Mycoses superficielles

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Introduction / Généralités :

• Les mycoses superficielles sont des infections cutanées causées par des champignons microscopiques (dermatophytes, levures, moisissures) qui sont à l’origine de diverses entités touchant la peau, les phanères et les muqueuses
• La source d’infestation peut être :

➢ Anthropophile : contamination interhumaine

➢ Zoophile : contact avec les animaux

➢ Géophile : à partir des sols

➢ Ou à partir de champignon saprophyte de la peau ou des muqueuses

Dermatophytoses (ou dermatophyties)

Définition :

• Sont des  affections  causées  par  des  dermatophytes  qui  sont  des  champignons  filamenteux kératinophiles kératinolytiques qui se multiplient de deux manières (sexuée et asexuée). On distingue 3 genres :

➢ Trichophyton : avec plusieurs espèces

➢ Microsporum : avec plusieurs espèces

➢ Épidermophyton : avec une seule espèce (Épidermophyton floccosum)

• Les dermatophytes s’attaquent au stratum corneum, aux cheveux et aux poils, responsables de divers tableaux cliniques (atteinte de la peau glabre, des cheveux, des ongles et des plis)

Dermatophytoses de la peau glabre (en-dehors des plis)

• Tinea corporis ou Tinea circinata étaient appelées « herpes circiné » du fait de leur aspect arrondi, circiné, tous les dermatophytes sont pathogènes, peut toucher tous les âges
• Clinique : après  une  incubation  de  3  semaines,  apparaît  une  tache  érythémato-squameuse, punctiforme, prurigineuse, d’évolution centrifuge, aboutissant à la constitution d’une lésion ronde, offrant 2 zones à décrire :

➢ Bordure :  érythémato-squameuse  ou  érythémato-vésiculeuse,  active  où  pullulent  les filaments mycéliens

➢ Centre : légèrement fripé, en voie de guérison

• Diagnostic différentiel : peut se faire avec un eczéma de contact, le psoriasis, la lésion initiale du pityriasis rosé de Gilbert…
• Examen mycologique : se pratique avant tout traitement antifongique ou à distance de celui-ci (plus d’un mois d’arrêt), en bordure des lésions, qui montre des filaments mycéliens : ce diagnostic positif permet de traiter le patient et de débuter l’enquête épidémiologique
• Culture : sur milieu de Sabouraud, demande 3-4 semaines pour déterminer le genre et l’espèce en cause
• Traitement : local si les lésions sont limitées (dérivé imidazolé, Ciclopiroxolamine, Terbinafine). En cas de lésion étendue, inflammatoire ou de lésions multiples (plus de 3), on peut employer un traitement oral de 15 jours à un mois : Griséofulvine, Terbinafine

Dermatophytoses des grands plis

Type de description : intertrigo inguino-crural dermatophytique

• Était appelé « eczéma marginé de Hebra », affection qui touche souvent l’adulte avec prédominance masculine
• Facteurs favorisants : chaleur, sudation, port de vêtements synthétiques…
• Clinique : le  début  se  fait  par  une  pastille  érythémato-squameuse  au  fond  du  pli  inguinal, unilatéralement, qui s’étend progressivement réalisant une nappe à bordure polycyclique (continue ou discontinue), active par rapport au centre qui tend à guérir. Cet aspect peut se bilatéraliser et s’étendre en arrière vers le pli inter-fessier, favorisé par l’application des dermocorticoïdes
• Diagnostic différentiel : peut se faire avec un psoriasis inversé, un intertrigo candidosique, un érythrasma (affection qui réalise des nappes brunâtres s’étalant sur les 2 plis, dont l’agent pathogène est une bactérie à Gram (+) : Corynebacterium minutissimum, la fluorescence rouge-corail sous la lumière de Wood est caractéristique, le traitement est antibiotique : érythromycine)
• Examen mycologique / Traitement : idem

Dermatophytoses des petits plis

Type de description : intertrigo inter-orteil

• Appelé autrefois « pied d’athlète », affection de l’adulte avec légère prédominance masculine
• Facteurs favorisants : port de chaussures fermées, chaleur, sudation, natation en piscines
• Clinique : se  traduit par une  simple  fissure  au  fond du pli, bordée de  lamelles de  squames blanchâtres, s’accompagnant de prurit intense et odeur désagréable, qui peut toucher tous les espaces inter-orteils surtout les 2 derniers (3e et 4e espace). L’intertrigo inter-orteil peut s’étendre au dos des orteils et du pied avec des circinations sèches et squameuses. On peut avoir une surinfection bactérienne avec douleur où ça peut constituer une porte d’entrée pour un érysipèle
• Examen mycologique / Traitement : idem

Teignes du cuir chevelu

• Encore appelée « Tinea capitis », elles sont dues à des dermatophytes qui donnent un parasitisme pilaire, les teignes touchent essentiellement les enfants (rarement les adultes) et sont fréquentes dans les pays en voie de développement
• Il existe 3 sortes de teignes :

➢ Teignes tondantes : comportant Teignes tondantes microsporiques et Teignes tondantes trichophytiques

➢ Teignes inflammatoires et suppuratives : kérion de Celse

➢ Teignes faviques : favus

• Devant une teigne, on doit réaliser un bon interrogatoire, un examen clinique minutieux des lésions et du reste du corps, réaliser si possible des examens complémentaires (lumière de Wood, examen mycologique direct et culture), cela permet d’orienter l’enquête épidémiologique et traiter le patient et les sujets atteints s’ils existent
• Teignes tondantes microsporiques :

➢ Agents :

• Microsporum  canis :  dermatophyte  zoophile,  le  plus  fréquent  en  Algérie  et au Maghreb
• Microsporum audouinii : dermatophyte anthropophile, semble plus fréquent en Europe
• Microsporum langeronii : dermatophyte anthropophile, fréquent en Afrique
• Et d’autres espèces…

➢ Épidémiologie : représente 16-20% des teignes du cuir chevelu en Algérie, touchant les 2 sexes, l’âge de survenue se situe entre 6 et 10 ans

➢ Clinique : réalise des lésions érythémato-squameuses alopéciques, arrondies ou ovalaires, de 2-5 cm de diamètre, à limites nettes, peu nombreuses, 2-4 en moyenne. Les cheveux, sur une plaque squameuse, sont cassés à quelques millimètres (4-6 mm) des orifices folliculaires, réalisant  l’aspect  en  brosse,  l’extraction  à  la  pince  des  cheveux  trouve  qu’ils  sont accompagnés de bulbe

➢ Examen à la lumière de Wood : révèle une fluorescence verte et vive

➢ Examen mycologique : l’examen direct montre un parasitisme de type microsporique (endo- ectothrix), caractérisé par un cheveu contenant des filaments mycéliens (intrapilaire) et entouré d’amas de spores

➢ Culture sur milieu de Sabouraud : identifie l’espèce en 2-4 semaines

• Teignes tondantes trichophytiques :

➢ Agents : toujours anthropophile

• Trichophytum violaceum : dermatophyte anthropophile fréquent en Algérie et sur le pourtour méditerranéen
• Trichophyton tonsurans : cosmopolite
• Trichophyton soudanense : surtout en Afrique
• Et autres espèces…

➢ Épidémiologie : c’est la plus fréquente en Algérie, représente 76-80% de l’ensemble des teignes du cuir chevelu, très contagieuse, réalisant des épidémies en collectivité d’enfants

➢ Clinique : elles réalisent de petites plaques grisâtres, alopéciques, squameuses, de forme irrégulière, à limites imprécises, de quelques millimètres de diamètre, très nombreuses voire même des centaines. Les cheveux malades sont coupés au ras du cuir chevelu, englués dans les squames (pseudo-comédons), l’extraction à la pince des cheveux trouve qu’ils ne sont pas accompagnés de bulbes

➢ Examen à la lumière de Wood : pas de fluorescence

➢ Examen mycologique : l’examen direct montre un parasitisme de type endothrix (cheveux bourrés de spores)

➢ Culture sur milieu de Sabouraud : identifie l’espèce en cause en 3-4 semaines

• Teignes inflammatoires et suppuratives (kérion de Celse) :

➢ Agents : elles sont souvent zoophiles :

• Trichophyton verrucosum : variété ochraceum
• Trichophytum mentagrophyte

➢ Épidémiologie : rare, 2% de l’ensemble des teignes en Algérie, non-contagieuse, sous forme de cas sporadiques en zone d’élevage (bovins et équins) mais aussi en zone urbaine

➢ Clinique : elle débute par une tache érythémateuse, légèrement squameuse, de 2-5 cm de diamètre, qui devient inflammatoire et congestive à partir de la 2e semaine, elle s’épaissit et se surélève, suppure par tous les orifices folliculaires, entrainant la chute des cheveux (aspect en macaron)

➢ Examen à la lumière de Wood : pas de fluorescence

➢ Examen mycologique : l’examen direct montre qu’il existe 2 types de parasitismes :

• Mégaspore : caractérisé par un cheveu contenant des filaments mycéliens et des spores de 4-8 µm, disposés en chainettes à l’extérieur du cheveu
• Microïde : le même aspect que le précédents, mais les spores ont une taille plus petite

➢ Culture sur milieu de Sabouraud : identifie l’espèce en 2-4 semaines

➢ Évolution :

• Favorable : avec une chronologie inverse à la constitution du macaron
• Défavorable : avec des alopécies cicatricielles définitives

• Teignes faviques (favus) :

➢ Agent : Trichophytum schonleinii : dermatophyte anthropophile, agent exclusif sur favus

➢ Épidémiologie : moins de 1% des teignes du cuir chevelu, très contagieuse

➢ Clinique : débute par des lésions érythémato-squameuses, qui évoluent vers un aspect typique appelé « godet favique » : c’est une croute de forme arrondie, à bord surélevé de 0.5 cm environ, sa surface est déprimée au centre, en forme de cupule, sa couleur est jaune safran, il se dégage de ces lésions une odeur caractéristique de souris, ce godet est traversé par un cheveu favique qui n’est jamais cassé, cependant, il se développe mal, il a perdu son brillant naturel et a l’aspect du foin sec

➢ Examen à la lumière de Wood : révèle une fluorescence verdâtre

➢ Examen mycologique : montre un parasitisme de type favique : cheveux bourrés de filaments mycéliens et bulles d’air avec absence de spores

➢ Culture sur milieu de Sabouraud : identifie l’espèce

• Traitement des teignes :

➢ Mesures générales : les peignes et les brosses du malade doivent être nettoyés ou brûlés, rasage des cheveux atteints et au voisinage des plaques avec un rasoir jetable, le décapage des lésions crouteuses est nécessaire, nettoyer les serviettes, les taies d’oreillers et les draps puis les repasser. Pour les kérions, ne pas inciser car cela retarde la guérison et peut entrainer une contamination sanguine

• L’éviction scolaire reste obligatoire pour les teignes anthropophiles

➢ Traitement local : antifongique local, en lotion, 2x/j et shampoing antifongique

➢ Traitement par voie générale :

• Griséofulvine : à la dose de 20-25 mg/kg/j et 1 g/j chez l’adulte, pendant 6-8 semaines, c’est un fongistatique et a également une action anti-inflammatoire, dois être pris en milieu des repas, très actif sur les teinges microsporiques et inflammatoires

✓ Effets secondaires : rash cutané, nausées

• Terbinafine : fongicide, à la dose de 125 mg/j chez l’enfant de 20 à 40 kg et 62.5 mg/j s’il pèse moins de 20 kg et 250 mg/j chez l’adulte, en surveillant la formule sanguine et les enzymes hépatiques, très active sur les teignes trichophytiques
• Itraconazole

Onyxis dermatophytique

• C’est une atteinte des ongles par des dermatophytes, l’onyxis dermatophytique est isolé sans péri-onyxis
• On trouve souvent en cause : Trichophyton rubrum, Trichophyton violoaceum…
• Les ongles des pieds sont plus touchés que ceux des mains
• On trouve également des facteurs déclenchants : climatiques, transmission intra-familiale, sports, facteurs individuels…
• L’atteinte unguéal peut prendre 4 aspects, en fonction de la voie de pénétration du champignon dans l’appareil unguéal :

➢ Onychomycose disto-latérale

➢ Onychomycose proximale : atteint la matrice

➢ Leuconychie superficielle : correspond à une atteinte de la partie superficielle de la tablette unguéale sans atteinte du lit de l’ongle

➢ Onychodystrophie totale : est l’étape ultime de la destruction de l’ongle par le champignon

• Évolution : chronique, atteignant de proche en proche les autres ongles
• Traitement : dépend de l’atteinte de l’ongle et du champignon isolé en culture : on peut se contenter d’un traitement local si l’atteinte de l’ongle est limitée (Amorolfine en solution ou Ciclopiroxolamine en solution), le traitement oral est nécessaire en cas d’atteinte matricielle ou de lésions cutanées associées (Terbinafine). Durée du traitement : plusieurs mois

Levuroses

Des levures habituellement non-pathogènes peuvent le devenir dans des circonstances particulières : Mallassezia, Candida albicans…

Candidoses cutanéomuqueuses superficielles

• Ce sont des affections cutanées, muqueuses, phanériennes, dues à des champignons levuriformes du genre Candida dont l’espèce albicans est la plus incriminée
• Facteurs favorisants : diabète, obésité, immunodépression, corticothérapie…
• Candidoses oropharyngées : ce sont :

➢ Perlèche :  se  traduit  par  une  fissure  douloureuse  du  fond  de  la  commissure  labiale, recouverte d’un enduit blanchâtre, uni- ou bilatérale, elle est contagieuse, elles sont à différencier  des  autres  perlèches  (infectieuses  à  germes  banaux,  syphilitique,  dermite irritative…)

➢ Chéilite candidosique : inflammation des lèvres avec desquamation et parfois fissures, subaigüe ou chronique

➢ Stomatite candidosique : inflammation de la muqueuse buccale, diffuse ou localisée, se présentant sous 3 formes (érythémateuse, pseudo-membraneuse (muguet) ou hyperplasique) qui s’accompagnent de sensation de sécheresse de la bouche et sensation de cuisson, de brulure lors de l’alimentation (surtout acide), le nourrisson refuse la tétée

• Intertrigos candidosiques :

➢ Des grands plis : l’infection s’étend symétriquement en miroir sur les berges des plis, réalisant des nappes rouges, homogènes et vernissées, en périphérie, ces lésions sont bordées de pustules blanchâtres et parfois d’un aspect de « collerette desquamative », les lésions sont très prurigineuses avec une sensation de brulure ou de douleur, le fond est fissuré

• Facteurs favorisants des adultes : obésité, diabète, macération, manque d’hygiène…

➢ Des petits plis : les candidoses concernent les premiers ou deuxièmes espaces inter-orteils plantaires, au niveau des mains, l’atteinte touche le 3e ou le 4e espace interdigital et il faut rechercher une candidose sous l’alliance, là encore, on recherche un diabète, des facteurs favorisants généraux et surtout locaux (humidité des mains chez les restaurateurs, les cuisiniers, port de chaussure de sécurité…)

➢ Candidoses    anogénitales :     anite,      vulvites,     vulvo-vaginite,     balanoposthite.       Elles s’accompagnent souvent de facteurs favorisants

➢ Péri-onyxis et onyxis : affection qui touche le plus souvent la femme, les ongles des mains sont les plus souvent atteints, favorisés par la manipulation des produits sucrés et aggravés par le contact avec les produits ménagers. L’affection débute par un péri-onyxis rouge et inflammatoire, douloureux et suppurant, la pression du bourrelet fait sourdre du pus, l’atteinte  unguéale  est  secondaire,  se  traduit  par  des  taches  (blanchâtres,  jaunâtres, verdâtres), la lame unguéale est épaissie

• Examen mycologique :

➢ Examen  direct :  à  partir  de  différents  prélèvements,  permet  de  voir  des  levures bourgeonnantes ou pseudo-filamenteuses

➢ Culture sur milieu de Sabouraud : permet d’observer en 24-48h des colonies crémeuses et blanchâtres

• Traitement des candidoses :

➢ Au niveau cutané : un traitement local antifongique suffit (Ciclopiroxolamine, dérivés azolés), si les lésions sont importantes, on utilise du Fluconazole oral pendant 15 jours

➢ Sur les muqueuses : C. albicans est saprophyte, ce qui conduit à ne traiter que les lésions sur lesquelles la culture a isolé de nombreuses colonies avec un examen direct positif

• Candidoses buccales : on peut utiliser localement de l’Amphotéricine B, à garder en bains de bouche ou du Miconazole local, si les lésions sont importantes, il faut ajouter du Fluconazole oral, il faut aussi éliminer les causes favorisantes et vérifier la bonne hygiène dentaire

➢ Atteinte unguéale : traitement par voie générale : Fluconazole pendant plusieurs mois, associé ou non à un traitement local (Amorolfine)

Pityriasis Versicolor (PV)

• C’est une épidermomycose très fréquente, cosmopolite, bénigne, elle est due à des levures lipophiles du genre Malassezia, ces levures sont commensales de la peau de l’homme
• Plus fréquent chez l’adolescent et l’adulte jeune
• Il est récidivant car il existe des facteurs prédisposants (souvent difficiles à contrôler) : génétiques (probables), lipidiques (atteinte préférentielle des zones riches en glandes sébacées), sécrétion sudorale  (activité  physique,  port  d’uniformes  occlusifs,  climat),  hormonaux  (hypercorticisme, grossesse)
• Clinique : réalise des macules finement squameuses, de coloration blanchâtre, jaune chamois, arrondies ou ovalaires, parfois polycycliques, dessinant de véritables cartes géographiques, avec des lésions hypo- ou hyper-pigmentées, il n’y a pas de prurit, les lésions siègent essentiellement au niveau des zones séborrhéiques (visage, cou, partie haute du thorax car c’est une levure lipophile), la pression appuyée d’une squame entraine son détachement (signe de Copeau), la forme achromiante est  très  visible  après  bronzage,  il  existe  des  formes  pigmentées,  brun  foncées  voire  noires, érythémateuses
• Examen mycologique direct : après un scotch test (on étale un adhésif sur la peau et on décolle la couche la plus superficielle, puis on observe au microscope), révèle des amas en grappes de raisin
• Culture : identifie l’espèce en cause
• Examen en lumière de Wood : fluorescence jaune verdâtre
• Traitement : antifongique imidazolé ou gel moussant ou sulfure de Sélénium (2.5%), dans les formes résistantes, le Kétoconazole (200 mg, per os, pendant 10 jours)

Teigne	Parasitisme pilaire	Lampe de Wood	Dermatophyte	Transmission
Microsporique	Microsporique : filaments intrapilaires peu nombreux, spores de 2 μm, en gaine autour du cheveu	Fluorescence verte	M. cudouinii M. largeronii M. rivalierii M. ferrugineum	Anthropophile : Europe Afrique Afrique Asie
	Microsporique		M. canis	Zoophile (chat, chien), cosmopolite
Trichophytique	Endothrix : spores de 4 μm, intrapilaires, nombreux, cheveux cassés courts	Pas de fluorescence	T. soudanense T. violaceum   T. tonsurans  T. rosaceum	Anthropophile : Afrique noire    Afrique du nord Cosmopolite Portugal
Inflammatoire	Microide : chainettes de spores, extrapilaires, de 2 μm	Pas de fluorescence	T. mentagraphytes	Zoophile : chien, cheval, lapin, cobaye
	Mégaspore : chainettes extrapilaires de spores, 5-6 μm		T. ochraceum	Zoophile : bovidé
	Autres types		T. violaceum    T. soudanense M. gypseum	Anthropophile Anthropophile Géophile
Favus	Favique : filaments intrapilaires uniquement, cheveux non-cassés	Fluorescence verte	T. schonleinii	Anthropophile :            Afrique du nord

M = Microsporum / T = Trichophyton

	Griséofulvine	Itraconazole	Fluconazole	Terbinafine
Dermatophyte	++	++	+	+++
Levures	–	++	++	+-
Moisissures	–	++	++	–
Malassezia	–	++	+	–

++ = efficace / + = peu efficace / – inefficace