Pathologie tumorale prostatique

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I- Anatomie de la prostate :

Mc Neal distingue au niveau de la prostate :
→ 4 zones glandulaires: Zone Centrale (25%), Zone de Transition (5%) et Zone Périphérique: 70%
→ Stroma Fibro-Musculaire Antérieur (SFMAJ.

II- Histologie normale des canaux et acini :

2 assises cellulaires bordent les acini et les canaux:
– assise cellulaire interne (glandulaire), à l’origine des adénocarcinomes.
– assise cellulaire externe (basale) marquée à l’immunohistochimie : positivement à la P63 et négativement à la P504s III pathologie prostatique :

1- hyperplasie nodulaire de la prostate : adénomyome

Lésion dystrophique, représentant l’essentiel de la pathologie bénigne de la prostate

  • Macroscopie : Augmentation du volume de la glande entre 30 et 60 gr, rarement > 200gr. De Consistance ferme, souvent élastique. A la coupe: aspect hétérogène, nodulaire et micro kystique, lactescent (aspect en mie de pain).
  • Microscopie :

a- Hyperplasie adénomateuse : caractérisée par une prédominance de l’élément épithélial; avec Présence toujours de cellules basales (P63+)

La lumière des acini est souvent occupée par des secrétions épaisses : sympexions ou corps amylacés

b- Hyperplasie leiomyomateuse : Rare, constituée uniquement de faisceaux musculaires lisses

c- Hyperplasie fîbromyomateuse : la composante fibroblastique et musculaire est prédominante

d- Hyperplasie fibreuse renferme fréquemment des branches vasculaires +- abondantes.

2- Cancer de la prostate :

  • Dans 85% il s’agit d’un adénocarcinome.

a- Rôle du pathologiste :

  • Diagnostic du cancer de la prostate métastatique
  • Diagnostic du cancer localisé : sur :

– Adénomectomie : Il s’agit de stade Tla et Tlb (s’observe dans 10 % des cas environ)
– Copeaux de résection (RTUP) 2%
– Biopsie : motivée par une anomalie du TR et/ou anomalie du PSA

  • Établir les facteurs histopronostiques

b- Aspects histologiques du carcinome de la prostate :

Le cancer de la prostate est multicentrique

Le Diagnostic de malignité est posé sous le microscope devant l’association de plusieurs critères :
→ Prolifération de tubes avec perte de l’architecture. Aspect invasif, existence d’un stroma fibreux.
→ Signes minimum au niveau des tubes : absence de cellules basales (p63-), nucléoles volumineux, anomalie de sécrétion.

c- Facteurs histopronostiques :

1- Le grading de Gleason : comporte 5 grades de dédifférenciation croissante

→ cette Classification est basée sur 2 principes :
– Les anomalies architecturales sont retenues sans évaluation des anomalies cytologiques.
– le grade retenu n’est pas le plus péjoratif mais le plus abondamment représenté.

→ le score de Gleason correspond à la somme de 2 grades (3+4=7). Lorsque la tumeur est homogène on double le grade existant (3+3=6)

Critères architecturaux du grade de Gleason définis à faible grossissement.

Prostatic Adenocarcinoma (Histologic Grades)

Établi par Gleason en 1966, modifié une première fois en 2005 puis une seconde fois par Epstein en 2014 sous forme de groupes 5 grades :
Grades 1 et 2 : carcinome très bien différencié
Grade 3 : Carcinome moyennement différencié
Grade 4 : carcinome peu différencié
Grade 5 : carcinome indifférencié

Grade 1 : exceptionnel, considéré actuellement comme adénose. il s’agit d’une Prolifération monotone de glandes simples arrondies, étroitement regroupées de taille normale, bordées d’une seule assise de cellules claires, formant un Nodule bien arrondi, bien limité à faible grossissement. Survient essentiellement au niveau de la zone de transition

Grade 2 : Prolifération de glandes simples arrondies, dispersées de taille différente. Les foyers tumoraux sont vaguement arrondis à limites mal définies.

Siege de prédilection :Zone de Transition, retrouvé sur Copeaux de résection +++ mais Rare sur biopsies.

Grade 3 : Les tubes néoplasiques sont ronds

régulièrement espacés et de taille relativement uniforme

Grade 4 : Prolifération de glandes désorganisées fusionnées et infiltrantes.. Aspect cribriforme

Grade 5 : Carcinome indifférencié fait de Plages ou cellules indépendantes, de Massifs pleins à centres nécrotiques (comédocarcinome) Ou travées de cellules indépendantes

NB/ * les grades 3,4 et 5 sont les plus fréquents de la zone périphérique
* les grades 4 et 5 sont les plus agressifs et les plus étendus

2- valeur pronostique du score de Gleason :

  • Grade 3 (3+3) : augmentation de mortalité de 20 %
  • Grade 4 : augmentation de la mortalité de 80 %
  • le volume de grade 4-5 est le meilleur indice de progression tumorale.

3- Modifications du score de Gleason apportées par J’ISUP en 2014 et approuvées par l’OMS 2016
Grade group 1 (Gleason score 6)
Grade group 2 (Gleason score 3 + 4 = 7)
Grade group 3 (Gleason score 4 + 3 = 7)
Grade group 4 (Gleason score 4 + 4 = 8; 3 + 5 = 8; 5 + 3 = 8)
Grade group 5 (Gleason scores 9-10)

d- Diagnostic immuno-histochimique :

On doit utiliser 2 anticorps : un pour marquer les cellules basales (P63) et un second pour marquer les cellules tumorales (P504s).

Résultats :
P63 (-), P504s (+) : cancer
P63 (+), P504s (-) : lésion bénigne
P63 (+), P504s (+] : néoplasies intra épithéliales prostatiques

NB/ il faut toujours avoir un témoin interne ou externe pour juger de la fiabilité des la technique immuno-histochimique.

e- Lésions précurseurs du cancer de la prostate :

  • PIN (néoplasie intra épithéliale prostatique: désigne des proliférations cellulaires atypiques développées au sein des canaux ou acini prostatiques.
  • Il s’agit d’un Stade pré invasif du cancer de la prostate. Prévalence des lésions de PIN augmente avec l’âge ; Précède l’âge de survenue du cancer de 5 ans
  • On en distingue deux groupes : bas grade et haut grade
  • C’est l’association maintenant reconnue des PIN de Haut grade au carcinome prostatique qui fait l’intérêt de leur reconnaissance.

Aspects histologiques :

Glandes hyper basophiles bordées d’une prolifération épithéliale ou les cellules présentent des anomalies cytonucléaires (l’architecture canalaire et acineuse est conservée)

f- Classification OMS dos tumeurs de la prostate 2016 :

WHO classification of tumours of the prostate

g- Classification TNM 2010 :

1- Classification clinique :

→ T : Tumeur primitive
– T0 : Absence de tumeur
– T1 : Tumeur non palpable ou non visible en imagerie
+ T1a < 5 % du tissu réséqué[1] [2] et score de Gleason 6
+ T1b > 5 % du tissu réséqué* ebou score de Gleason 7
+ T1c : découverte par élévation du PSA et réalisation de biopsies
– T2 : Tumeur limitée à la prostate (apex et capsule compris)
+ T2a : Atteinte de la moitié d’un lobe ou moins
+ T2b : Atteinte de plus de la moitié d’un lobe sans atteinte de l’autre lobe
+ T2c : Atteinte des deux lobes
– T3 : Extension au-delà de la capsule
+ T3a : Extension extra-capsulaire
+ T3b : Extension aux vésicules séminales
– T4 : Extension aux organes adjacents (sphincter urétral, rectum, paroi pelvienne) ou tumeur fixée
→ N : Ganglions régionaux
– Nx : ganglions régionaux non évalués
– N0 : Absence de métastase ganglionnaire
– N1 : Atteinte ganglionnaire(s) régionale(s)
– N1mi : Métastase ganglionnaire < 0,2 cm
→ M : Métastases à distance
– M0 : Absence de métastases à distance
– M1 : Métastases à distance
+ M1a : Ganglions non régionaux
+ M1b : Os
+ M1c : Autres sites

2- Classification anatomopathologique (pTNM)

→ pT0 : Absence de tumeur identifiée après prostatectomie
→ pT2 : Tumeur limitée à la prostate (apex et capsule compris)
– pT2a : Atteinte de la moitié d’un lobe ou moins
– pT2b : Atteinte de plus de la moitié d’un lobe sans atteinte de l’autre lobe
– pT2c : Atteinte des deux lobes
→ pT3 : Extension au-delà de la capsule
– T3a : Extension extra-capsulaire uni- ou bilatérale incluant le col vésical
– T3b : Extension aux vésicules séminales (uni- ou bilatérale)
→ T4 : Extension aux organes adjacents (sphincter urétral externe, rectum, musdes releveurs de l’anus, paroi pelvienne)

3- R : reliquat tumoral postopératoire

L’absence ou la présence d’un reliquat tumoral après prostatectomie totale (marges chirurgicales) est décrite dans la dassification U ICC (Union internationale contre le cancer) à l’aide du symbole R. Les marges après prostatectomie sont codées comme suit :
→ Rx : non évalué
→ R0 : Absence de reliquat tumoral macroscopique ou microscopique
→ R1 : Reliquat microscopique (focal ou étendu à préciser). Il est alors précisé sur le compte rendu anatomopathologique la longueur de la marge, ce qui est un critère pronostique reconnu
→ R2 : Reliquat macroscopique

Cours du Dr K. Benabaddou – Faculté de Constantine

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