急性白血病

私- DEFINITION :

急性白血病は、急性のクローン増殖であります , 造血前駆体から開発 (blastes) 骨髄芽球とリンパ芽球細胞株.

これらの花は、血液および他の血液形成臓器内の通路で骨髄で開発します (割合, 神経節, フォアグラ …) または非造血 (皮膚, 歯肉, 中枢神経系 )

II- 疫学 :

LAM, の全体的な発生率’の順序 3 以下のために 100.000 フランスでは年間の住民, 大人の病状の大部分のためです。それらの発生率は定期的に増加します’発症年齢の中央値は 65 年

LAL : 子供 ++++

• しかし、第2のピーク周波数は、LALの後にあり 60 年.
• のLAL’子供=の癌の30-35％’子供
• 85% の’子供はすべてです.
• これらのLAL B系統およびT系統を区別しなければなりません.

III- 病因 :

• UNKNOWN
• leukaemogenic危険因子が同定されています.

1- 憲法遺伝病 :

• トリソミー 21
• ブルーム症候群ファンコニ-Anémiede
• 毛細血管拡張性運動失調症
• 症候群デクラインフェルター
• 骨形成不全症
• シンドローム・デ・ウィスコット・アルドリッチ

2- 環境毒性暴露 :

• 電離放射線
• ベンゼン
• 有機溶剤

3- 化学療法剤 :

• アルキル化およびニトロソウレア
• トポイソメラーゼIIの阻害剤

4- 血液疾患の既往歴 :

• 骨髄異形成症候群
• 骨髄増殖性 (特定の慢性骨髄性白血病で)
• PNH骨髄-Aplasie

5- 一卵性の双子で急性白血病の歴史

6- ウイルス (ヒトT細胞リンパ腫ウイルス-L及び白血病/リンパ腫T細胞)

IV- 病態生理 :

• LAMは’多能性のいずれかであることができる骨髄性前駆細胞, すでに粒子の粗いラインに従事しています.
• 白血病発症のメカニズム: タイプです » 多段階 » 発癌性遺伝子または腫瘍抑制遺伝子の連続的な変異により、白血病の表現型が生じる.

原因D'蓄積デblastes :

リットル’白血病細胞の蓄積:

1. 増加した増殖能
2. までの総分化能力の喪失’成熟した細胞に, 腫瘍細胞にプログラム細胞死の規則に排気にリンクされている延命効果を付与します (アポトーシス).

病態生理の兆候 :

• 骨髄の関与: の兆候’骨髄不全.
• の侵入’臓器: SD腫瘍
• 発破=若い細胞が豊富な核酸=> 腫瘍溶解 - 「°代謝cmplc: 腎臓にinsf ,K +、など….

V- クリニーク :

発見の経緯 :

• の変更’状態
• 症候群’骨髄不全
• 骨の痛み
• 腫瘍組織浸潤を伴う腫瘍疾患
• 症候群’大規模な芽球性白血球症における高粘度 ;
• 急性白血病の急速な増殖の形でその代謝および腎行列を有する腫瘍崩壊症候群.
• 骨髄不全の兆候
• 腫瘍のイベント

腫瘍のイベント :

• 臓器を形成肥大 : 表面的なリンパ節腫脹, 肝腫, 脾腫 ;
• 皮膚病変 : 真皮の農場の食器棚に内蔵、あるいは結節, indolores.
• 神経髄膜場所 : 追求するとPLによって体系的に防ぐために、. の兆候があります’頭蓋高血圧 (頭痛, 嘔吐), 脳神経…彼らは、再発時に、より頻繁にあります.
• 生殖腺の達成 (金玉, 卵巣) : 特に再発中 (レア初期精巣損傷 : 1-2% 少年たち).
• 歯肉肥大 : 急性単芽球性白血病の強く示唆 .
• 骨疾患 : まれな
• ローカライズされた腫瘍 : まれではあるが、診断トラップすることができ, (chlorome) 変数座席骨髄性の性質
• LAのシンドローム白血球停滞マッチング形状非常hyperleucocytairesと迅速倍加時間. 乳児は神経学的兆候を開発します (混乱…) そして、肺の兆候 (呼吸困難, cyanose…).

骨髄不全の兆候 :

• 貧血症候群 : 青ざめていること, 呼吸困難, 頻脈
• 感染症 : 孤立発熱やコールの臨床ポイントに関連付けられています (肺炎, 狭心症, 皮膚粘膜病変の二次感染…)
• 出血性症候群 : 自発的

出血 :

• 皮膚 (点状出血, 血腫)
• 粘液の (gingivorragies, 鼻出血)
• 社会の : ステッチを持つ大規模なあざや長引く出血の存在が示唆すべきです (血管内凝固播種).
• 内臓

WE- BIOLOGY :

Hémogramme :

• GB : 正常 / ↗ / ↙ 好中球減少症++++
• HB : 正球性貧血または正球性マクロAREGENERATIVE
• Plaq : 血小板減少症

血液塗抹標本 :

GR : NN
PLA :レア
GB: 好中球減少症 / 式/相対リンパ球の反転
BLASTES ++++: 若い細胞
サイズ 15 - 20 ミクロン
N / P比 : ↗
コア: 細かいクロマチンnucleolée
細胞質: 好塩基球...顆粒 +/-
バトネクロック= LAM +++ / 確実性

メデュログラム++++

• パンク: 腸骨棘のpostero, 通常、小児の全身麻酔下.
• 実現を可能複数の髄質のサンプルを実行します :

1-細胞学的研究: ジュース延髄/拡散/ MGG染色
2- immunophénotypique,
3- 細胞遺伝学や分子生物学.

• インクルード 診断を確認し、 による骨髄浸潤を示します blastes > 20%

着色のcytochimiques :

• Myeloperroxydaseまたはスーダンブラック :

LAM SI blastes + >3%
LAL SI blastes + <3%

• エステラーゼ

AML4またはLAM5

組織学的に :

骨髄生検骨髄の組織学的研究 (GOOD) 骨は、一般Aで硬すぎるとinaspirable骨髄証言である特定の形態外側診断における兆候を有しません 骨髄線維症 関連しました (LAM7).

免疫学的研究 :

• 診断関心 :

1- 該当する行を識別
BのためのCD79A,
T細胞系列のためのCD3,
骨髄系統のためのミエロ
2- 成熟の段階を識別する
3- D’急性双頭性白血病を特定する

• 予後値 :

Biphenotypic / LAMO /

細胞遺伝学的研究 :

• 診断 : LAM Laletの特定の種類の典型的な異常
• 予後: 特に治療上の決定に不可欠’子供 (EX : ALLでのフィラデルフィア染色体 : 非常に予後不良) 脊髄同種移植片の使用を必要とします

LAIVlの形態学的分類:
FAB

タイプFAB	定義	オキシダーゼあたり / スーダンブラック	エステラーゼ
Lamo	未分化	–	–
LAM 1	成熟なし	+	–
LA M2	成熟と	++	–
LA M3	前骨髄球	+	–
LAM4	骨髄monocytaire	+	+++
LAM 5	単球	+/-	+++
Lamo	érythROIeucémすなわち	+
LAM 7	巨核球	+

 

ALLの形態学的分類:
FAB

タイプ	L1	L2	L3
サイズ	小さな均質	偉大な異種	偉大な均質
N / P比	高いです	下	手段
コア	定期的な, 正常	不定期, 溝付き	定期的な, 円形または楕円形の
クロマチン	均質	変数	変数
核小体	0 若しくは 1, 小さな	1 若しくは +, 分厚いです	1 若しくは +, 分厚いです
細胞質	Basophilie 低いです	変数, 時には激しいです	非常に強いです
液胞	変数の存在	変数の存在	現在、かさばります

他の試験 :

体系的な胸部X線’検索するエントリ

• 感染流行,
• 示すかもしれない心臓肥大’心不全,
• 肺の白血球停滞.

腰椎穿刺

バランスシート’止血 : 社会の :LAM3 +++

VII- 合併症 :

メタボリック :

– lonogrammeの血
– uricémie,
– 腎機能検査 : クレアチニンおよび血中尿素
– 血清カルシウム
これらの代謝異常は、治療を開始する前に修正する必要があります.

感染 :

– 血液培養,
– ECBU
– 発熱の場合、喉綿棒や感染の可能性, スツールもし下痢.

VIII- 予後因子 :

即時の予後および治療の緊急事態

即時の予後が締結されます :
1/ ハイパー白血球の形で (オーバー 50.000 末梢血中の立方ミリメートルあたりの白血球) ;
2/ 深刻な出血性症候群: 血小板減少症未満 20 000/網膜MM3 /脳脊髄髄膜炎 ; 播種性血管内凝固症候群DIC =).
3/ 深刻な感染症 : 感染グラム陰性桿菌,グラム陽性球菌, D’ORL起源, 消化器や皮膚 (Echerichia大腸菌, プロテウス, 連鎖球菌, ブドウ球菌 …) ; 入院d’専門サービスでの緊急事態
4/ 以下の貧血 6 g / l d’Hbまたはangor
5/ の進行によって評価される非常に急速な血液学的進化’連続したヘモグラムでの高白血球症
6/ 神経学的症状は、特定のローカライゼーションのリスクを伴うことが主な形で観察し、hyperleucocytaires単芽 (LAM 4 と 5) または神経髄膜出血
7/ 内臓フォームhyperleucocytairesに関連した白血球停滞, にリンク’hyperviscositésanguines’通常、肺の白血球停滞として表現されます (呼吸窮迫) または脳 (神経学的兆候), そして潜在的にトリガまたはRBC輸血の実現によって悪化.

FACTEURS PC LAM :

• L＆rsquo;年齢 : ほとんどの患者は、高齢者であります (>60 年) のリスクが大きい’失敗は重要です ;
• AMLの二文字.
• 初期白血球増加 > 30 バツ 109/1 ;
• タイプcytologique : 良好な予後は、M3とM4好酸球を形作ります, 予後不良のフォームMOとM7 ;
• 免疫学的表現型 : リットル’CD34マーカーおよび/またはMDR1遺伝子をコードするgp170タンパク質の発現 (多剤耐性) 予後不良と相関しています
• biphénotypiquesフォーム

異常cytogénétiquesclonales :

良いPC :

• ラ転座t(15 ;17) LAMの特徴 3 ♦
• ラ転座t(8 ;21) 程度で見られます 25 % LAM 2 ♦
• リットル’染色体の反転 16 LAMの特徴 4 ♦

悪いPC :

• 削除 5 および/または 7, トリソミー 8, 染色体異常 11 [(ストリップ (llq23)], または複雑な染色体再配列, の急性変化に関連している’AREBおよびセカンダリLAM ; 中間の予後.
• 正常な核型

BAD ALLは、PCファクター :

1/ 年齢 :

• < 12 ヵ月以上 6 月 ;
• > 10 歳以上 15 年.

予後は、後に特に暗いです 60 主にこのカテゴリーのファイ染色体の頻度による年’年齢.

2/ フォームhyperleucocytaires > 50 ギガI / O.

3/ 腫瘍症候群 そして、縦隔拡大.

4/ 神経学、直ちに : リットル’診断時のCNSの関与はまれです (1.5%) そして予後不良因子であり、.

5/ 免疫学的基準 :

• CD 10 または負CALLA
• biphenotypic (myéloïdesetlymphoïdesマーカー)
• T-ALLは、歴史的に不利と考えられ

6/ 細胞遺伝学的な基準 :

• Hypoploïdie ;
• トン(9 ;22) またはフィラデルフィア染色体 ;
• トン(4 ; 11) ;
• トン(リットル ;19) 訪問’アダルト.

7/ 治療における応答基準 :

• 初期corticorésistanceと化学療法抵抗性 ;
• で重大な残存疾患’発行del’誘導

子供たち, インクルード 3 LALの主要な基準の予後

• 年齢 : < 1 AN > 10 年 ;
• 白血球増加診断 : < 若しくは > 50 ギガI / O ;
• 細胞遺伝学

大人, フィラデルフィア染色体および/またはBCR-ABL転写物の発現の存在は、成人におけるLAL重要度因子を構成します.

IX- préthérapeutique :

• 総合的な表現型とブラッド
• 探している’赤血球と血小板の準備のための不規則な凝集素
• ウイルス血清学: HIV,HBV,HCV
• ブラッドシュガー
• 見つけるために不可欠な心電図と心エコー検査’心筋の苦痛は禁じられています’アントラサイクリンの使用.

バツ- TREATMENT :

言い訳 :

1/すぐにPCを保存 :TRTの合併症
2/完全寛解を得ます:

• 腫瘍症候群の消失 (通常の臨床検査) ;
• 通常Hémogramme ;
• レス 5% 骨髄芽球

3/治療法を取得します: greffe MO

1/ 症候性TRT :

戦い

• リットル’貧血 : 赤血球輸血の表現型検査
• 出血性SD : コルチコステロイド止血用量:0,25/ kg /日, tranfusion :カップ,CSP
• 感染性SD : .hygiène体分離, バスルームbouche.siトン°>38 => 感染の検索=>ATB幅広いスペクトルは、その後、アンチバイオグラムを適応させます
• メタボリックCPL : hyperhydratation: 3 L /㎡SB1 / 3 ,SSL / 3 ,SGL / 3

2/ 特定のTRT :

• の治療’腫瘍量を知覚できない残存疾患のレベルまで減らし、正常な造血を回復することを目的とした誘導 ;
• 髄膜予防
• 目的は、残存疾患を軽減すること地固め療法 ;
• とに従ってインストール’年齢とl’存在するかどうか’家族性HLA-同一のドナー:

– どちらか’自己または同種造血幹細胞の移植による集中治療,
– 統合第二の治療であります
– のいずれかの治療’高齢者へのインタビュー

誘導LAL :

使用される薬剤は、 :

• Corticoïde
• 化学療法

ビンクリスチン神経毒性,脱毛症,mucite
アントラサイクリンCardiotoxicité, 脱毛症, mucite. 血栓症アスパラギナーゼ吐き気, 糖尿病, 膵炎

他の治療法は、評価しています :

• モノクローナル抗体 : AC抗CD 20, CD 22…
• イマチニブ (グリベック )フィラデルフィア染色体中

TRT LAM :

治療’誘導デラム :

リットル’協会’アントラサイクリンとシトシンアラビノシド (ARA-C) (おそらくは第三の薬物に関連します) したがって、dを許可します’完全な寛解率を達成する (RC) の 75 へ 80 %.

合併 : 高用量におけるARA-C

再発予防 3つの方法は、その後のために可能であり、 :

• L’同種造血幹細胞移植
• L’autogreffe // //
• 強力な化学療法.

結果 :

LALから’子供 :

グローバルより得られます 90% 完全寛解, そしてより 70% 治癒.

LALから’アダルト :

の完全寛解率’若い大人は 80%, しかし、再発は唯一と頻繁にあります 20 へ 30% 永続的な寛解 (50% 我々は、同種移植片できる場合).

LAM :

得られた平均 70% 完全寛解 (80% 前 60 年, 50% 向こう) と 30 へ 40% 長期寛解 (50% SI allogreffe, レス 25% 後に 60 年).

再発 :

彼らは、寛解の最初の2年間で最も頻繁に起こります.

新しい寛解率は、最初の流行より低いと短く、, の場合を除いて’異なる治療法の使用 (例えば移植最初に使用されていない場合).

チェヒリ博士のコース – コンスタンティヌスの学部