaryocytaire +

 

CLASSIFICATION MORPHOLOGIQUE DES LAL:
FAB

TYPE L1 L2 L3
Taille Petite homogène Grande hétérogène Grande homogène
Rapport N/P élevé Moins élevé moyen
Noyau régulier, normal irrégulier, encoché régulier, rond ou ovale
chromatine homogène variable variable
Nucléole 0 ou 1, petit 1 ou +, volumineux 1 ou +, volumineux
cytoplasme Basophilie

faible

variable, parfois intense très intense
vacuoles présence variable présence variable présentes et volumineuses

Autres examens :

Radiographie pulmonaire systématique à l’entrée pour rechercher

Ponction lombaire

Bilan d’hémostase : CIVD :LAM3+++

VII- Complications :

métaboliques :

– lonogramme sanguin
– uricémie,
– Bilan rénal : créatininémie et urémie
– calcémie
Ces anomalies métaboliques doivent être corrigées avant le début du traitement.

infectieuses :

– hémocultures,
– ECBU
– prélèvement de gorge et de tout foyer infectieux en cas de fièvre, coproculture si diarrhée.

VIII- Facteurs pronostiques :

Pronostic immédiat et urgences thérapeutiques

Le pronostic immédiat est engagé :
1/ dans les formes hyper leucocytaires (plus de 50.000 leucocytes par mm3 dans le sang périphérique) ;
2/ syndrome hémorragique sévère: thrombopénie inférieure à 20 000/mm3 Rétinienne /cérébro-méningées ; coagulation intravasculaire disséminée = CIVD).
3/ syndrome infectieux sévère : infection à bacilles Gram négatif,cocci Gram positif, d’origine ORL, digestive ou cutanée (Echerichia Coli, Proteus, streptocoque, staphylocoque …) ; hospitalisation d’urgence dans un service spécialisé
4/ anémie inférieure à 6 g/l d’Hb ou angor
5/ évolution hématologique très rapide appréciée par la progression d’une hyperleucocytose sur les hémogrammes successifs
6/ signes neurologiques pouvant faire craindre une localisation spécifique essentiellement observée dans les formes hyperleucocytaires et monoblastiques (LAM 4 et 5) ou un saignement neuro-méningé
7/ leucostase viscérale associée aux formes hyperleucocytaires, liée à l’hyperviscosité sanguine s’exprimant en général sous forme de leucostase pulmonaire (détresse respiratoire) ou cérébrale (signes neurologiques), et potentiellement déclenchée ou aggravée par la réalisation de transfusions érythrocytaires.

FACTEURS PC LAM :

Anomalies cytogénétiques clonales :

Bon pc :

Mauvais pc :

FACTEURS DE MAUVAIS PC LAL :

1/ Age :

Le pronostic est particulièrement sombre après 60 ans essentiellement en raison de la fréquence du chromosome Phi dans cette catégorie d’âge.

2/ Les formes hyperleucocytaires > 50 Giga/I.

3/ le syndrome tumoral et élargissement médiastinal.

4/ atteinte neurologique d’emblée : l’atteinte du SNC au diagnostic est rare (1.5%) et constitue un facteur de mauvais pronostic.

5/ les critères immunologiques :

6/ les critères cytogénétiques :

7/ les critères de réponse à la thérapeutique :

CHEZ L’ENFANT, les 3 critères majeurs du pronostic dans les LAL

CHEZ L’ADULTE, la présence d’un chromosome Philadelphie et/ou l’expression d’un transcrit bcr-abl constituent des facteurs de gravité des LAL de l’adulte.

IX- Bilan préthérapeutique :

X- TRAITEMENT :

BUTS :

1/Préserver le pc immédiat :TRT Complications
2/Obtention rémission complète:

3/Obtenir une guérison: greffe MO

1/ TRT Symptomatique :

Lutter contre

2/ TRT spécifique :

– soit d’un traitement intensif avec greffe de cellules souches hématopoïétiques autologues ou allogéniques,
– soit un 2eme traitement de consolidation
– soit un traitement d’entretien chez le sujet plus âgé

Induction LAL :

Les médicaments utilisés sont :

Vincristine Neurotoxicité,alopécie,mucite
Anthracycline Cardiotoxicité, alopécie, mucite. Nausée Asparaginase Thrombose, diabète, pancréatite

les autres modalités de traitement sont en évaluation :

TRT LAM :

Le traitement d’induction des LAM :

l’association d’une anthracycline et de la cytosine arabinoside (ARA-C) (éventuellement associées à une troisième drogue) permettant ainsi d’obtenir des taux de rémission complète (RC) de 75 à 80 %.

Consolidation : ARA-C à forte dose

Prévention des rechutes Trois modalités sont ensuite possibles pour :

Les résultats :

LAL de l’enfant :

On obtient globalement plus de 90% de rémission complète, et plus de 70% de guérison.

LAL de l’adulte :

Le taux de rémission complète chez l’adulte jeune est de 80%, mais les rechutes sont fréquentes avec seulement 20 à 30% de rémissions persistantes (50% si on peut faire une allogreffe).

LAM :

On obtient en moyenne 70% de rémissions complètes (80% avant 60 ans, 50% au delà) et 30 à 40% de rémissions prolongées (50% si allogreffe, moins de 25% après 60 ans).

Les rechutes :

Elles surviennent le plus souvent dans les deux premières années de rémission.

Le taux de nouvelle rémission est plus faible et la durée plus courte que dans la première poussée, sauf en cas d’utilisation de modalités thérapeutiques différentes (par exemple greffe si non utilisée initialement).

Cours du Dr Chehili – Faculté de Constantine

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