Psoriasis

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I- DÉFINITION/GÉNÉRALITÉS :

  • C’est une dermatose érythématosquameuse d’évolution chronique et récidivante.
  • Touchant 1 à 2% de la population générale.
  • Elle peut survenir à tous les âges (20 et 30 ans +++) mais reste rare avant dix ans (10 à 15%)
  • Le psoriasis touche l’homme et la femme à des fréquences égales.
  • Diagnostic essentiellement clinique
  • Dermatose bénigne, La forme habituelle ne pose qu’un préjudice esthétique, mais altère considérablement la qualité de vie cependant il existe des formes graves de part:
  • L’étendue des lésions.
  • La modification de la lésion élémentaire.
  • L’association à des arthropathies. (érythrodermie, psoriasis pustuleux, rhumatisme psoriasique)
  • TRT est symptomatique : repose souvent sur des thérapeutiques locales, les traitements généraux sont réservées aux formes sévères

Pathogénie reste mal élucidée :

– Le psoriasis est caractérisé par une accélération de renouvellement épidermique

* Turn over épidermique normal est de 30 jours

* dans le psoriasis seulement 7 jours

– ceci est en rapport avec des troubles immunitaires

– activation des LT -> sécrétion des différents cytokines (TNF Alpha, IL12, IL23 … )

* entrainant une réaction inflammatoire psoriasique

* responsable de la prolifération accrue des kératinocytes

Il s’agit d’une affection « multifactorielle » – facteurs génétiques

* 30 % des psoriasique sont familiaux

* Le psoriasis de l’enfant est fréquemment lié aux antigènes d’histocompatibilité (HLA-Cw6) – facteurs environnementaux

* l’alcool et le tabac : facteurs de résistance au TRT

* les infections : surtout dans les poussées de psoriasis chez l’enfant

* les facteurs psychologiques et les médicaments (sel de lithium, beta-bloquants, IEC, CTC … ) peuvent induire ou aggraver un psoriasis

II- CLINIQUE : FORME CLASSIQUE DU PSORIASIS VULGAIRE

Lésion élémentaire : plaque érythématosquameuse arrondie et bien limitée. – couche squameuse superficielle

A- Les squames en surface :

* Couleur : blanchatre et terne, parfois micacée * Surface : lisse ou rugueuse

* ces squames sont sèches, de dimension et d’épaisseur variable

* peuvent masquer totalement ou partiellement l’érythème

  • Curetage méthodique de Brocq ;

Signe de blanchiment

Signe de la tache de bougie

Signe de la pellicule décollable.

Arrachement dune pellicule adhérante au plan profond

Signe de la rosée sanglante ou signe d’AUSPITZ :

Apparaition de fines gouttlettes hémorragiques (mise à nu des papilles dermiques)

B- L’érythème est sousjacent :

– située sous la couche squameuse

Couleur rosée caractéristique, rouge cogestif (mbres infs)

Disparaît à la vitro-pression. – surface lisse et sèche

pas de douleur, pas d’infiltration, pas de prurit.

C- Groupement et topographie :

Nombre :

– Variable,

– rarement psoriasis en plaque isolé,

– le plus souvent multiple ou diffus

Dimension :

punctiforme « punctata » ou en gouttes « guttata » de quelques mm de diamètre

Nummulaire (nummulus=pièce de monnaie) de quelques cm de diamètre

En plaque : de contours plus ou moins géométrique ou circiné occupant de larges surfaces

Universalis : généralisé qui touche presque la totalité du tégument

Topographie :

– très evocatrice du diagnostic

Au début et pendant toute la durée de la maladie ; zones de frottement :

coudes, genoux, bords cubitaux des avant-bras, régions tibiales, région sacrée, paumes et plantes, cuir chevelu (zone refuge ou bastion).

  • Zones de frottement des vêtements ou manipulation régulière d’un matériel (phénomène de Koebner).

Signes fonctionnels (prurit) : le psoriasis est peu ou pas prurigineux

III- FORMES CLINIQUES :

A- Selon le siège :

1- Formes clasiques : bastion :

2- Psoriasis des plis : Psoriasis inversé.

– plaque rouge brillant et lisse peu ou pas squameuse

– siège : plis interfessier – inguinaux – régions génitales – sous mammaires – creux axillaire

– Zones macérées, humides ; érythème micacé.

Deux diagnostic différentiels : eczéma et mycose.

3- Psoriasis du cuir chevelu :

– plaque érythémato-squameuse ciconscrites de tailles variables bien limités couvertes de larges squames sèches traversées par les cheveux (non alopéciant) – véritable carapace recouvrant la totalité du cuir chevelu

  • L’épaisseur du cuir chevelu et la présence des cheveux masquent l’érythème.
  • Souvent ; casque squameux.
  • Deux diagnostics différentiels : teignes du cuir chevelu et fausses teignes infectieuses.

4- Psoriasis des ongles : 3050 % des cas

– parfois isolé,

– Aspect de dépression ponctuées cupiliformes (ongle en dé à coudre)

– onycholyse avec décollement distal

– hyperkératose sous unguéale

– leuconychie

  • Pas de taches érythématosquameuses.
  • Stries transversales blanchâtres.
  • Pachyonychie : épaississement de l’ongle.
  • Diagnostic différentiel : onychomycoses.

5- Psoriasis des paumes et des plantes :

– souvent bilatérale -> une kératodermie en ilots ou diffuse

Deux diagnostics différentiels :

  • Durillons et verrues plantaires.
  • Cors au pied.

6- psoriasis du visage :

Rare, il peut prendre l’aspect d’une dermatite séborrhéique (sébopsoriasis)

7- psoriasis des muqueuses :

– Sur la langue :

* langue géographique surtout dans les psoriasis pustuleux

* langue scrotale

– Sur le gland : des taches bien limitées, purement érythémateuses

B- Selon l’âge :

– peut être précoce : psoriasis des langes (napkin psoriasis)

– chez l’enfant : souvent aigu en gouttes et peut succéder à une infection rhino-pharyngée Le visage est plus souvent atteint que chez l’adulte

C- Psoriasis provoqué :

– Médicaments : ils peuvent induire ou aggraver un psoriasis ou être responsable d’une résistance au TRT ( sels de lithium, beta-bloquants, INF alpha ) – phénomène de koebner : caractérisé par l’apparition de lésions de psoriasis sur un trauma cutanée : stries de grattage, cicatrices chirurgicales …

D- Formes graves :

1- Psoriasis pustuleux :

  • Lésion élémentaire : pustule blancjaunâtre posée sur une base d’érythème diffus qui se dessèche rapidement et desquame.
  • Fièvre 40°C et altération de l’état général.
  • Ce psoriasis simule une maladie infectieuse et son pronostic spontanée est grave pouvant aboutir au décès du malade.
  • Le psoriasis pustuleux peut être limité aux mains et aux pieds et simuler un eczéma : c’est l’acromégalie.
  • Le psoriasis pustuleux est souvent la complication d’un psoriasis vulgaire traité par corticothérapie générale.

2- Psoriasis érythrodermique :

  • Érythème diffus œdémateux avec une peau infiltrée et cartonnée et des rides accentuées.
  • Touche le sujet âgé.
  • Déperdition hydro-électrolytique due à l’œdème ; pronostic vital en jeu.
  • Surinfection et troubles de la thermorégulation
  • Complication de la corticothérapie générale

3- Psoriasis arthropathique :

  • 25% des psoriasis développent une arthropathie.
  • Mono ou oligo-arthrite, Polyarthrite séronégative, SPA.

IV- ÉVOLUTION :

  • Maladie chronique évoluant par poussées.
  • Pronostic fonctionnel et vital ne sont mis en jeu.
  • Répercussion sociopsychologique.
  • Existence de médicaments inducteurs de poussées ou de formes graves du psoriasis : AINS, APS, bêta-bloquants, sels de lithium, corticoïdes par voie générale.
  • Environnement :
  • les vacances, l’été et le soleil ; amélioration.
  • Hiver ; aggravation.

V- DIAGNOSTIC :

A- Diagnostic positif :

1- Clinique : +++

2- Histologie en cas de doute diagnostique :

a)- Épiderme :

  • Hyperkératose parakératosique.
  • Hyperacanthose.
  • Microabcès amicrobiens.

b)- Derme :

  • Épaississement et dilatation des papilles dermiques.
  • Vaisseaux turgescents.
  • Infiltration de cellules mononuclées.

c)- Hypoderme et annexes : Absence de modifications

B- Diagnostic différentiel :

  1. Eczéma microbien.
  2. Epidermomycoses.
  3. Lichen plan : dermatose papulosquameuse très prurigineuse atteignant aussi les muqueuses.
  4. Hématodermie (lymphome associé).

VI- TRAITEMENT :

A- Psoriasis limité :

1- Kératolytiques :

  • Vaseline salicylée 0,5 à 10%.
  • Intoxication ; dyspnée, arrêt lavage de la peau.

2- Réducteurs :

  • Goudron de houille.
  • Huile de cade.
  • Dermocorticoïdes.
  • Dérivés de vitamine D : Calcipotriol, Daïvonex.

B- Psoriasis étendu :

  • PUVAthérapie ; adultes.
  • PUVB avec goudron ; enfants.

C- Psoriasis grave : étendue ou rebelle :

  • Dérivés de la vitamine A acide ; Rétinoïde, Soriatane.
  • Association Rétinoïde avec PUVAthérapie.
  • Sinon antimitotique : Méthotrexate en injectable.

D- Psoriasis arthropathique :

  • Les AINS et corticoïdes contre-indiqués.
  • Moyens physique sinon Rétinoïde ou Méthotrexate.
  • Ciclosporine.