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I- Introduction-Définition :

On désigne par le terme de schizophrénie un groupe hétérogène d’affections ayant un noyaux sémiologique commun, débutant le plus souvent à l’adolescence et évoluant généralement vers une désorganisation de la personnalité.

La schizophrénie se distingue des délires chroniques par:
– L’existence d’un syndrome de discordance
– L’évolution déficitaire.

II- Épidémiologie :

• Affection ubiquitaire, elle touche toutes les races et cultures.
• Le sexratio est de 1.
• Débute le plus souvent entre 15 et 35 ans.
• Incidence : 0.1 à 0.7 %.

III- Étiopathogénie :

On admet qu’il existe une prédisposition génétique à l’origine d’un dysfonctionnement neuroendocrinien.
Ces facteurs génétiques fragilisent le SNC par leur action sur la neurotransmission cérébrale (notamment les systèmes dopaminergiques et sérotoninergiques)
Les facteurs environnementaux interviennent comme des facteurs précipitant et s’associent à la prédisposition génétique.

A- Facteurs génétiques :

Altération du bras court du chromosome 5 (trisomie ou un polymorphisme) ; ce chromosome est porteur du gène responsable des récepteurs dopaminergiques Dl.

B- Facteurs biochimiques : Hyperdopaminergie.

Mise en évidence par l’observation de l’action aggravante des antagonistes dopaminergiques (L-dopa, LSD, amphétamines) sur la schizophrénie; et de l’action réductrice des symptômes schizophréniques des neuroleptiques, antagonistes dopaminergiques par blocage des récepteurs post synaptiques

C- Facteurs encéphaliques :

Hypofonctionnement avec atrophie des lobes frontaux.
Augmentation des récepteurs dopaminergiques dans les noyaux centraux.
Atrophie du corps calleux.

D- Facteurs psychopathologiques et socioculturels :

Il existe, chez le schizophrène, une altération de la perception de la réalité interne et externe, de la perception de son corps et du temps.

Des troubles de la communication intrafamiliales : relation du double lien ; résistances aux changements; père absent et mère dominatrice, ambivalente tantôt repoussante tantôt hyper protectrice.

IV- Clinique :

A- Les formes de début ou modes d’entrée :

1- formes aigues :

a/ Bouffée délirante ou expérience délirante primaire :

Évoque une bouffée délirante mais l’évolution schizophrénique est suspectée devant des signes de pronostic :

• Début progressif
• Pauvreté des troubles thymiques
• Pauvreté du délire qui n’est pas polymorphe
• Resistance au traitement
• Antécédents familiaux de schizophrénie
• Personnalité premorbide schizo’ l’de ou schizotypique.

b/ Épisode maniaque ou dépressif atypique :

• Absence de syntonie avec froideur des affects
• Détachement
• Bizarreries du comportement
• incohérence des idées
• Angoisse massive,

c/ Autres formes :

• Accès confusionnels
• Des actes médicolégaux, immotivés et brutaux (tentative de suicide ou une fugue).

2- Formes progressives :

L’apparition des symptômes est insidieuse, de diagnostic plus difficile :

• Baisse du rendement intellectuel (scolaire ou professionnel), sans difficultés préalables.
• Engouement religieux massif et exclusif.
• Modification du caractère et des affects.
• Troubles du comportement (anorexie, toxicomanie, errance …)
• Manifestation pseudo névrotiques (obsessionnelles, phobiques ou hystériques)

B- Phase d’état :

1- Syndrome de discordance ou dissociatif :

C’est le trouble fondamental de la schizophrénie.

La discordance ou dissociation traduit la perte de la cohésion intrapsychique.

Elle touche les sphères intellectuelles, affectives et comportementales :

a/ La discordance intellectuelle :

• Relâchement des associations idéiques donnant une pensée désorganisée.
• Troubles du cours de la pensée : barrages idéiques et fadings.
• Troubles du contenu de la pensée : rationalisme morbide, stéréotypies verbales, des idées illogiques et abstraites.
• Le langage est désorganisé avec des néologismes, des impulsions verbales, des réponses à coté, un mutisme ou une schizophasie.

b/ La discordance affective :

• Ambivalence affective
• Réaction affectives paradoxales et inappropriées (rires immotivés, Parathymies tels que des rires dans une situation de tristesse.
• Athymhormie et émoussement affectif.
• indifférence affective.

c/ La discordance comportementale :

• Stéréotypies gestuelles
• Paramimies (grimaces, mimique paradoxale)
• Maniérisme
• Apragmatisme et incurie
• Clinophilie.

2- Syndrome délirant (type de description: délire paranoïde) :

• Typiquement, c’est un délire riche flou et mal systématisé.
• Les thèmes sont multiples : persécution, influence, mégalomaniaque, mystico-religieux, hypocondriaque…
• Les mécanismes : hallucinatoire, interprétatif, intuitif ou imaginatif.

3- Syndrome hallucinatoire :

Hallucination psychosensorielles (acousticoverbale, olfactives, tactiles et cénesthésiques, gustatives)

• Le syndrome d’automatisme mental et d’influence : fait d’hallucinations psychosensorielles impératives; d’hallucinations psychiques (à type de vol de la pensée, devinement de la pensée, échos de la pensée …); d’automatismes moteurs (à type d’actes imposés, d’automatismes verbaux) ; associés à un délire d’influence.

4- L’autisme :

Il désigne la perte de contact du schizophrène avec la réalité.

C’est un repli progressif du sujet sur son monde intérieur avec un désinvestissement majeur de la réalité qui aggrave l’isolement du patient.

V- Les formes cliniques :

Classiquement, on décrit 2 formes de schizophrénies :
*/ les schizophrénies positives ou de type I : les symptômes productifs sont au le’ plan (délire, hallucinations et agitation)
*/ les schizophrénies négatives ou de type II : les symptômes déficitaires sont au le’ plan (retrait, ralentissement psychomoteur, Clinophilie, athymhormie)

A- Schizophrénie paranoïde :

• La plus frequente, correspond au type I.
• C’est la forme typique de description, la plus complète associant discordance, délire, hallucinations et autisme.
• L’évolution se fait par poussées appelée moments féconds.

B- Schizophrénie hébéphréniques (ou forme désorganisée) :

• Début plus précoce (15-25 ans) et plus insidieux.
• Correspond au type II, déficitaire avec retrait et aboulie
• Le tableau clinique est dominé parla discordance ; le délire est pauvre et inconstant.
• Peut s’associer à un syndrome catatonique réalisant la forme hébéphrèno-catatonique avec stupeur, catalepsie et négativisme.

C- schizophrénie dysthymique ou trouble schizoaffectif :

Associe des symptômes schizophréniques et des symptômes thymiques au cours du même accès. Celui-ci peut être maniaque, dépressif ou mixte.

D- schizophrénie simple :

Délire et hallucinations sont exceptionnels, le tableau clinique est dominé parla discordance.

E- schizophrénie résiduelle :

C’est une forme d’évolution chronique de la schizophrénie vers des symptômes négatifs durables; elle est évoquée devant une période d’au moins 1 an durant laquelle les symptômes négatifs ont étés au le plan.

VI- Diagnostic différentiel :

• La bouffée délirante
• Les délires chroniques (PHC, Paranoïa, Paraphrénie)
• Une pathologie cérébrale (tumeur cérébrale, traumatisme crânien, épilepsie temporale, maladie dégénérative)
• Trouble bipolaire
• Troubles anxieux

VII- Évolution :

Sans traitement : l’évolution spontanée est déficitaire vers un appauvrissement du délire et perte des facultés intellectuelles.

Sous traitement : on assiste à

• Une diminution de l’évolution continue.
• Une augmentation des formes pauci symptomatiques.
• Une disparition des formes terminales catatoniques.
• L’apparition de formes avec réorganisations de type obsessionnelles.

La guérison réelle reste exceptionnelle.

VIII- Traitement :

L’hospitalisation est indiquée en cas d’agitation psychomotrice, de troubles du comportement importants, de refus thérapeutique, de décompensations dépressives intenses ou de forte angoisse.

A- La chimiothérapie :

• Les neuroleptiques incisifs classiques (Haldol, Moditen, Piportil, Loxapac) ou de nouvelles générations qui sont
• actuellement de plus en plus utilisés en lere intention (Risperdal, Zyprexa, Ability) : leur effet principal est
• antipsychotique, contre le délire, les hallucinations et la discordance.
• Les neuroleptiques sédatifs (Nozinan, Largactil) : leur effet principal est sédatif contre l’angoisse psychotique et l’agitation psychomotrice.
• La voie IM est utilisée au début puis relais per os.
• Bilan sanguin, cardiaque, hépatique et rénal avant tout traitement neuroleptique.
• Le traitement d’entretient, au long cours se fera avec la dose minimale efficace, à déterminer pour chaque malade.

B- Les formes résistantes :

• Définies par l’absence de rémission clinique malgré l’emploi de 2 neuroleptiques à posologies efficaces pendant 6 semaines.
• Indication : soit de la clozapine (Leponex) sous contrôle FNS ++ ; soit de l’electroconvulsivothérapie.

C- L’éléctroconvulsivothérapie ou sismothérapie :

• Dans les formes résistantes aux neuroleptiques.
• Dans les formes catatoniques.
• Dans les refus alimentaires mettant en jeu le pronostic vital.

D- Les psychothérapies :

• Psychothérapies institutionnelles :dans un but de réadaptation et de réinsertion sociale (ergothérapie, appartements thérapeutiques, ateliers protégés.
• Psychothérapies systémiques : dans un but de réassurance, de réorganisation du moi psychotique et de réorganisation des distorsions de la communication intrafamiliales (thérapies de soutient, PIP, thérapies familiales, thérapies de groupe et les TCC).

Cours du Dr Seghir – Faculté de Constantine