Sífilis

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Introducción:

• La sífilis es una infección sexualmente transmisible (ITS), bacteriana, debido a un espiroroche, Treponema pallidum
• Apareció a finales del siglo XV y sigue generando gran interés después de más de cinco siglos
• Actualmente está en aumento (VIH…)
• La historia natural de la enfermedad está estereotipada con la evolución en tres fases: primaria (chancre), secundaria (septicemia treponemática) y terciaria (complicaciones neurológicas y cardiovasculares)
• Las serologías permiten un enfoque indirecto, su interpretación no siempre es fácil
• El manejo terapéutico generalmente está bien codificado (penicilina G retardo)

Histórico:

• En Barcelona de 1494 apareció una epidemia caracterizada por la aparición de lesiones genitales de transmisión sexual
• Durante las guerras italianas (1494-1559), la epidemia se extendió a Italia, Francia, Suiza y Alemania
• Durante la expansión en Europa, la sífilis tomó sucesivamente el nombre de "mal español", "francés malvado", "mal napolitano" …
• En 1530, la publicación de un poema del humanista italiano Giroloma Fracastoro, que describe el mal del pastor Syphilus, respaldó definitivamente el nombre de la enfermedad
• Los autores del siglo XVI citaron un origen americano de la sífilis, importado por las tripulaciones de Cristóbal Colón, sin que se estableciera ninguna evidencia formal

Microbiología:

• Se trata de Treponema pallidum (TP), una bacteria cosmopolita espiral, móvil y espiral perteneciente a la Orden de los Espiroquetales
• Identificado en 1905 por Schaudinn y Hoffman, el T. pallidum es un bacilo helicoidal con agujas regulares y extremos cónicos. Pertenece al género Treponema que contiene otras especies: patógenos (responsables de treponetoses endémicos: pian, bejel, pinta) o commensales
• Mide 5-15 m de largo, T. pallidum está animado por un doble movimiento: por un lado, una rotación alrededor de su eje longitudinal, por otro lado, una ondulación que se extiende de un extremo al otro
• El tiempo de división de Treponema pallidum es largo, de 33 horas en la sífilis temprana a varios días en la sífilis tardía
• Bajo un microscopio estándar, sólo se puede ver sobre un fondo negro, siendo los colores difíciles
• El examen del microscopio de fondo negro muestra un germen en movimiento (se mueve majestuosamente en el campo del microscopio) y rígido (no se pliega sobre sí mismo)
• Treponema pallidum no es cultivable in vitro, por lo que su metabolismo es poco conocido y es imposible establecer un antibiótico y, a diferencia de otras bacterias, evaluar la sensibilidad a los antibióticos in vitro
• Aún no se ha notificado resistencia a la penicilina, Treponema pallidum es sensible a todas las lactaminas, ciclinas y, en menor medida, a los macrólidos
• Sus características morfológicas permiten identificar el género Treponema mediante un examen directo bajo un microscopio de fondo negro o después de colorear la película, sin embargo, este examen no distingue entre las diferentes especies (patógenas o comensales) Treponema
• Por último, cabe señalar la existencia de especies de Treponema en la cavidad oral, por lo que no es interpretable el examen directo de este lugar

Cómo transmitir:

• Transmisión sexual: más común, TP se transmite después del contacto con lesiones contagiosas, entra a través de un asiento de epitelio genital de las microlesiones durante traumas menores que ocurrieron durante el acto sexual, prácticas explicar que un canker puede ser localizado en otro lugar que en los genitales externos
• Transmisión maternofetal: se produce durante el embarazo por paso transplacentario del Treponeme a partir del 4o mes de embarazo, lo que justifica el cribado sistemático y el tratamiento de cualquier sífilis activa en el primer trimestre del embarazo. La posibilidad de contaminación infantil durante el parto de un canker genital materno es posible
• Transmisión de sangre: está excepcionalmente involucrada desde el cribado treponemómico rutinario de las donaciones de sangre. Compartir agujas entre los consumidores de drogas intravenosas sigue siendo un modo hipotético de transmisión
• Transmisión profesional: sólo es posible si el examen del sujeto sifílico se realiza con las manos desnudas, las lesiones mucosas y genitales son las más contagiosas, ya que son más a menudo erosionadas, llevando a la superficie los treponemas contenidos en el Dermis. Por otro lado, las lesiones cutáneas suelen ser muy poco contagiosas porque están cubiertas con una piel más o menos intacta que no está erosionada
• El período de incubación varía, dependiendo del tamaño del inóculo, de 10 a 90 días, en promedio 3 semanas

Clasificación:

Hay varias clasificaciones que se superponen en parte:

• Clasificación clínica: distingue diferentes etapas: primaria, secundaria, asintomática latente, terciaria
• Clasificación terapéutica: debido a la similitud de manejo, grado de contagio y riesgo neurológico, es habitual agrupar las diferentes fases de la sífilis en dos categorías:

Sífilis reciente (temprana): grupos de formas primarias, secundarias y latentes de menos de un año (descubrimiento de serología sifílica positiva sin lesión clínica, de menos de un año), caracterizada por un alto contagioso y bajo riesgo de Neurológicos

Sífilis tardía: agrupa formas de sífilis latente tardía de más de un año (no datables o de más de un año) y sífilis terciaria, con un contagio bajo común pero un alto riesgo de secuencias neurológicas

Clínica:

• Sífilis primaria: se asocia con la propagación bacteriana locomotora linfática, la incubación es de duración variable (promedio: 3 semanas). La sífilis primaria se caracteriza por:

Canker sifílico (punto de inoculación): canker es típicamente una exulceración (o erosión) o más raramente una ulceración mucosa bien definida, 5-15 mm de diámetro en promedio, único, más raramente múltiple, fondo limpio, rosado, basado en ondulante con palpación protegida (este es el único carácter semiológico verdaderamente evocador, resulta en la imposibilidad de doblar, entre dos dedos, la superficie de la ulceración que es sólo un bloque con la induración subyacente), indoloro. Enano, gigante, dolorosos e inflamatorios cankers (sobreinfección), mezclados…

• Asiento:

En los seres humanos: está bastante electivamente en el surco balano-preputial, más raramente en la bellota o en la vaina

En las mujeres: es más a menudo en la parte externa de la vulva (labios pequeños, labios grandes, tenedor), más raramente vaginal y como es indoloro, entonces con mucho gusto pasa desapercibido

En ambos sexos: canker puede sentarse en la mucosa oral o faríngea (caída), mucosa anorrectal

Adenopatía por satélite: aparece 4-7 días después del canker, el canker va acompañado de una adenopatía satelital no inflamatoria, generalmente unilateral, son múltiples, pequeños y duros ganglios, a veces centrados por un nodo más grande ( el "prefecto" de la ingle en el hueco inguinal), móvil, indoloro, sin peri-adenita, que no se fistuliza a la piel. En algunos lugares (cérvo, recto) la adenopatía no es clínicamente visible

Evolución:

• Canker se cura en 10-14 días en tratamiento, en 3-6 semanas sin tratamiento, sin secuencias (a veces, pigmentación residual)
• Si no se trata, la adenopatía persiste durante varios meses, tratada, desaparece después de la canker
• Si el paciente no es tratado, aparentemente se curará, pero su condición puede progresar a las etapas posteriores de la sífilis

• Sífilis secundaria: fase de propagación sepsis-inspemica de TP, aparece aproximadamente 6 semanas después del canker (aproximadamente 2 meses después del contage), puede coexistir con el canker de inoculación (entonces llamado "sífilis primaria-secundaria"), se marca e por varias erupciones cutáneas silenciosas, intercaladas con fases asintomáticas de unas pocas semanas o meses. Estas "flores" se asocian con signos generales y a veces viscerales de intensidad variable. Está marcado por una erupción polimórfica "el gran simulador"

Manifestaciones cutáneas: La erupción progresa en dos fases más o menos entrelazadas:

• Roseole sifílico (primera floración): marca el inicio de la fase secundaria, se produce entre la semana 7 y 10, pudiendo así asociarse con el canker, desaparece en 7-10 días o dura 1-2 meses.  La erupción está hecha de máculas eritematosas rosas, de 5-15 mm de diámetro, sin alivio o infiltración, esparcidas en el tronco y la raíz de las extremidades, no confluentes, no pruriginous, no escamosas. El color rosa pálido (flor de melocotón), la ausencia de signos funcionales y la regresión espontánea explican por qué la erupción a menudo pasa desapercibida. Regresión espontánea sin pelar excepto en la base del cuello (collar Venus)
• Sífilis pápulas (segunda floración): Los sífilis ocurren del 2o al 4o mes, coexistiendo así con la rubéola y duran de 1 a 6 meses, las recurrencias son posibles.  Los sífilis pápulos son polimórficos, pero la lesión elemental es casi siempre una pápula roja cobrosa, no pruriginosa, indolora, de unos pocos milímetros de diámetro, no confluente, dispuesta simétricamente (en el tronco, extremidades y cara), a veces cubiertas con una dandera delgada o rodeadas por un peeling circular peri-lestal (ni constante ni específico): el collar de Biett. La ubicación de la palmoplanta, la más característica, es inconsistente

Sífilis palmoplantales: no son pápulossinos pero infiltrados, se extienden entre la palma o los pliegues plantares, lo que permite distinguirlos de las manchas fisiológicas hiperpigmentadas en mujeres negras

En la cara: las pápulas pueden reagruparse, dibujando circunferencias, S, especialmente en las mejillas y la barbilla (sífilis elegantes de Brocq), el alcance de los surcos nasogenianos evoca la dermatitis seborreica y la del acné de la barbilla

Sífilis perineales y genitales: múltiples, indoloros, no pruriginosos, blandos papulo-erosivos, a menudo macerados, dando lugar a una apariencia vegetativa altamente contagiosa (condyloma lata). Alcanzar los pliegues es fácilmente erosivo

El polimorfismo clínico es importante y la lesión puede ser en forma de dander, costras, ulceraciones o necrosis, pero la pápula y nunca ampollas se encuentran debajo.

Manifestaciones mucosas: el daño a las membranas mucosas hace que las placas mucosas, son lesiones maculo-pápulas, redondeadas, con límites claros, indoloras, que pueden convertirse en erosivos o vegetativas dependiendo de la ubicación, son contemporáneas roseolas y sífilis papulantes, son altamente contagiosas y pueden durar varios meses, tocan la lengua ("platos bifurcados" porque las papilas gustativas se abrasan como quebradas), la faringe y la laringe (la estridente de la voz), la comisura labial (perla falsa con papule para-comisario dividido en dos grietas y no simple sin alivio de la parte inferior del pliegue), genitales externos

Protestas Dandrian: el logro de dphaners es clásico pero raro

• Alocacia en la limpieza: se produce en el mes 3-6, logra una pérdida de cabello en parches, pelado incompletamente, circunscrito por 2-4 cm, temporo-occipital en un cuero cabelludo intacto. La alopecia difusa es muy rara, las cejas, las pestañas y la barba también pueden verse afectadas
• Peri-onyxis: al llegar al borde ungueal, es posible

Signos generales: reflejan la propagación de la infección, en su mayoría son discretos pero pueden ser graves: fiebre (la mayoría de 38-38,5 grados centígrados hasta 39-39,5 grados centígrados), dolores de cabeza (que no son sinónimo de daño neurocerebral), síndrome meningeal, poliadenopatías, hepato-spleenomegaly (con hepatitis biológica citolítica o colestásica), poli-artralgias, dolor "hueso" molesto, alteración variable del estado general, manifestaciones oftálmicas (papilalito,  ucite, neuritis óptica, justificando un examen oftalmológico sistemático durante la sífilis secundaria, su presencia modificaría el tratamiento de la misma manera que un deterioro neurológico y requeriría tratamiento con Penicilina G en IV)

• Sífilis latente: una fase latente asintomática de larga duración sigue la fase secundaria. El Centro para el Control de Enfermedades (CDC) define la sífilis latente temprana (contagiosa) como evolución durante menos de un año y la sífilis latente tardía ha estado evolucionando durante más de un año, pero la OMS está a los 2 años. El CDC clasifica la sífilis latente como "latente temprana" si se observa uno de los siguientes acontecimientos en los 12 meses anteriores: seroconversión o ascenso 4 veces el título de VDRL, antecedentes de sífilis primaria o secundaria no tratada, contacto sexual con un sífilis temprana confirmada o sospechada. Si no se cumple ninguno de estos criterios, la sífilis latente se clasifica como "latente tardía" o indeterminada
• Sífilis terciaria: combina, en diferentes grados, piel, hueso, lesiones cardiovasculares y neurológicas; estos dos últimos, haciendo toda la gravedad de la enfermedad. Estas lesiones, que combinan la destrucción y la esclerosis, son más bien una reacción de hipersensibilidad retardada y no son contagiosas, la mayoría de las cuales son destrucción y fibrosis de lesiones granulomatosas. La transición de la sífilis secundaria temprana a la sífilis secundaria tardía y luego a la sífilis terciaria se caracteriza por una disminución en el número de lesiones (que se convierten en anulares), la aparición de infiltradogran granulomatoso, y la disminución en el número de TP y un contagio cada vez más bajo

Manifestaciones cutáneas:

• Tubérculos de piel: son indoloros, no-pruriginosos, nódulos dédicos de color rojo cobre, 5-30 mm de diámetro, dispuestos en la espalda, la cara, los brazos. Progresan hacia el hundimiento o la ulceración y luego la atrofia central. Las lesiones cutáneas pueden reagruparse y tomar una configuración arciform, circunformada o serpiginizante
• Encías sifílicas: desde múltiples lugares, las encías genitales pueden causar una ulceración llamada "canker redux", evolucionan en 4 etapas:

Etapa nodular: son hipodérmicas, firmes, móviles, indoloras, nódulos no pruriginosos, de 2-10 cm de diámetro, únicos o pocos

Etapa suavizante: en pocas semanas, el nódulo se suaviza y se vuelve fluctuante, se adhiere a la piel que se vuelve inflamatoria

La etapa de ulceración: la piel se abre en forma de un ritmo de fístula que se agrandará para lograr una ulceración perfectamente redondeada (como se remonta a la brújula), unos pocos centímetros de diámetro y bordes regulares, la parte inferior de esta ulceración se convierte en limpieza rápida después de la evacuación de los desechos celulares

Etapa de curación: en pocos meses, la piel se cierra, creando una cicatriz redondeada, en el centro atrófico blanquecino, deprimido en la periferia, pigmentado

– Daño a la mucosa oral: en particular la bóveda del paladar y el uvutter, que harán una voz y pueden conducir, en combinación con las lesiones de osteocondria nasal, a un colapso de las estructuras nasales con nariz en "pie de olla"

Manifestaciones viscerales:

• La encía y la fibrosis se pueden ver en muchos órganos: hígado, páncreas, estómago, intestino, corazón, pulmón, glándulas parótidas, testículos…
• Sífilis cardiovascular: afecta a la aorta y es complicada, en orden descendente, por insuficiencia aórtica, aneurisma calcificado de la aorta torácica y arteria coronaria. Histológicamente, es una panarterite con hierba fibrosa y asiento de encías miliarias, calcificación en "cáscara de huevo" de la intimidad
• Lesiones óseas: lograr osteocondrita ósea larga (tibia de la hoja de sable, enfermedad clavicular), osteitis gomosa de huesos planos (arco craneal), osteoticitis esclerosa (hueso de marfil), artritis, bursitis, sinovitis, nódulas fibrosos yuxtaarticulares
• Neurosífilis: El hecho de que la contaminación del sistema nervioso central esté, de hecho, presente en todas las etapas de la enfermedad justifica el tratamiento de la neurosífilis fuera de la sífilis terciaria, a la que está unida clásicamente, puede divididos en varias tablas:

Neurosífilis asintomática: la presencia de anomalías del líquido cefalorraquídeo es un factor de riesgo para la aparición posterior de la neurosífilis sintomática

Neurosífilis sintomática: clásicamente, se distingue:

• Meningitis aguda
• Sífilis vascular cerebral: ocurre, en promedio, entre 1 y 5 años después de la sífilis primaria, es una enarerita de los vasos cerebrales, se manifiesta en accidentes cerebrovasculares isquémicos: hemiplejia, afasia, convulsiones, alteración de los reflejos de las pupilas
• Neurosífilis parenquimatosa:

Parálisis general: dominada por trastornos de las funciones superiores, abolición de los reflejos, manifestaciones psiquiátricas (demencia)

Tabés (ataxia locomotora progresiva): se produce en promedio entre 15 y 20 años después de la sífilis, es el resultado de la esclerosis de los cordones posteriores de la médula ósea, se manifiesta por: anomalías pupilas, pérdida de reflejos achilléanos y rotulianos, dolor rápido, signo romberg, signo Argyll-Robertson, trastornos de sensibilidad profunda, ataxia, trastornos vesicos, parestesia, atrofia óptica, incontinencia fecal, trastornos de sensibilidad superficial (dolor, tacto), dolores y dolores perforadores plantares

Las encías del SNC: son raras y se manifiestan en el síndrome tumoral

• Sífilis congénita: es la consecuencia del paso transplacentario de la TP, que se hace posible durante los dos últimos trimestres (a partir del 4o mes) del embarazo, el riesgo de contaminación es aún mayor ya que la sífilis materna es  reciente y cerca del parto, hay muchas tablas:

Sífilis congénita temprana: se revela desde el nacimiento hasta los 2 años, es el equivalente congénito de la sífilis secundaria, también asocia signos de la piel, huesos, meningeales y varios viscerales

Sífilis congénita tardía: Revela después de los 2 años de edad, es el equivalente congénito de la sífilis terciaria

Estigmates: son los efectos posteriores de las lesiones observadas durante la sífilis congénita, las más características son los rhagades y las anomalías dentales

Diagnóstico biológico:

Treponeme no se cultiva in vitro, el diagnóstico de la sífilis sólo se puede hacer resaltando el treponeme en sí bajo un microscopio de fondo negro o indirectamente resaltando la respuesta específica de los anticuerpos

• Examen bajo un microscopio de fondo negro: debe realizarse en lesiones erosivas (canker de sífilis primaria, sífilis gasólisas mucosas), sensibilidad en el canker es del 50%, no tiene valor a nivel oral debido a la posibilidad de positivo (espirochetes de saprofídos)
• Inmunofluorescencia directa: Esta prueba, realizada en tejido o exudado, requiere equipos más pesados y se utiliza menos
• Serodiagnóstico: está bien estandarizado, económico y confiable. En la mayoría de los casos, la combinación de una prueba de treponematis específica (TPHA) y una prueba no específica (VDRL) es suficiente para confirmar o refutar un diagnóstico de sífilis. No existe una prueba serológica para diferenciar los anticuerpos de sífilis de los de los treponetoses endémicos no venecianos

Pruebas no treponémicas (no específicas o anticardiolipídicas): utilizar un antígeno cardiolípido ubicuo

• Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas (VDRL):

Gol:

Destaca, en el suero del paciente, anticuerpos anticardiolipídicos, el antígeno cardiolipídico utilizado como objetivo está presente en todos los treponemas patógenos, pero también en muchas células animales o vegetales

VDRL no es una reacción específica de treponetoses, una serología sifílica falsamente positiva (VDRL positivo y TPHA negativo) observada durante las enfermedades disgermacionarias, especialmente durante el síndrome de lupus y anticuerpos antifosfolípidos

VDRL presenta el suero del paciente con un antígeno cardiolípido comercializado previamente unido a sus cristales de colesterol. En presencia de anticuerpos, se forman complejos que agrupan los cristales de colesterol, que forman agregados más o menos grandes, es el tamaño de estos agregados lo que define la positividad, que va desde

Cinética:

VDRL es positivo, en promedio, 15 días después de la aparición de canker

El título entonces aumenta rápidamente para llegar a una meseta durante la fase secundaria, que varía según los pacientes, por lo general entre 256 y 1024 U

El VDRL sigue siendo muy positivo a lo largo de la fase secundaria

El seguimiento biológico de la eficacia del tratamiento se realiza en VDRL cuantitativo () y se considera eficaz en términos del título de VDRL dividido por 4 (dos diluciones) 6 meses después del tratamiento.

En ausencia de tal disminución, el tratamiento debe reanudarse, por el contrario, la recontaminación sifílica (la enfermedad no es inmune) puede diagnosticarse no sólo en la clínica, sino también en el VDRL cuantitativo (título multiplicado al menos por 4)

Falsas serologías de sífilis (causas no treponémicas de la positividad del RSV)
Causas infecciosas	Causas no infecciosas
Bacterias: lepra, tuberculosis, enfermedad neumocócica, leptospirosis, borreliosis, escarlatina Viral: varicela, paperas, mononucleosis infecciosa, hepatitis viral, sarampión, VIH Parásitos: malaria	Embarazo, adicción a las drogas intravenosas, hepatopatía crónica, gammapatía monoclonal, lupus eritematoso sistémico, síndrome antifosfolípido, cánceres

• Reagin plasmática rápida (RPR): también no específica, menos utilizada que VDRL

Pruebas treponemáticas (específicas): utilizar un antígeno treponemico, son más sensibles y específicos que las pruebas reacticas. TPHA no es caro y se utiliza rutinariamente, sin embargo, el TLC es caro. Son un poco positivos antes de las pruebas de reacción

• Treponema Pallidum Hemagglutination Assay (TPHA): es una reacción de aglutinación obtenida al poner, en presencia del suero del paciente, una ecografía de treponemas pálidos previamente unidos a hematías animales, la presencia de anticuerpos anti-treponemics forma un complejo que agrupa a las hematías. Las ventajas de esta técnica son su sencillez, su sensibilidad y su muy buena especificidad. No diferencia los anticuerpos sifílicos de los anticuerpos dirigidos contra las treponetosas endémicas

Cinética:

El TPHA es positivo alrededor de los días 8-10 del canker, la intensidad de la reacción se clasifica en cruz, alcanza rápidamente y, en ausencia de tratamiento, permanecerá – hasta el final de la vida, es por lo tanto en ' durante la sífilis secundaria y después del día 8-10 de la Chancro

TPHA es sólo muy inconsevil si el tratamiento ha sido bien realizado y si se ha instituido temprano. Más allá de este período, el TPHA seguirá siendo positivo

La TPHA cuantitativa no es un buen marcador de escalabilidad de la enfermedad o respuesta al tratamiento, ya que varía significativamente de un examen a otro para el mismo paciente

• El Anticuerpo Treponemal Fluorescente (FTA) y el TLC absorbido: es, al igual que el TPHA, una reacción específica de los treponetoses.  Es una prueba de inmunofluorescencia indirecta, pone, en presencia del suero diluido del paciente, una suspensión de treponemes pálidos muertos, Strain Nichols, la reacción revelada por la adición de un suero animal anti-inmunoglobulinas humanas marcadas con fluores ceina. La lectura se realiza bajo un microscopio UV y requiere un laboratorio bien equipado

Cinética:

El TLC es positivo hacia el 5o día del canker, por lo que esta es la primera prueba en ser positiva, unos días antes de la VDRL y TPHA

En ausencia de tratamiento, el TLC sigue siendo positivo en una alta capacidad a lo largo de la primera fase secundaria

El interés se limita al diagnóstico serológico en recién nacidos en casos de sospecha de transmisión durante el embarazo (FTA IgM) y en sífilis primaria al principio del canker si las 2 pruebas de TPHA y VDRL son negativas

Para aumentar la sensibilidad de la prueba, es posible al principio absorber el suero del paciente en una ecografía de treponemes de sapropífito Reiter que neutraliza los anticuerpos parásitos: es el TLC absorbido

• Prueba de Inmovilización de Treponeme (TPI o Nelson Test): se abandona, requiere la manipulación de treponemes vivos, positivándose sólo al final de la fase primaria, y no permite juzgar el fracaso o la eficacia del tratamiento

Otras pruebas:

• Ensayo inmuno-sorbente ligado a enzimas (ELISA): prueba inmunoenzimática, antígenos treponemicos purificados o recombinantes, su lugar en el serodiagnóstico de la sífilis aún no está definitivamente establecido
• Prueba de inmunotransferencia (Western-blot): Las proteínas TP, separadas por electroforesis, se transfieren a una membrana de nitrocelulosa que se incuba con suero: bandas específicas (15,5, 17 y 47 KDa), western blot podría ser una buena prueba de diagnóstico de sífilis congénita, aún más sensible y específico que el TLC absorbido
• Reacción de amplificación genómica: Como se conoce al genoma de TP, se pueden utilizar objetivos de amplificación para resaltar la bacteria

	Tpha	TPHA (-)
Vdrl	Treponematosis no venérea (zona endémica) o venérea, tratada o no, curada o no	Falso positivo
VDRL (-)	– Secuencias serológicas de treponematosis no venére a- Sífilis, a priori, cura da – Sífilis primaria dentro de los 10-15 días de canker	– Ausencia de treponemato sis- Sífilis en la incu bación- Sífilis primaria dentro de los 10 días de canker

Histología:

La histología de la sífilis no es muy específica, la imagen característica de la sífilis secundaria asocia un infiltrado inflamatorio más o menos denso del dem donde los linfocitos y células plasmáticas predominan con daño en los vasos. La enfermedad epidérmica más común es la excitesis

Diagnóstico diferencial:

• Sífilis primaria: En la etapa de canker, el diagnóstico diferencial es el de otras causas de ulceración genital, la sífilis debe evocarse sistemáticamente frente a cualquier úlcera mucosa, genital u oral
• Sífilis secundaria: la sífilis secundaria es el "gran simulador" y debe evocarse frente a cualquier erupción maculo-pápula, fugaz o persistente: la rubéola puede causar una certeza, una toxidermia (exantema maculo), en la cara, puede dermatitis seborreica, acné, psoriasis. Las lesiones de papulant pueden simular psoriasis (eritemato-esquamele), plan de líquenes, eczema

Tratamiento:

• Propósito: prevenir la transmisión y evitar la aparición de complicaciones tardías de la sífilis, romper la cadena de contaminación esto justifica la detección y tratamiento de múltiples socios
• Recomendaciones generales: estas son las de la Organización Mundial de la Salud: ante cualquier ulceración genital, no debemos esperar a que el resultado del TPHA-VDRL trate, de manera similar, el examen bajo un microscopio de fondo negro no debe retrasar la puesta en marcha Tratamiento

Si se menciona el diagnóstico de la sífilis precoz: hacer un examen clínico cuidadoso (buscando signos neurológicos), buscar otra ITS (gonococo, C. trachomatis, VIH, hepatitis B…), hacer una receta para TPHA-VDRL:

• Tratar de inmediato (enfoque probabilístico): que a menudo es el caso antes de una ulceración mucosa y ver al paciente con el resultado TPHA-VDRL
• Revisar al paciente con el resultado TPHA-VDRL (especialmente si la sífilis secundaria)

No dude en ponerse en contacto con un especialista en ciertas situaciones difíciles: mujer embarazada, sujeto VIH positivo, alergia a la penicilina

Examen ocular de rutina para la sífilis secundaria: una posible lesión ocular alteraría el tratamiento, así como el deterioro neurológico

• Sífilis temprana (primaria, secundaria y latente temprana): El diagnóstico de la sífilis latente temprana sólo es aceptable si el paciente puede proporcionar serología sifílica negativa a menos de un año de edad, antes del descubrimiento de la serología positiva mientras que él es asintomático

Régimen de tratamiento recomendado: es el mismo para las 3 situaciones (primaria, secundaria, latente temprana), en ausencia de alergia a la penicilina y contraindicaciones a las inyecciones intramusculares: una única inyección intramuscular de 2,4 M Benzatina Benzyl-Penicillin G IU (Extencilin®)

• En el caso de alergia a la penicilina en un paciente con sífilis precoz, la inyección (s) puede sustituirse por 14 días de doxiciclina (100 mg, por hueso, mañana y noche) o clorhidrato de tetraciclina (2 g/d durante 15 días) excepto en mujeres embarazadas y pacientes VIH-positivos (indicación de inducción de tolerancia) o eritromicina (2 g/d durante 15 días)

Tratamiento de seguimiento: la eficacia del tratamiento debe controlarse clínica y biológicamente a los 6, 12 y 24 meses, el seguimiento biológico se realiza en VDRL cuantitativo (título dividido por 4 (2 diluciones) a los 6 meses), si no es el caso, la opinión de un especialista e está justificado. VDRL debe ser negativo un año después del tratamiento para la sífilis primaria y dentro de los 2 años de tratamiento para la sífilis secundaria

• Sífilis tardía: 3 inyecciones intramusculares de 2,4 MUI de Extencilin® con una semana de diferencia, en caso de alergia a la penicilina y una inducción de tolerancia. Una alternativa es Doxiciclina (200 mg/d) o Tetraciclina (2 g/d) durante 4 semanas o Eritromicina (2 g/d) durante 30 días. La vigilancia clínica y serológica debe estar muy cerca
• Neurosífilis: Penicilina G (12-24 MUI/d) por vía intravenosa durante 10-14 días o penicilina-procaína intramuscular (2-4 MUI) asociada con probenécidedación oral (2 g/d), si no la densensitización
• Sífilis en mujeres embarazadas: el riesgo es el de la sífilis congénita, el tratamiento de la sífilis es el mismo, para la misma etapa de la enfermedad como se recomienda en mujeres no embarazadas, algunos autores recomiendan una segunda inyección a J8, seguimiento clínico y biológico es mensual, el monitoreo por ultrasonido es esencial para la búsqueda de signos de enfermedad fetal muy evocadora. En caso de alergia a la penicilina, la mayoría de las veces será necesaria una inducción de tolerancia, las ciclinas están contraindicadas, los macrólidos se pueden utilizar ya que se desconcierta la barrera placentaria y hay resistencias documentadas en el plan clínico y microbiológico
• Sífilis congénita: Un niño está en riesgo de sífilis congénita si nació de una madre cuya serología sifílica (pruebas treponemáticas y no treponemáticas) es positiva y si el niño ha presentado una de las siguientes situaciones: sin tratamiento, sin tratamiento, tratamiento menos de un mes antes del parto, tratamiento que no incluye penicilina, falta de disminución significativa en el título de las pruebas no treponemáticas después del tratamiento, tratamiento cuyos términos exactos se desconocen, seguimiento serológico después del tratamiento. El tratamiento se basa en bencilina-penicilina estandarizada por agua (100.000-150.000 UI/kg/d dividida en 2-3 infusiones diarias 50.000 UI) o procain-Penicillin (50.000 UI/kg/d en una inyección intramuscular) durante 10-14 días. La interrupción de un solo día de tratamiento requiere que el tratamiento se repita
• Sífilis del sujeto VIH positivo: El tratamiento estándar con penicilina es el mismo para la sífilis primaria o secundaria de la persona seropositiva. Un estudio de LIF pretratamiento no está garantizado excepto por manifestaciones neurológicas u oftalmológicas obvias (como en sujetos VIH negativos), que requerirían tratamiento con Penicilina G en IV: 20 MUI/d durante 10-15 días
• Temas de contacto sexual: lo ideal es poder examinar clínicamente y realizar la serología en todos los temas de contacto sexual recordando que si el contacto es reciente (hasta un mes), la serología todavía puede ser negativa, esto no siempre es Posible. Se puede ofrecer un tratamiento sistemático de los sujetos de contacto con una inyección de 2,4 MUI de Extencilina®

Prevención de la reacción de Jarisch-Herxheimer:

• Esta reacción consiste en un empeoramiento de las manifestaciones clínicas con dolor de cabeza, mialgia, fiebre alta y es independiente de la dosis y se produce después de la inyección con penicilina
• Su fisiopatología todavía es desconocida (lisis masiva de TP?), es común en caso de sífilis temprana, es benigna excepto en mujeres embarazadas
• Se puede prevenir, en parte, mediante la administración conjunta de Prednisolona (0,5 mg/kg/d) el día anterior y los primeros 3 días de tratamiento

Conclusión:

Aunque el diagnóstico y tratamiento de la sífilis se ha vuelto mucho más simple y fiable en las últimas décadas, sigue generando gran interés después de más de cinco siglos.