Malnutrition protéino-énergétique

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I- Généralités :

Altérations ou anomalies clinico-biologiques liées à une insuffisance en consommation protéique ou énérgétique. Selon la prédominance de l’une ou de l’autre on distingue :

  • Marasme : carence calorique pure
  • Kwashiorkor : carence protidique pure

II- Épidémiologie :

Selon l’OMS, la MPE touche surtout les enfants < 5ans en Amérique latine, Afrique, Asie. Par rapport à Page :

  • Le marasme : débute vers le deuxième semestre de la vie
  • Kwashiorkor : 18-36eme mois

*Les facteurs étiologiques :

– Sechresse climatique
– Production agronomique insuffisante vis-à-vis des besoins de la population
– Chômage, analphabétisme
– Maladies catabolisantes : TBC, diarrhée trainante
– Tendance à l’abandon de l’allaitement maternel

III- Classification :

* Classification Gomez :

L’indicateur est le poids pour l’âge : le poids est comparé à celui d’un enfant du même âge, la référence étant le 50eme percentile .

R = poids du sujet à étudier en g X 100 / poids du 50ème percentile du même âge

Degré de malnutrition % du poids par rapport à la normale de l’âge
Normal 90-110
MPE minime 75-89
MPE modérée 60-75
MPE sévère < ou=60

* Classification de Welcome :

tient compte des œdèmes et différencie le Kwashiorkor du marasme

Poids pour l’âge Avec oedèmes Sans oedèmes
60-80% Kwashiorkor Sous nutrition
<60% Kwashiorkor-marastique Marasme

* Classification de Waterloo :

Indicateur poids pour la taille : calcule d’un pourcentage par rapport au 5eme percentile de référence pour la taille

R = poids du sujet à étudier en g X 100 / poids idéal du 50ème percentile de la même taille

IV- Tableaux cliniques :

Kwashiorkor :

Se voit quelques mois après le sevrage, soit entre 9 mois et 3ans. Consécutive à un défaut de sevrage par défaut brusque d’apport protéique par passage brusque d’une alimentation lactée prolongée à une alimentation type adulte (pauvre en protéines)

Les signes constants :

  • oedèmes : du simple œdème des membres à l’anasarque
  • Déficit staturo-pondéral : l’atteinte de la taille est plus importante, le poids étant faussement préservé par l’installation des oedèmes
  • Troubles psycho-moteurs : apathie, tristesse, confiné au lit

Les signes facultatifs :

  • Lésions de la peau et des phanères
  • Anémie par carence : hypochrome microcytaire hyposi dérémi que (carence en fer), mégaloblastique (carence en folates ou B12)
  • Troubles de pigmentation (drapeau méxicain) : au début plaques rouges de l-2cm qui foncent au fur et à mesure jusqu’à former des nappes sombres qui respectent les zones exposées au soleil.
  • Peau ridée, sèche avec par endroit des ulcérations source d’infections et de pertes protidiques
  • Cheveux fins, secs et cassants  alopécie partielle
  • Troubles digestifs : atrophie de la muqueuse gastrique et des villosités intestinales diarrhée (favorise une ID qui maintient ce état)

Examens complémentaires :

  • Protéines sérique : hypoprotidémie, hypoalbuminémie, diminution de la transferrine
  • Hypoglycémie 0.40 à0.60g/l asymptomatique qui fait la gravité mort
  • hypo-urémie (concentre mal ses urines)
  • Hydro-éléctrotiques : hypokaliémie, hyponatrémie, hypomagnésémie
  • Lipides : diminution du cholesterol total, estérifié et triglycérides
  • Hématologie : anémie hypochrome microcytaire et hyposidérémique
  • Parasitologie des selles : Giardiose..
  • Examen ORL spécialisé
  • Radiographie du thorax : recherchant une bronchopneumopathie où le Kwashiorkor est asymptomatique

Marasme :

Muet et latent, commence toujours par fléchissement progressif de la courbe de croissance, tardivement signes cliniques

  • Retard staturo-pondéral : extrême et frappant, plus marqué pour le poids que pour la taille, fonte du tissu musculaire et adipeux sous-cutané aspect vieillot et ridé (Faciès de Volter)
  • Comportement : très mauvais caractère, il crie, gesticule, il est dynamique, actif, enfant irritable avec conservation de l’intérêt et de l’activité
  • Cheveux secs et cassants mais n’arrive pas à l’alopécie
  • Stomatite
  • Peau fine
  • Pas de mutilation de la peau
  • Troubles digestifs chroniques : vomissement, diarrhée ..

Examens complémentaires :

Pratiquement les même troubles que Kwashiorkor mais à moindre degré La protidémie étant normale

Kwashiorkor-marastique :

Se constitue après un changement brutal des conditions alimentaires sur un tableau de malnutrition prééxistante
Sevrage brutal chez un marastique Maladie brutale chez un Kwashirkor précoce (diarrhée)
Le pronostic est plus grave que dans le KWASHIORKOR pur

MPE modérée :

Beaucoup plus fréquente que les formes sévères Tableau clinique discret : souvent qualifié d’hypotrophie
L’enfant a des masses musculaires faibles : fesses, épaules, faces internes des cuisses Membres grêles et abdomen distendu
Meilleur élément de détection d’une MPE débutante est la cassure de la courbe de croissance

V- Complications :

  • Épisodes de diarrhée répétés : infections bactériennes, parasitaires, intolérences digestives…
  • Vomissement, DSH aigue (difficile à reconnaître en cas de malnutrition)
  • Infections : broncho-pneumopathie bactérienne ou virale, TBC avec IDR négative (gravissime), infection urinaire, sepsis…
  • Défaillance cardiaque majorée par l’anémie (chez le Kwashiorkor)
  • Hypothermie
  • Métabolique : hypoglycémie et hypocalcémie source de convulsion, hypokaliémie : décès par arrêt cardiaque (ECG répété)

VI- PEC thérapeutique :

Seules les formes de MPE sévères nécessitent une hospitalisation. La PEC thérapeutique se fait en présence de la mère pour lui apprendre les bonnes règles diététiques et pour assurer la guérison

  • Apport protéique et énergétique nécessaire à l’organisme
  • Rétablissement d’un équilibre hydro-éléctrolytique
  • Traitement des complications associées

K+ : 3-4mEq/Kg/J        Ca2+ : 1000mg/m2/j
Na+: 1-2mEq/Kg/j
Les oligo-éléments :     Cu : 80microg/Kg/j
Fer : 1-2mg/Kg/j (en dehors d’anémie ) 5-10mg/Kg/j (anémie associée)
Vit D :200mg Vit K : lmg/Kg/j pdt 3j (hémorragie)

Moyens thérapeutiques : alimentation parentérale, entérale, autres (transfusion sanguine, perfusion des vitamines…)

Surveillance du traitement : à la phase initiale : reprise de l’appétit, récupération de l’activité physique, apparition du sourire, perte des oedèmes (7-10j), prise de poids (à partir du 2eme j), normalisation de l’albumine (2 premières semaines)

Critères de sortie : 6-8 semaines d’hospitalisation, qd l’enfant devient actif, souriant, poids 85% du poids idéal pour la taille, albumine sérique > , diversification alimentaire, vaccination, éducation alimentaire pour la maman

VII- Pronostic :

Court terme : mortalité de MPE reste élevée 20% devant les critères de mauvais Pc :

  • Jeune âge de l’enfant < 6mois
  • Infections
  • Perturbation hydro-éléctrolytiques
  • Disparition du pannicule adipeux et la masse musculaire
  • Hypothermie et hypoglycémie profonde et hyponatrémie

Long court :

  • Avenir somatique : récupération staturopondérale bonne sauf malnutrition précoce S
  • Avenir intellectuel : faible handicape intellectuel

Cours du Dr Zerman – Faculté de Constantine

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