I- DÉFINITION/GÉNÉRALITÉS :
- C’est une dermatose érythémato–squameuse d’évolution chronique et récidivante.
- Touchant 1 à 2% de la population générale.
- Elle peut survenir à tous les âges (20 et 30 ans +++) mais reste rare avant dix ans (10 à 15%)
- Le psoriasis touche l’homme et la femme à des fréquences égales.
- Diagnostic essentiellement clinique
- Dermatose bénigne, La forme habituelle ne pose qu’un préjudice esthétique, mais altère considérablement la qualité de vie cependant il existe des formes graves de part:
- L’étendue des lésions.
- La modification de la lésion élémentaire.
- L’association à des arthropathies. (érythrodermie, psoriasis pustuleux, rhumatisme psoriasique)
- TRT est symptomatique : repose souvent sur des thérapeutiques locales, les traitements généraux sont réservées aux formes sévères
Pathogénie reste mal élucidée :
– Le psoriasis est caractérisé par une accélération de renouvellement épidermique
* Turn over épidermique normal est de 30 jours
* dans le psoriasis seulement 7 jours
– ceci est en rapport avec des troubles immunitaires
– activation des LT -> sécrétion des différents cytokines (TNF Alpha, IL12, IL23 … )
* entrainant une réaction inflammatoire psoriasique
* responsable de la prolifération accrue des kératinocytes
Il s’agit d’une affection « multifactorielle » – facteurs génétiques
* 30 % des psoriasique sont familiaux
* Le psoriasis de l’enfant est fréquemment lié aux antigènes d’histocompatibilité (HLA-Cw6) – facteurs environnementaux
* l’alcool et le tabac : facteurs de résistance au TRT
* les infections : surtout dans les poussées de psoriasis chez l’enfant
* les facteurs psychologiques et les médicaments (sel de lithium, beta-bloquants, IEC, CTC … ) peuvent induire ou aggraver un psoriasis
II- CLINIQUE : FORME CLASSIQUE DU PSORIASIS VULGAIRE
Lésion élémentaire : plaque érythémato–squameuse arrondie et bien limitée. – couche squameuse superficielle
A- Les squames en surface :
* Couleur : blanchatre et terne, parfois micacée * Surface : lisse ou rugueuse
* ces squames sont sèches, de dimension et d’épaisseur variable
* peuvent masquer totalement ou partiellement l’érythème
- Curetage méthodique de Brocq ;
– Signe de blanchiment
– Signe de la tache de bougie
– Signe de la pellicule décollable.
Arrachement d’une pellicule adhérante au plan profond
– Signe de la rosée sanglante ou signe d’AUSPITZ :
Apparaition de fines gouttlettes hémorragiques (mise à nu des papilles dermiques)
B- L’érythème est sous–jacent :
– située sous la couche squameuse
– Couleur rosée caractéristique, rouge cogestif (mbres infs)
– Disparaît à la vitro-pression. – surface lisse et sèche
– pas de douleur, pas d’infiltration, pas de prurit.
C- Groupement et topographie :
Nombre :
– Variable,
– rarement psoriasis en plaque isolé,
– le plus souvent multiple ou diffus
Dimension :
– punctiforme « punctata » ou en gouttes « guttata » de quelques mm de diamètre
– Nummulaire (nummulus=pièce de monnaie) de quelques cm de diamètre
– En plaque : de contours plus ou moins géométrique ou circiné occupant de larges surfaces
– Universalis : généralisé qui touche presque la totalité du tégument
Topographie :
– très evocatrice du diagnostic
Au début et pendant toute la durée de la maladie ; zones de frottement :
coudes, genoux, bords cubitaux des avant-bras, régions tibiales, région sacrée, paumes et plantes, cuir chevelu (zone refuge ou bastion).
- Zones de frottement des vêtements ou manipulation régulière d’un matériel (phénomène de Koebner).
Signes fonctionnels (prurit) : le psoriasis est peu ou pas prurigineux
III- FORMES CLINIQUES :
A- Selon le siège :
1- Formes clasiques : bastion :
2- Psoriasis des plis : Psoriasis inversé.
– plaque rouge brillant et lisse peu ou pas squameuse
– siège : plis interfessier – inguinaux – régions génitales – sous mammaires – creux axillaire
– Zones macérées, humides ; érythème micacé.
– Deux diagnostic différentiels : eczéma et mycose.
3- Psoriasis du cuir chevelu :
– plaque érythémato-squameuse ciconscrites de tailles variables bien limités couvertes de larges squames sèches traversées par les cheveux (non alopéciant) – véritable carapace recouvrant la totalité du cuir chevelu
- L’épaisseur du cuir chevelu et la présence des cheveux masquent l’érythème.
- Souvent ; casque squameux.
- Deux diagnostics différentiels : teignes du cuir chevelu et fausses teignes infectieuses.
4- Psoriasis des ongles : 30–50 % des cas
– parfois isolé,
– Aspect de dépression ponctuées cupiliformes (ongle en dé à coudre)
– onycholyse avec décollement distal
– hyperkératose sous unguéale
– leuconychie
- Pas de taches érythémato–squameuses.
- Stries transversales blanchâtres.
- Pachyonychie : épaississement de l’ongle.
- Diagnostic différentiel : onychomycoses.
5- Psoriasis des paumes et des plantes :
– souvent bilatérale -> une kératodermie en ilots ou diffuse
Deux diagnostics différentiels :
- Durillons et verrues plantaires.
- Cors au pied.
6- psoriasis du visage :
Rare, il peut prendre l’aspect d’une dermatite séborrhéique (sébopsoriasis)
7- psoriasis des muqueuses :
– Sur la langue :
* langue géographique surtout dans les psoriasis pustuleux
* langue scrotale
– Sur le gland : des taches bien limitées, purement érythémateuses
B- Selon l’âge :
– peut être précoce : psoriasis des langes (napkin psoriasis)
– chez l’enfant : souvent aigu en gouttes et peut succéder à une infection rhino-pharyngée Le visage est plus souvent atteint que chez l’adulte
C- Psoriasis provoqué :
– Médicaments : ils peuvent induire ou aggraver un psoriasis ou être responsable d’une résistance au TRT ( sels de lithium, beta-bloquants, INF alpha ) – phénomène de koebner : caractérisé par l’apparition de lésions de psoriasis sur un trauma cutanée : stries de grattage, cicatrices chirurgicales …
D- Formes graves :
1- Psoriasis pustuleux :
- Lésion élémentaire : pustule blanc–jaunâtre posée sur une base d’érythème diffus qui se dessèche rapidement et desquame.
- Fièvre 40°C et altération de l’état général.
- Ce psoriasis simule une maladie infectieuse et son pronostic spontanée est grave pouvant aboutir au décès du malade.
- Le psoriasis pustuleux peut être limité aux mains et aux pieds et simuler un eczéma : c’est l’acromégalie.
- Le psoriasis pustuleux est souvent la complication d’un psoriasis vulgaire traité par corticothérapie générale.
2- Psoriasis érythrodermique :
- Érythème diffus œdémateux avec une peau infiltrée et cartonnée et des rides accentuées.
- Touche le sujet âgé.
- Déperdition hydro-électrolytique due à l’œdème ; pronostic vital en jeu.
- Surinfection et troubles de la thermorégulation
- Complication de la corticothérapie générale
3- Psoriasis arthropathique :
- 25% des psoriasis développent une arthropathie.
- Mono ou oligo-arthrite, Polyarthrite séronégative, SPA.
IV- ÉVOLUTION :
- Maladie chronique évoluant par poussées.
- Pronostic fonctionnel et vital ne sont mis en jeu.
- Répercussion socio–psychologique.
- Existence de médicaments inducteurs de poussées ou de formes graves du psoriasis : AINS, APS, bêta-bloquants, sels de lithium, corticoïdes par voie générale.
- Environnement :
- les vacances, l’été et le soleil ; amélioration.
- Hiver ; aggravation.
V- DIAGNOSTIC :
A- Diagnostic positif :
1- Clinique : +++
2- Histologie en cas de doute diagnostique :
a)- Épiderme :
- Hyperkératose parakératosique.
- Hyperacanthose.
- Micro–abcès amicrobiens.
b)- Derme :
- Épaississement et dilatation des papilles dermiques.
- Vaisseaux turgescents.
- Infiltration de cellules mononuclées.
c)- Hypoderme et annexes : Absence de modifications
B- Diagnostic différentiel :
- Eczéma microbien.
- Epidermo–mycoses.
- Lichen plan : dermatose papulo–squameuse très prurigineuse atteignant aussi les muqueuses.
- Hématodermie (lymphome associé).
VI- TRAITEMENT :
A- Psoriasis limité :
1- Kératolytiques :
- Vaseline salicylée 0,5 à 10%.
- Intoxication ; dyspnée, arrêt lavage de la peau.
2- Réducteurs :
- Goudron de houille.
- Huile de cade.
- Dermocorticoïdes.
- Dérivés de vitamine D : Calcipotriol, Daïvonex.
B- Psoriasis étendu :
- PUVAthérapie ; adultes.
- PUVB avec goudron ; enfants.
C- Psoriasis grave : étendue ou rebelle :
- Dérivés de la vitamine A acide ; Rétinoïde, Soriatane.
- Association Rétinoïde avec PUVAthérapie.
- Sinon antimitotique : Méthotrexate en injectable.
D- Psoriasis arthropathique :
- Les AINS et corticoïdes contre-indiqués.
- Moyens physique sinon Rétinoïde ou Méthotrexate.
- Ciclosporine.
