острый лейкоз

0
6953

я- Определение :

Острые лейкозы острые клональные разрастания , развился из гемопоэтических предшественников (blastes) миелобластный и лимфобластный клеточные линии.

эти цветы развиваются в костном мозге с проходом в крови и других кроветворных органов (темп, ганглии, фуа …) или не гемопоэтических (кожа, десны, центральная нервная система )

II- ЭПИДЕМИОЛОГИЯ :


Лам, с общей частотой’о 3 для 100.000 жителей в год во Франции, являются для большинства патологий у взрослых. их частота регулярно увеличивается с’средний возраст дебюта 65 лет

LAL : ребенок ++++

  • Тем не менее, существует второй пик частоты после того, как LAL 60 лет.
  • LALs’ребенок = 30-35% случаев рака’ребенок
  • 85% из’ребенок ВСЕ.
  • Должно быть выделен ЛАЛ В роде и Т род тех.

III- ЭТИОЛОГИЯ :

  • НЕИЗВЕСТНЫЙ
  • leukaemogenic факторы риска были выявлены.

1- Конституционное Генетические заболевания :

  • трисомии 21
  • синдром Фанкони Блум -Anémiede
  • Атаксия телеангиэктазия
  • Синдром Клайнфельтера де
  • Несовершенный остеогенез
  • Синдром де СВО

2- экологические токсические воздействия :

  • ионизирующее излучение
  • бензол
  • органические растворители

3- химиотерапевтические :

  • Алкилирующие и нитрозомочевины
  • Ингибиторы топоизомеразы II

4- Личная история болезни крови :

  • миелодиспластические синдромы
  • миелопролиферативный (в частности, хронического миелолейкоза)
  • НПГ мозга -Aplasie

5- острая лейкемия история в монозиготных близнецах

6- Вирус (Человеческий Т-клеточная лимфома Вирус-л и лейкоза / лимфомы Т-клетки)

IV- Патофизиология :

  • LAM развиваются из’миелоидный предшественник, который может быть плюрипотентным, уже участвует в зернистой линии.
  • Механизм возникновения и развитие лейкоза: относится к типу » многоступенчатый » с последовательными мутациями онкогенных генов или генов-супрессоров опухолей, приводящими к лейкемическому фенотипу.

Причины d'накопление дез blastes :

L’накопление лейкозных клеток:

  1. Увеличенная емкость пролиферации
  2. потеря общей дифференцирующей способности до’к зрелой клетке, придавать опухолевым клеткам преимущество выживаемости связано с выхлопом с запрограммированными правилами гибели клеток (апоптоз).

Патофизиология знаки :

  • вовлечение костного мозга: признаки’недостаточности костного мозга.
  • Вторжение’органы: Sd опухолевый
  • Поражает = молодые клетки, богатые нуклеиновые кислоты => Опухоли лизис - «° метаболический cmplc: почек insf ,К + и т.д.….

V- CLINIQUE :

Обстоятельства открытия :

  • изменение’общее состояние
  • синдром’недостаточности костного мозга
  • боль в костях
  • болезнь опухоли связан с инфильтрацией опухолевой ткани
  • синдром’повышенная вязкость при большом бластном лейкоцитозе ;
  • Синдром лизиса опухоли с его метаболической и почечной процессией в формах быстрой пролиферации в острой лейкемии.
  • Признаки недостаточности костного мозга
  • Опухолевые события

Опухолевые события :

  • гипертрофия кроветворных органов : поверхностная лимфаденопатия, гепатомегалия, спленомегалия ;
  • поражения кожи : или узелки, встроенные в дерме ферма шкафов, indolores.
  • нейро-менингеальные место : искать и предотвратить систематически PL. Есть признаки’черепная гипертензия (головная боль, рвота), черепно-мозговые нервы…Они чаще во время рецидива.
  • достижение гонады (яйца, яичник) : особенно во время обострений (Редкое первоначальные семенники повреждение : 1-2% мальчиков).
  • десневой гипертрофии : наводит на мысль о высокой острой лейкемии монобластный .
  • заболевания костей : нечастый
  • локализованные опухоли : редко, но может быть диагностической ловушкой, (chlorome) природа переменной Myelogenous сиденья
  • синдроме leukostasis соответствия формы LA очень hyperleucocytaires и быстрое время удвоения. Младенцы развиваются неврологические симптомы (путаница…) и легочные симптомы (диспноэ, цианоз…).

Признаки недостаточности костного мозга :

  • анемичное синдром : бледность, диспноэ, тахикардия
  • инфекционный синдром : изолированная лихорадку или связанная с клинической точкой вызова (пневмонит, стенокардия, поражения слизистых вторичная инфекция…)
  • геморрагический синдром : спонтанный

кровотечение :

  • кожа (петехии, гематомы)
  • слизистый (gingivorragies, носовое кровотечение)
  • социального : Наличие больших ушибов или пролонгированное кровотечение со швами должны предлагать (внутри сосудистой коагуляции диссеминированный).
  • висцеральный

МЫ- БИОЛОГИЯ :

Hémogramme :

  • гигабайт : обычный / ↗ / ↙ нейтропения ++++
  • HB : нормоцитарная анемия или нормоцитарные макро AREGENERATIVE
  • Plaq : тромбоцитопения

мазок крови :

GR : Н.Н.
PLA :редкий
гигабайт: нейтропения / инверсии формулы / относительный лимфоцитоз
BLASTES ++++: молодые клетки
размер 15 - 20 микрон
отношение Н / Р : ↗
ядро: штраф хроматина nucleolée
цитоплазма: базофилы ... грануляции +/-
Bâtonnets часы = LAM +++ / определенность

Медуллограмма ++++

  • прокол: подвздошной ости задне, как правило, под общим наркозом у детей.
  • выполнения нескольких медуллярных образцов, позволяющих реализовать :

1-цитологическое исследование: Сок медуллярной / распространение / МГГ окрашивание
2- immunophénotypique,
3- Цитогенетический и молекулярная биология.

  • Il подтверждает диагноз показывая инфильтрацию костного мозга blastes > 20%

окрасок cytochimiques :

  • Myeloperroxydase или Судан черный :

Lam Ši blastes + >3%
LAL Ši blastes + <3%

  • Эстеразы

AML4 или LAM5

гистологически :

Гистологическое исследование костного мозга костей биопсии костного мозга (ХОРОШО) не имеют никаких признаков в диагностике вне определенных форм, в которых кость является слишком жестким и inaspirable свидетельствующего мозга вообще миелофиброза связанный (LAM7).

иммунологическое исследование :

  • диагностический интерес :

1- определить соответствующую строку
CD79a для B,
CD3 для Т линии,
миелопероксидазы для миелоидной
2- определения стадии созревания
3- d’выявить острый бифенотипический лейкоз

  • прогностическое значение :

Бифенотипический / LAMO /

ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ИССЛЕДОВАНИЕ :

  • диагностика : Типичные аномалии некоторых типов LAM Lalet
  • прогноз: необходим для принятия терапевтических решений, особенно для’ребенок (бывший : Филадельфийской хромосомой в ОЛЛ : очень плохой прогноз) требующее использование спинного аллотрансплантата

Морфологическая классификация LAIVl:
FAB

Тип FAB определение за оксидазы / Судан черный эстеразы
Ламо недифференцированный
LAM 1 без созревания +
LA M2 с созреванием ++
LA M3 промиелоцитарный +
LAM4 Myélo monocytaire + +++
LAM 5 моноцитарный +/- +++
Ламо éryth рои eucém т.е. +
LAM 7 мегакариоцитарной +

 

Морфологические КЛАССИФИКАЦИЯ ВСЕХ:
FAB

ТИП L1 L2 L3
размер небольшой однородный большой гетерогенной большой однородный
отношение Н / Р высокая ниже средство
ядро регулярный, обычный нерегулярный, прорезанный регулярный, круглые или овальные
хроматин гомогенный переменная переменная
ядрышко 0 или 1, маленький 1 или +, объемистый 1 или +, объемистый
цитоплазма Basophilie

низкий

переменная, иногда интенсивные очень интенсивный
вакуоли переменная присутствия переменная присутствия Настоящее и громоздкие

другие экзамены :

Систематический рентген грудной клетки при’запись для поиска

  • инфекционная вспышка,
  • кардиомегалия, которая может указывать на’сердечная недостаточность,
  • leukostasis легких.

поясничная пункция

Баланс’гемостаз : социального :LAM3 +++

VII- осложнения :

метаболический :

– lonogramme крови
– uricémie,
– тесты функции почек : креатинина и мочевины крови
– Сыворотка кальция
Эти нарушения обмена веществ должны быть исправлены до начала лечения.

инфекционный :

– Посев крови,
– ECBU
– мазок из горла и возможно заражение при лихорадке, стул если понос.

VIII- прогностические факторы :

немедленный прогноз и терапевтические чрезвычайные ситуации

Непосредственный прогноз занимается :
1/ в гипер форм лейкоцитов (по 50.000 лейкоцитов в мм3 в периферической крови) ;
2/ тяжелый геморрагический синдром: тромбоцитопения менее 20 000/Сетчатка мм3 / спинномозговой менингит ; Диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови DIC =).
3/ тяжелое инфекционное синдром : инфекции грамотрицательные бациллы,Грамположительные кокки, d’Происхождение ORL, пищеварительный или кожи (Echerichia Coli, Протей, стрептококк, стафилококк …) ; госпитализация d’экстренная помощь в специализированной службе
4/ анемия ниже 6 г / л в день’Hb или ангор
5/ очень быстрая гематологическая эволюция, оцениваемая по прогрессированию’гиперлейкоцитоз на последовательных гемограммах
6/ Неврологические признаки могут быть связаны с риском конкретной локализации наблюдаются в основном в формах и hyperleucocytaires монобластный (LAM 4 и 5) или нервно-менингеальные кровотечения
7/ leukostasis, связанный с висцеральными формами hyperleucocytaires, связан с’hyperviscosité sanguine s’обычно выражается в виде лейкостаза легких (респираторный дистресс) или мозг (неврологические симптомы), и, возможно, вызвано или усугубляются реализации РБК переливаний.

FACTEURS PC LAM :

  • L & Rsquo; возраст : Наиболее пациент пожилого возраста (>60 лет) тем больше риск’неудачи важны ;
  • Вторичный характер ОМЛ.
  • начальный лейкоцитоз > 30 Икс 109/1 ;
  • Тип cytologique : лучший прогноз форма M3 и M4 эозинофилов, хуже прогноза формы МО и M7 ;
  • иммунологический фенотип : L’экспрессия маркера CD34 и / или белка gp170, кодирующего ген MDR1 (множественная лекарственная устойчивость) коррелирует с плохим прогнозом
  • biphénotypiques формы

Аномалии cytogénétiques clonales :

хороший компьютер :

  • ла транслокации т(15 ;17) характеристика LAM 3 ♦
  • ла транслокации т(8 ;21) найдено в о 25 % LAM 2 ♦
  • L’инверсия хромосомы 16 характеристика LAM 4 ♦

плохой компьютер :

  • удаление 5 и / или 7, трисомии 8, хромосомные аномалии 11 [(полоса (llq23)], или сложные хромосомные перестройки, которые связаны с острыми преобразованиями’AREB и вторичные LAM ; промежуточный прогноз.
  • нормальный кариотип

BAD ВСЕ ФАКТОРЫ ПК :

1/ Возраст :

  • < 12 месяцев и выше 6 месяц ;
  • > 10 лет и старше 15 лет.

Прогноз особенно мрачный после того, как 60 лет в основном из-за частоты присутствия Phi-хромосомы в этой категории’возраст.

2/ Формы hyperleucocytaires > 50 Giga I / O.

3/ синдром опухоли и средостения уширение.

4/ неврологическое немедленно : L’Поражение ЦНС при постановке диагноза встречается редко. (1.5%) и является плохим прогностическим фактором.

5/ иммунологические критерии :

  • компакт диск 10 или отрицательный CALLA
  • бифенотипический (myéloïdesetlymphoïdes маркеры)
  • Т-ОЛЛ считается исторически неблагоприятным

6/ цитогенетические критерии :

  • Hypoploïdie ;
  • T(9 ;22) или филадельфийской хромосомой ;
  • T(4 ; 11) ;
  • T(L ;19) в л’для взрослых.

7/ критерии ответа в терапевтических :

  • Первоначальная corticorésistance и химиорезистентность ;
  • значительная остаточная болезнь’проблема де л’индукция

У ДЕТЕЙ, les 3 прогноз основных критериев в LAL

  • возраст : < 1 an > 10 лет ;
  • диагноз лейкоцитоз : < или > 50 Giga I / O ;
  • цитогенетики

ВЗРОСЛЫЕ, наличие филадельфийской хромосомы и / или экспрессии BCR-ABL транскрипта является LAL факторами тяжести у взрослых.

IX- préthérapeutique :

  • Кровь с комплексным фенотипированием
  • находясь в поиске’нерегулярные агглютинины при подготовке к эритроцитам и тромбоцитам
  • вирусная серология: ВИЧ,HBV,HCV
  • Содержание сахара в крови
  • Электрокардиограмма и эхокардиография необходимы для поиска’миокардиальный дистресс противопоказан’использование антрациклинов.

Икс- ЛЕЧЕНИЕ :

BUTS :

1/Сохраняя непосредственный ПК :TRT Осложнения
2/Получение полной ремиссии:

  • Исчезновение синдрома опухоли (нормальное клиническое обследование) ;
  • Нормальный Hémogramme ;
  • меньше 5% взрывы мозга

3/Получение лечения: greffe MO

1/ Симптом TRT :

бороться с

  • L’анемия : эритроцит Переливание phenotyped
  • геморрагический сд : кортикостероиды гемостатическая доза:0,25мг / кг / день, tranfusion :КРУЖКА,СНТ
  • инфекционный сд : .hygiène изоляция тела, ванный bouche.si т °>38 знак равно> поиск инфекции =>ATB широкий спектр впоследствии адаптировать Antibiogram
  • Метаболический CPL : hyperhydratation: 3 Л / м2 SB1 / 3 ,SSl / 3 ,SGL / 3

2/ Конкретный TRT :

  • лечение’индукция, направленная на уменьшение массы опухоли до уровня незаметной остаточной болезни и восстановление нормального кроветворения ;
  • Менингеальная профилактика
  • консолидирующая терапия, которая направлена ​​на снижение остаточной болезни ;
  • и установка согласно’возраст и l’или нет’семейный HLA-идентичный донор:

– либо d’интенсивное лечение с трансплантацией аутологичных или аллогенных гемопоэтических стволовых клеток,
– является консолидация лечения второй
– либо лечение’интервью с пожилыми людьми

Индукционная LAL :

Препараты, используемые в :

  • Corticoïde
  • химиотерапия

винкристин нейротоксичность,облысение,mucite
антрациклиновый Cardiotoxicité, облысение, mucite. Тошнота аспарагиназа Тромбоз, диабет, панкреатит

другие методы лечения в оценке :

  • моноклональное антитело : Ac анти CD 20, CD 22…
  • иматиниба (Гливек )в Филадельфии хромосоме

TRT LAM :

лечение’индукция дез ЛАМ :

L’ассоциация’антрациклин и цитозин арабинозид (Ara-C) (возможно, связано с третьим препаратом) таким образом позволяя d’достичь полной ремиссии (RC) из 75 в 80 %.

Укрепление : Ara-C в высоких дозах

Профилактика рецидивов Три метода, то возможно :

  • L’аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
  • L’автогреф // //
  • Интенсивная химиотерапия.

результаты :

LAL от’ребенок :

глобально более получены 90% полная ремиссия, и многое другое 70% исцеление.

LAL от’для взрослых :

Скорость полной ремиссии в’молодой взрослый 80%, но рецидивы часты только с 20 в 30% стойкие ремиссии (50% если мы можем аллотрансплантат).

LAM :

среднее значение, полученное 70% полный ремиссий (80% перед тем 60 лет, 50% за) и 30 в 40% пролонгированная ремиссия (50% си allogreffe, меньше 25% после 60 лет).

рецидивы :

Они происходят чаще всего в течение первых двух лет ремиссии.

Новый уровень ремиссии ниже, и короче, чем первая вспышка, за исключением случая’использование различных методов лечения (например, пересадка, если не используется первоначально).

Курс доктора Чехили – Факультет Константина