急性白血病

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一世- 定义 :

急性白血病是急性克隆增殖 , 从造血前体细胞发展 (blastes) 成髓细胞和淋巴细胞的细胞系.

这些花朵在骨髓中发展,在血液和其他造血器官的通道 (率, 神经节, 鹅肝 …) 或者非造血 (皮肤, 齿龈, 中枢神经系统 )

II- 流行病学 :


在LAM, 与&rsquo的的整体发生率;为了 3 为 100.000 每年居民在法国, 是对于大多数成人疾病发生率。他们的稳定增加与&rsquo的;平均年龄的发生是 65 岁月

LAL : 孩子 ++++

  • 然而,有LAL之后的第二峰值频率 60 岁月.
  • 的LAL&rsquo的;儿童= 30-35的&rsquo的癌症%;子
  • 85% LA S&rsquo的;孩子们LAL.
  • 必须区分LAL B谱系和T谱系的那些.

III- 病因 :

  • UNKNOWN
  • leukaemogenic危险因素已被确定.

1- 宪法遗传性疾病 :

  • 三体 21
  • 布卢姆综合征范可尼-Anémiede
  • 共济失调毛细血管扩张症
  • 德综合征克兰费尔特
  • 成骨不全
  • 证去维斯科特-Aldrich公司

2- 环境毒物暴露 :

  • 电离辐射
  • 有机溶剂

3- 化疗 :

  • 烷基化和亚硝基脲
  • 拓扑异构酶II抑制剂

4- 血液病的个人史 :

  • 骨髓增生异常综合征
  • 骨髓增生 (特别是慢性髓细胞性白血病)
  • PNH骨髓-Aplasie

5- 在同卵双胞胎急性白血病历史

6- 病毒 (人类T细胞淋巴瘤病毒-1-和白血病/淋巴瘤的T细胞)

IV- 病理生理 :

  • AML从d&rsquo的发展;一个骨髓祖其可以是多能性, 已经从事颗粒感线.
  • 白血病的机理: est de typemulti-étapesavec mutations successives de gènes de type oncogènes ou de gènes suppresseurs de tumeur aboutissant à un phénotype leucémique.

原因D'积累DES blastes :

L&rsquo的;白血病细胞的积累:

  1. 增加的增殖能力
  2. 的分化能力UP&rsquo的总损失;以成熟细胞, 授予对肿瘤细胞的生存获益链接到排气程序性细胞死亡规则 (细胞凋亡).

病理生理学迹象 :

  • 骨髓受累: d&rsquo的迹象骨髓衰竭.
  • 洪水d&rsquo的;器官: SD肿瘤
  • 疾风=年轻的细胞内含有丰富的核酸=> 肿瘤溶解 - “°代谢cmplc: 肾insf ,K +,等….

V- CLINIQUE :

发现情况 :

  • 的&rsquo的的改变;条件
  • d&rsquo的综合征,骨髓抑制
  • 骨痛
  • 与肿瘤组织浸润相关的肿瘤疾病
  • 在大hyperleucocytosis阵阵d&rsquo的高粘滞综合征 ;
  • 在急性白血病的形式迅速增殖的与其代谢和肾游行肿瘤溶解综合征.
  • 骨髓衰竭的迹象
  • 肿瘤事件

肿瘤事件 :

  • 肥大形成器官 : 浅表淋巴结肿大, 肝肿大, 脾肿大 ;
  • 皮损 : 或嵌入真皮结节农场橱柜, indolores.
  • 神经脑膜位置 : 寻求和PL以防止系统. 有&rsquo的迹象;颅高压 (cephalalgia, 呕吐), 颅神经…他们是在复发更频繁.
  • 性腺的成就 (睾丸, 子房) : 特别是在复发 (罕见初始睾丸损伤 : 1-2% 男孩).
  • 牙龈肥大 : 高度提示急性单核细胞白血病 .
  • 骨病 : 罕见的
  • 局部肿瘤 : 罕见的,但可以是一个诊断陷阱, (chlorome) 可变座椅髓性的性质
  • LA的综合征白细胞停滞匹配形状非常hyperleucocytaires和快速倍增时间. 这些婴儿发育神经系统体征 (混乱…) 和肺部体征 (呼吸困难, 黄萎病…).

骨髓衰竭的迹象 :

  • 贫血症 : 苍白, 呼吸困难, 心动过速
  • 感染症 : 分离发烧或具有临床点呼叫相关联的 (肺炎, 心绞痛, 皮肤粘膜损伤继发感染…)
  • 出血性综合征 : 自发

出血 :

  • 皮肤 (瘀斑, 血肿)
  • 粘膜 (gingivorragies, 鼻出血)
  • 社会 : 大跌打损伤的存在或长期与针应该提示出血 (血管内凝血播散).
  • 内脏

WE- 生物学 :

Hémogramme :

  • GB : 正常 / ↗ / ↙ neutropenie++++
  • HB : 正常红细胞性贫血或正常红细胞宏再生障碍
  • Plaq : 血小板减少症

血涂片 :

GR : NN
PLA :罕见
GB: 中性粒细胞减少 / 式/淋巴细胞相对增多的反转
BLASTES ++++: 年轻细胞
大小 15 - 20 微米
N / P比 : ↗
核心: 染色质细nucleolée
细胞质: 嗜碱性粒...制粒 +/-
Bâtonnets时钟= LAM +++ / 肯定

Médullogramme++++

  • 穿刺: 上棘postero, 通常在儿童全身麻醉.
  • 执行多个髓样品从而允许实现 :

1-细胞学研究: 汁髓/扩频/ MGG染色
2- immunophénotypique,
3- 细胞遗传学和分子生物学.

  • 证实了诊断 示出由骨髓浸润 blastes > 20%

着色cytochimiques :

  • Myeloperroxydase或苏丹黑 :

林州市blastes + >3%
LAL SI blastes + <3%

  • 酯酶

AML4或LAM5

组织学上 :

骨髓活检骨髓的组织学研究 (GOOD) 在某些形式外的诊断,其中所述骨是在一般太硬和inaspirable骨髓作证没有指示 骨髓纤维化 关联的 (LAM7).

免疫学研究 :

  • 诊断感兴趣 :

1- 找出相关线路
CD79A为B,
CD3为T系,
为髓髓系
2- 识别成熟阶段
3- d&rsquo的;识别急性双表型白血病

  • 预后价值 :

THE双表/浪木/

细胞遗传学研究 :

  • 诊断 : 某些类型的LAM Lalet的典型异常
  • 预测: 治疗决策surtoutde L&rsquo的重要;儿童 (前 : 费城染色体在ALL : 预后极差) 需要使用一个脊柱移植的

形态分类LAIVl的:
FAB

类型FAB 定义 每氧化酶 / 苏丹黑 酯酶
拉莫 未分化
LAM 1 没有成熟 +
LA M2 与成熟 ++
LA M3 早幼粒细胞 +
LAM4 骨髓monocytaire + +++
LAM 5 单核细胞 +/- +++
拉莫 érythROIeucém即 +
LAM 7 巨核细胞 +

 

形态分类全部:
FAB

类型 L1 L2 L3
大小 齐小 伟大的异构 大齐
N / P比 手段
核心 定期, 正常 不规则, 开槽 定期, 圆形或椭圆形
染色质 同质 变量 变量
核仁 0 或 1, 小 1 或 +, 笨重 1 或 +, 笨重
细胞质 Basophilie

变量, 有时激烈 非常激烈
空泡 存在变数 存在变数 本和笨重

其他考试 :

常规胸部X线检查在&rsquo的;进入搜索

  • 传染病疫情,
  • 心脏扩大可以证明d&rsquo的;心脏衰竭,
  • 肺白细胞停滞.

腰椎穿刺

d&rsquo的资产负债表止血 : 社会 :LAM3 +++

七- 并发症 :

代谢 :

– lonogramme血
– uricémie,
– 肾功能检查 : 肌酐和尿素
– 血清钙
这些代谢异常应开始治疗之前予以更正.

传染病 :

– 血培养,
– ECBU
– 咽拭子和可能感染发热的情况下,, 如果大便腹泻.

八- 影响预后的因素 :

立即预后和治疗紧急情况

眼前的预后从事 :
1/ 在超白细胞形态 (以上 50.000 每mm 3白细胞在外周血) ;
2/ 严重出血综合征: 血小板小于 20 000/视网膜3 /脑脊髓膜炎 ; 弥散性血管内凝血DIC =).
3/ 严重感染症 : 感染革兰阴性杆菌,革兰阳性球菌, d&rsquo的;来源ENT, 消化道或皮肤 (Echerichia大肠杆菌, 变形杆菌, 链球菌, 金黄色葡萄球菌 …) ; 住院&rsquo的;紧急的专业服务
4/ 下面贫血 6 克/升&rsquo的;血红蛋白或心绞痛
5/ 快速变化血液学由&rsquo的进展理解;在连续的血象白细胞增多
6/ 神经系统症状可能涉及具体定位的风险主要观察的形式和hyperleucocytaires单核 (LAM 4 和 5) 或神经脑膜出血
7/ 白细胞停滞与内脏形式hyperleucocytaires相关, 相关的大局;血液粘度&rsquo的;通常来说为肺白细胞停滞 (呼吸窘迫) 或脑 (神经系统体征), 并有可能引发或实现RBC输血的加重.

FACTEURS PC LAM :

  • L&rsquo的;年龄 : 大多数患者是老年人 (>60 岁月) 更大的&rsquo的风险;失败是重要的 ;
  • AML的辅助字符.
  • 初始白细胞增多 > 30 X 109/1 ;
  • 类型cytologique : 预后较好塑造M3和M4嗜酸性粒细胞, 预后较差形式MO和M7 ;
  • 免疫表型 : L&rsquo的; CD34标志物和/或gpl70蛋白质编码MDR1基因的表达 (耐多药) 与预后不良相关
  • biphénotypiques形式

异常cytogénétiquesclonales :

良好的PC :

  • LA易位t(15 ;17) LAM的特征 3 ♦
  • LA易位t(8 ;21) 在找到约 25 % LAM 2 ♦
  • L&rsquo的;反转杜染色体 16 LAM的特征 4 ♦

坏PC :

  • 缺失 5 和/或 7, 三体 8, 染色体异常 11 [(条 (llq23)], 或复杂的染色体重排, 相关的急性d&rsquo的变换RAEB和继发性AML ; 中间预后.
  • 正常核型

BAD所有因素PC :

1/ 年龄 :

  • < 12 个月及以上 6 月 ;
  • > 10 岁及以上 15 岁月.

预后后,特别是暗淡 60 几年主要是由于染色体披搜索d&rsquo的频率;年龄.

2/ 该形式hyperleucocytaires > 50 千兆I / O.

3/ 肿瘤综合征 和纵隔增宽.

4/ 神经立即 : L&rsquo的;在诊断CNS参与是罕见 (1.5%) 并且是一个不良预后因素.

5/ 免疫学标准 :

  • 光盘 10 或负马蹄莲
  • THE双表 (myéloïdesetlymphoïdes标记)
  • 在T-ALL考虑历史不利

6/ 细胞遗传学标准 :

  • Hypoploïdie ;
  • Ť(9 ;22) 或费城染色体 ;
  • Ť(4 ; 11) ;
  • Ť(升 ;19) 在&rsquo的;成人.

7/ 在治疗响应标准 :

  • 初始corticorésistance和化疗 ;
  • 显著残留病&rsquo的;诱导;所述&rsquo的后

小儿, 该 3 在LAL的主要标准预后

  • 年龄 : < 1 一个 > 10 岁月 ;
  • 在诊断白细胞增多 : < 或 > 50 千兆I / O ;
  • 细胞遗传学

成人, 一个BCR-ABL转录物的费城染色体和/或表达的存在构成成人LAL严重性的因素.

IX- préthérapeutique :

  • 血与全面的表型
  • 在预测与血小板输血球形不规则抗体;搜索和rsquo的
  • 病毒血清学: HIV,HBV,HCV
  • 血糖
  • 心电图和超声心动图必不可少的期待和rsquo的;患心肌抵抗,表明&rsquo的;使用蒽环类抗生素.

X- 治疗 :

的击打 :

1/保存即时PC :TRT并发症
2/获得完全缓解:

  • 肿瘤综合征的消失 (一般临床检查) ;
  • 普通Hémogramme ;
  • 少 5% 骨髓原始细胞

3/获得治愈: greffe MO

1/ 症状TRT :

针对打

  • L&rsquo的;贫血 : 输注红细胞的表型
  • 出血SD : 皮质类固醇激素止血剂:0,25毫克/千克/天, tranfusion :杯子,CSP
  • 传染性SD : .hygiène体隔离, 浴室bouche.si吨°>38 => 搜索感染=>ATB广谱随后适应抗菌谱
  • 代谢CPL : hyperhydratation: 3 L /平方米SB1 / 3 ,SSL / 3 ,组成SG1 / 3

2/ TRT spécifique :

  • 治疗的&rsquo的;感应其目的是减少肿瘤负荷到最小残留疾病的水平和恢复正常造血 ;
  • 脑膜预防
  • 巩固治疗,旨在减少残留病 ;
  • 并根据所述&rsquo的执行;年龄和&rsquo的;是否存在&rsquo的;一个HLA相合供体家族:

– 或d&rsquo的;具有造血干细胞移植的自体或强化治疗同种异体,
– 为巩固治疗2次
– 或治疗&rsquo的;维持在大多数老年

感应LAL :

使用的药物是 :

  • 肾上腺皮质
  • 化疗

长春新碱神经毒性,脱发,mucite
蒽环类Cardiotoxicité, 脱发, mucite. 恶心门冬酰胺酶血栓形成, 糖尿病, 胰腺炎

其他治疗方式是在评估 :

  • 单克隆抗体 : AC抗CD 20, CD 22…
  • 伊马替尼 (格列卫 )在费城染色体

TRT LAM :

治疗d&rsquo的; AML的感应 :

L&rsquo的;&rsquo的关联;蒽环类抗生素和阿糖胞苷 (ARA-C) (可能与第三药物相关) 允许d&rsquo的;实现完全缓解率 (RC) 的 75 至 80 %.

合并 : ARA-C在高剂量

预防复发 有三种方法则可能 :

  • L&rsquo的同种异体造血干细胞
  • L&rsquo的; autogreffe // //
  • 密集化疗.

结果 :

的&rsquo的LAL;儿童 :

全球更获得 90% 完全缓解, 多 70% 复原.

的&rsquo的LAL;成人 :

完全缓解率在&rsquo的;青壮年是 80%, 但复发频繁,只有 20 至 30% 持续缓解 (50% 如果我们能同种异体移植物).

LAM :

平均获得 70% 完全缓解 (80% 前 60 岁月, 50% 外) 和 30 至 40% 延长缓解 (50% SI allogreffe, 少 25% 后 60 岁月).

复发 :

他们在头两年的缓解最常发生.

新的缓解率比第一爆发下和更短的, 除了在&rsquo的案件;使用不同的治疗方式的 (如移植如果没有最初使用).

Cours du Dr Chehili – 康斯坦丁学院