Syphilis

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Introduction :

• La syphilis est Infection Sexuellement Transmissible (IST), bactérienne, due à un spirochète, le Treponema pallidum
• Elle a fait son apparition à la fin du XVe siècle et continue de susciter un grand intérêt après plus de cinq siècles
• Elle est en forte recrudescence actuellement (VIH…)
• L’histoire naturelle de la maladie est stéréotypée avec une évolution en trois phases : primaire (chancre),  secondaire  (septicémie  tréponémique)  et  tertiaire  (complications  neurologiques  et cardiovasculaires)
• Les sérologies permettent une approche indirecte, leur interprétation n’est pas toujours aisée
• La prise en charge thérapeutique est globalement bien codifiée (Pénicilline G retard +++)

Historique :

• Dans la Barcelone de 1494 apparaissait une épidémie caractérisée par la survenue de lésions génitales sexuellement transmissibles
• Durant les guerres d’Italie (1494-1559), l’épidémie s’étendait en Italie, en France, en Suisse et en Allemagne
• Au cours de sont expansion en Europe, la syphilis prenait successivement le nom de « mal espagnol », « mal français », « mal napolitain » …
• En 1530, la publication d’un poème de l’humaniste italien Giroloma Fracastoro, décrivant le mal dont était atteint le berger Syphilus, entérina définitivement le nom de la maladie
• Des auteurs du XVIe siècle évoquaient une origine américaine de la syphilis, importée par les équipages de Christophe Colomb, sans qu’une preuve formelle n’ait pu être établie

Microbiologie :

• Il s’agit du Treponema pallidum (TP), bactérie cosmopolite spiralée, mobile, appartenant à l’ordre des Spirochaetales
• Identifié en 1905 par Schaudinn et Hoffman, le T. pallidum est un bacile hélicoïdal, aux spires régulières et aux extrémités effilées. Il appartient au genre Treponema qui comporte d’autres espèces :  pathogènes  (responsables  des  tréponématoses  endémiques :  pian,  bejel,  pinta)  ou commensales
• Mesurant 5-15 µm de long, T. pallidum est animé d’un double mouvement : d’une part, une rotation autour de son axe longitudinal, d’autre part, une ondulation se propageant d’une extrémité à l’autre
• Le temps de division de Treponema pallidum est long, de 33h dans la syphilis précoce à plusieurs jours dans la syphilis tardive
• Au microscope standard, on ne peut le voir que sur fond noir, les colorations étant difficiles
• L’examen au microscope à fond noir montre un germe mobile (il se déplace majestueusement dans le champ du microscope) et rigide (il ne se replis pas sur lui-même)
• Treponema pallidum n’est pas cultivable in vitro, son métabolisme est donc peu connu et il est impossible d’établir un antibiogramme et, contrairement aux autres bactéries, d’évaluer la sensibilité aux antibiotiques in vitro
• Aucune résistance à la Pénicilline n’a encore été rapportée, Treponema pallidum est sensible à l’ensemble des β-lactamines, aux cyclines et, dans une moindre mesure, aux macrolides
• Ses caractéristiques morphologiques permettent d’identifier le genre Treponema par l’examen direct au microscope à fond noir ou après coloration argentique, cependant, cet examen ne permet pas de distinguer les différentes espèces (pathogènes ou commensales) de Treponema
• Enfin, il faut souligner l’existence d’espèces commensales de Treponema dans la cavité buccale, rendant ininterprétable l’examen direct de cette localisation

Mode de transmission :

• Transmission sexuelle : le plus fréquente,  TP  se transmet après un contact avec des lésions contagieuses, il pénètre au travers d’un épithélium génital siège de microlésions à l’occasion de traumatismes mineurs survenus au cours de l’acte sexuel, les pratiques sexuelles expliquent qu’un chancre peut être localisé ailleurs que sur les organes génitaux externes
• Transmission materno–fœtale :  se  fait  durant  la  grossesse  par  passage  transplacentaire  du Tréponème à partir du 4e mois de la grossesse, cela justifie le dépistage systématique et le traitement de toute syphilis active dans le premier trimestre de la grossesse. L’éventualité d’une contamination du nourrisson lors de l’accouchement à partir d’un chancre génital maternel est possible
• Transmission sanguine :  est  exceptionnellement  en  cause  depuis  le  dépistage  tréponémique systématique des dons du sang. Le partage des seringues chez les toxicomanes intraveineux reste un mode de transmission hypothétique
• Transmission professionnelle : n’est envisageable que si l’examen du sujet syphilitique se fait à main nue, les lésions muqueuses et génitales sont les plus contagieuses, car elles sont le plus souvent érodées, amenant à la surface les tréponèmes contenus dans le derme. En revanche, les lésions cutanées sont habituellement très peu contagieuses car elles sont recouvertes d’un épiderme plus ou moins intact non-érodé
• La période d’incubation varie, en fonction de la taille de l’inoculum, de 10 à 90 jours, en moyenne 3 semaines

Classification :

Il existe plusieurs classifications qui se superposent en partie :

• Classification clinique : distingue différents stades successifs : syphilis primaire, secondaire, latente asymptomatique, tertiaire
• Classification thérapeutique : en raison d’une similitude de prise en charge, de degré de contagiosité et de risque neurologique, il est d’usage de regrouper les différentes phases de la syphilis en 2 catégories :

➢ Syphilis récente (précoce) : regroupe les formes primaire, secondaire et latente de moins d’un an (découverte d’une sérologie syphilitique positive sans lésion clinique, datant de moins d’un  an),  caractérisées  par  une  forte  contagiosité  et  un  faible  risque  de  séquelles neurologiques

➢ Syphilis tardive : regroupe les formes de syphilis latente tardive de plus d’un an (non-datable ou datant de plus d’un an) et tertiaire, ayant en commun une faible contagiosité mais un fort risque de séquelles neurologiques

Clinique :

• Syphilis primaire : est associée à une diffusion bactérienne locorégionale lymphatique, l’incubation est de durée variable (en moyenne : 3 semaines). La syphilis primaire est caractérisée par :

➢ Chancre syphilitique (point d’inoculation) : le chancre est typiquement une exulcération (ou érosion) ou plus rarement une ulcération muqueuse bien circonscrite, de 5-15 mm de diamètre en moyenne, unique, plus rarement multiple, à fond propre, rosé, à base indurée à la palpation protégée (c’est le seul caractère sémiologique vraiment évocateur, il se traduit par l’impossibilité de plisser, entre deux doigts, la surface de l’ulcération qui ne fait qu’un bloc avec l’induration sous-jacente), indolore. On a décrit des chancre nains, géants, douloureux et inflammatoire (surinfection), mixtes…

• Siège :

✓ Chez l’homme : est assez électivement dans le sillon balano-préputial, plus rarement sur le gland ou sur le fourreau

✓ Chez la femme : est le plus souvent sur la partie externe de la vulve (petites lèvres, grandes lèvres, fourchette), plus rarement vaginal et comme il est indolore, il passe alors volontiers inaperçu

✓ Dans les deux sexes : le chancre peut siéger sur la muqueuse buccale ou pharyngée (fellation), la muqueuse anorectale

➢ Adénopathie satellite : apparaît 4-7 jours après le chancre, le chancre s’accompagne d’une adénopathie satellite non-inflammatoire, le plus souvent unilatérale, ce sont des ganglions multiples, petits et durs, parfois centrés par un ganglion plus volumineux (le « préfet » de l’aine dans le creux inguinal), mobiles, indolores, sans péri-adénite, qui ne fistulise pas à la peau. Dans certaines localisations (col utérin, rectum) l’adénopathie n’est pas cliniquement visible

➢ Évolution :

• Le chancre cicatrise en 10-14 jours sous traitement, en 3-6 semaines sans traitement, sans séquelles (des fois, pigmentation résiduelle)
• En  l’absence  de  traitement,  l’adénopathie  persiste  plusieurs  mois,  traitée,  elle disparaît après le chancre
• Si le patient n’est pas traité, il sera apparemment guéri mais son état peut évoluer vers les stades plus tardifs de la syphilis

• Syphilis secondaire : phase dissémination septicémique de TP, apparaît environ 6 semaines après le chancre (soit à peu près 2 mois après le contage), elle peut coexister avec le chancre d’inoculation (on  parle  alors  de  « syphilis  primo-secondaire »),  elle  est  marquée  par  plusieurs  éruptions cutanéomuqueuses, entrecoupées de phases asymptomatiques de quelques semaines ou mois. À ces « floraisons » s’associent des signes généraux et parfois viscéraux d’intensité variable. Elle est marquée par une éruption cutanée polymorphe « la grande simulatrice »

➢ Manifestations  cutanées :  l’éruption  cutanée  évolue  en  deux  phases  plus  ou  moins intriquées :

• Roséole syphilitique (première floraison) : marque le début de la phase secondaire, elle survient entre la 7e et la 10e semaine, pouvant donc s’associer au chancre, elle disparaît  en  7-10  jours  ou  dure  1-2  mois.  L’éruption  est  faite  de  macules érythémateuses  rosées,  de  5-15  mm  de  diamètre,  sans  relief  ni  infiltration, disséminées  sur  le  tronc  et  la  racine  des  membres,  non-confluentes,  non- prurigineuses, non-squameuses. La couleur rose pâle (fleur de pêcher), l’absence de signes fonctionnels et la régression spontanée expliquent que l’éruption passe le plus souvent inaperçue. Régression spontanée sans desquamation sauf à la base du cou (collier de Vénus)
• Syphilides papuleuses (deuxième floraison) : les syphilides surviennent du 2e  au 4e mois, pouvant donc coexister avec la roséole et durent de 1 à 6 mois, des récurrences sont  possibles.  Les  syphilides  papuleuses  sont  polymorphes,  mais  la  lésion élémentaire en est presque toujours une papule rouge cuivré, non-prurigineuse, indolore,  de  quelques  millimètres  de  diamètre,  non-confluentes,  disposées  de manière symétrique (sur le tronc, les membres et le visage), parfois recouvertes d’une fine  squame  ou  entourées  d’une  desquamation  circulaire  péri-lésionnelle  (ni constante, ni spécifique) : collerette de Biett. La localisation palmoplantaire, la plus caractéristique, est inconstante

✓ Syphilides palmoplantaires : ne sont pas papuleuses mais infiltrées, elles siègent à cheval sur les plis palmaires ou plantaires, ce qui permet de les distinguer des taches hyper-pigmentées physiologiques chez les noires

✓ Sur le visage : les papules peuvent se regrouper, dessinant des circinations, des S, tout particulièrement sur les joues et le menton (syphilides élégantes de Brocq), l’atteinte des sillons nasogéniens évoque une dermatite séborrhéique et celle du menton une acné

✓ Syphilides périnéales et génitales : multiples, indolores, non-prurigineuses, molles papulo-érosives, souvent macérées, donnant lieu à un aspect végétant (condyloma lata) très contagieuse. L’atteinte des plis est volontiers érosive

✓ Le polymorphisme clinique est important et la lésion peut se présenter sous forme de squames, de croûtes, d’ulcérations ou de nécroses mais on trouve toujours, par-dessous, la papule et jamais de vésicules

➢ Manifestations muqueuses : l’atteinte des muqueuses réalise les plaques muqueuses, il s’agit de lésions maculo-papuleuses, arrondies, à limites nettes, indolores, qui peuvent devenir érosives ou végétantes selon la localisation, elles sont contemporaines de la roséoles et des syphilides papuleuses, elles sont très contagieuses et peuvent durer plusieurs mois, elles touchent la langue (« plaques fourchées » car les papilles y sont abrasées comme fauchées), le pharynx et le larynx (raucité de la voix), la commissure labiale (fausse perlèche avec papule para-commissurale fendue en deux et non simple fissure sans relief du fond du pli), les organes génitaux externes

➢ Manifestations phanériennes : l’atteinte des phanères est classique mais rare

• Alopécie en clairière : survient au 3e-6e mois, elle réalise une chute de cheveux en plaques, incomplètement dépilées, circonscrites de 2-4 cm, temporo-occipitales sur un cuir chevelu intact. L’alopécie diffuse est très rare, les sourcils, les cils et la barbe peuvent également être atteints
• Péri-onyxis : avec atteinte du rebord unguéal, est possible

➢ Signes généraux : ils traduisent la dissémination de l’infection, ils sont le plus souvent discrets mais peuvent être sévères : fièvre (le plus 38-38.5°C pouvant atteindre 39-39.5°C), céphalées (qui ne sont pas synonymes d’une atteinte neuro-méningée), syndrome méningé, poly- adénopathies, hépato-splénomégalie (avec hépatite biologique cytolytique ou cholestatique), poly-arthralgies, douleurs lancinantes « osseuses », altération variable de l’état général, manifestations  ophtalmiques  (papillite,  uvéite,  névrite  optique,  justifiant  un  examen ophtalmologique systématique au cours des syphilis secondaires, leur présence modifierait le traitement au même titre qu’une atteinte neurologique et nécessiterait un traitement par Pénicilline G en IV)

• Syphilis latente : une phase latente asymptomatique, de longue durée, fait suite à la phase secondaire. Le CDC (Center for Disease Control) définit la syphilis latente précoce (contagieuse) comme évoluant depuis moins d’un an et la syphilis latente tardive comme évoluant depuis plus d’un an, en revanche, l’OMS situe la barre à 2 ans. Le CDC classifie la syphilis latente comme « latente précoce » si un des événements suivants est observé dans les 12 mois précédents : séroconversion ou ascension 4x le titre de VDRL, histoire de syphilis primaire ou secondaire non-traitée, contact sexuel avec une personne atteinte de syphilis précoce confirmée ou présumée. Si aucun de ces critères n’est réuni, la syphilis latente est classée comme « latente tardive » ou d’ancienneté indéterminée
• Syphilis tertiaire :  associe,  à  des  degrés  divers,  des  lésions  cutanéomuqueuses,  osseuses, cardiovasculaires et neurologiques ; ces deux dernières faisant toute la gravité de la maladie. Ces lésions, associant destruction et sclérose, évoquent plus une réaction d’hypersensibilité retardée et sont non-contagieuses, la plupart sont des lésions granulomateuses destruction et fibrose. Le passage de la syphilis secondaire précoce à la syphilis secondaire tardive puis à la syphilis tertiaire se caractérise par la diminution du nombre de lésions (qui deviennent annulaires), l’apparition d’un infiltrat granulomateux, la diminution du nombre de TP et une contagiosité de plus en plus faible

➢ Manifestations cutanées :

• Tubercules cutanés : sont des nodules dermiques indolores, non-prurigineux, de couleur rouge cuivré, de 5-30 mm de diamètre, disposés sur le dos, la face, les bras. Ils évoluent vers l’affaissement ou une ulcération puis une atrophie centrale. Les lésions cutanées peuvent se  regrouper et prendre une configuration arciforme, circinée ou serpigineuse
• Gommes syphilitiques : de localisations multiples, la gomme génitale peut provoquer une ulcération appelée « chancre redux », elles évoluent en 4 stades :

✓ Stade  nodulaire :  sont  des  nodules  hypodermiques,  fermes,  mobiles, indolores, non-prurigineux, 2-10 cm de diamètre, uniques ou peu nombreux

✓ Stade de ramollissement : en quelques semaines, le nodule se ramollit et devient fluctuant, il adhère à la peau qui devient inflammatoire

✓ Stade d’ulcération : la peau s’ouvre sous la forme d’un trajet fistuleux qui va s’agrandir pour réaliser une ulcération parfaitement arrondie (comme tracée au compas), de quelques centimètres de diamètre et de bords réguliers, le fond de cette ulcération devient rapidement propre après évacuation des débris cellulaires

✓ Stade de cicatrisation : en quelques mois, la peau se referme, réalisant une cicatrice arrondie, au centre atrophique blanchâtre, déprimée à la périphérie, pigmentée

➢ Atteinte de la muqueuse buccale : en particulier la voute palatine et la luette, qui va réaliser une voix nasonnée et peut aboutir, en association aux lésions d’ostéochondrite nasale, à un effondrement des structures nasales avec nez en « pied de marmite »

➢ Manifestations viscérales :

• Gommes et fibrose peuvent s’observer dans de nombreux organes : foie, pancréas, estomac, intestin, cœur, poumon, glandes parotides, testicules…
• Syphilis cardiovasculaire : elle touche l’aorte et se complique, par ordre décroissant, d’insuffisance aortique, d’anévrisme calcifié de l’aorte thoracique et de coronarite. Histologiquement, c’est une panartérite avec adventice fibreux et siège de gommes miliaires, calcification en « coquille d’œuf » de l’intima
• Lésions osseuses : réalisant une ostéochondrite des os longs (tibia en « lame de sabre », atteinte claviculaire), une ostéite gommeuse des os plats (voûte crânienne), une ostéite scléreuse (os ivoire), on décrit également : arthrite, bursite, synovite, nodules fibreux juxta-articulaires
• Neurosyphilis : le fait que la contamination du système nerveux central soit, en fait, présente à tous les stades de la maladie justifie que la neurosyphilis soit traitée en-dehors de la syphilis tertiaire, à laquelle elle est classiquement rattachée, peut être divisée en plusieurs tableaux :

➢ Neurosyphilis asymptomatique : la présence d’anomalies du liquide cérébrospinal constitue un facteur de risque d’apparition ultérieure d’une neurosyphilis symptomatique

➢ Neurosyphilis symptomatique : classiquement, on distingue :

• Méningite aigüe
• Syphilis vasculaire cérébrale : survient, en moyenne, entre 1 et 5 ans après la syphilis primaire, c’est une endartérite des vaisseaux cérébraux, elle se manifeste par des accidents  vasculaires  cérébraux  ischémiques :  hémiplégie,  aphasie,  convulsions, altération des réflexes pupillaires
• Neurosyphilis parenchymateuse :

✓ Paralysie générale :  dominée par les troubles des fonctions supérieures, l’abolition des réflexes, des manifestations psychiatriques (démence)

✓ Tabès (ataxie locomotrice progressive) : survient en moyenne entre 15 et 20 ans  après  la  syphilis,  il  est  la  conséquence  d’une  sclérose  des  cordons postérieurs de la moelle, il se manifeste par : anomalies pupillaires, perte des réflexes achilléens et rotuliens, douleurs fulgurantes, signe de Romberg, signe d’Argyll-Robertson,  troubles  de  la  sensibilité  profonde,  ataxie,  troubles vésicaux, paresthésies, atrophie optique, incontinence fécale, troubles de la sensibilité superficielle (douleur, toucher), maux perforants plantaires

✓ Gommes du SNC : sont rares et se manifestent par un syndrome tumoral

• Syphilis congénitale : est la conséquence du passage transplacentaire de TP, passage qui devient possible pendant les deux derniers trimestres (à partir du 4e  mois) de la grossesse, le risque de contamination  est  d’autant  plus  élevé  que  la  syphilis  maternelle  est  récente  et  proche  de l’accouchement, il existe de nombreux tableaux :

➢ Syphilis congénitale précoce : se révèle de la naissance à 2 ans, c’est l’équivalent congénital de la syphilis secondaire, elle associe, de la même manière, signes cutanéomuqueux, osseux, méningés et atteintes viscérales diverses

➢ Syphilis congénitale tardive : se révèle après l’âge de 2 ans, c’est l’équivalent congénital de la syphilis tertiaire

➢ Stigmates : sont les séquelles des lésions observées au cours de la syphilis congénitale, les plus caractéristiques sont les rhagades et les anomalies dentaires

Diagnostic biologique :

Le tréponème ne se cultivant pas in vitro, le diagnostic de la syphilis ne peut se faire que par la mise en évidence de tréponème lui-même au microscope à fond noir ou indirectement par la mise en évidence de la réponse spécifique anticorps

• Examen au microscope à fond noir : doit être pratiqué sur des lésions érosives (chancre de la syphilis primaire, syphilides érosives muqueuses), la sensibilité au niveau du chancre est de 50%, elle n’a aucune valeur au niveau buccal du fait de la possibilité de faux positifs (spirochètes saprophytes)
• Immunofluorescence directe : ce test, pratiqué sur tissu ou exsudat, nécessite un équipement plus lourd et est moins utilisé
• Sérodiagnostic : est bien standardisé, peu couteux et fiable. Dans la majorité des cas, l’association d’un test spécifique de tréponématose (TPHA) et d’un test non-spécifique (VDRL) est suffisante pour affirmer ou infirmer un diagnostic de syphilis. Il n’existe aucun test sérologique permettant de différencier les anticorps de la syphilis de ceux des tréponématoses endémiques non-vénériennes

➢ Tests non–tréponémiques (non-spécifiques ou anti-cardiolipidiques) : utilisent un antigène cardio-lipidique ubiquitaire

• Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) :

✓ Objectif :

❖ Il met en évidence, dans le sérum du patient, des anticorps anti- cardiolipidiques,  l’antigène  cardiolipidque  utilisé  comme  cible  est présent dans tous les tréponèmes pathogènes mais aussi dans de nombreuses cellules animales ou végétales

❖ Le VDRL n’est pas une réaction spécifique des tréponématoses (+++), une sérologie syphilitique faussement positive (VDRL positif et TPHA négatif) s’observe au cours de maladies dysimmunitaires, notamment au cours du lupus et du syndrome des anticorps anti-phospholipides

❖ Le VDRL met en présence du sérum du malade un antigène cardio- lipidique  commercialisé  préalablement  fixé  sur  ses  cristaux  de cholestérol. En présence d’anticorps, il se forme des complexes qui agglutinent les cristaux de cholestérol ce qui forme des agrégats plus ou moins gros, c’est la grosseur de ces agrégats qui définit la positivité, qui va de + à +++

✓ Cinétique :

❖ Le VDRL se positive, en moyenne, 15 jours après l’apparition du chancre

❖ Le titre augmente, ensuite, rapidement pour atteindre un plateau durant la phase secondaire, variable selon les patients, généralement situé entre 256 et 1024 U

❖ Le VDRL reste donc très positif durant toute la phase secondaire

❖ La surveillance biologique de l’efficacité du traitement se fait sur le VDRL quantitatif (+++), on considère que le traitement est efficace quant le titre du VDRL est divisé par 4 (deux dilutions) 6 mois après le traitement

❖ En l’absence d’une décroissance de ce type, le traitement doit être repris,  inversement,  une  recontamination  syphilitique  (la  maladie n’étant pas immunisante) peut être diagnostiquée non-seulement sur la clinique mais aussi sur la remontée significative du VDRL quantitatif (titre multiplié au moins par 4)

Fausses sérologies de la syphilis (causes non-tréponémiques d’une positivité du VRDL)
Causes infectieuses	Causes non–infectieuses
Bactériennes : lèpre, tuberculose, pneumococcie, leptospirose, borréliose, scarlatine Virales : varicelle, oreillons, mononucléose infectieuse, hépatite virale, rougeole, VIH Parasitaires : paludisme	Grossesse, toxicomanie intraveineuse, hépatopathie chronique, gammapathie monoclonale, lupus érythémateux systémique, syndrome des anti-phospholipides, cancers

• Rapid Plasma Reagin (RPR) : également non-spécifique, moins utilisé que le VDRL

➢ Tests  tréponémiques (spécifiques) :  utilisent  un  antigène  tréponémique,  ils  sont  plus sensibles et plus spécifiques que les tests réaginiques. Le TPHA n’est pas couteux et est utilisé en routine, en revanche, le FTA est cher. Ils se positivent un peu avant les tests réaginiques

• Treponema   Pallidum   Hemagglutination   Assay   (TPHA) :   c’est   une   réaction d’agglutination obtenue en mettant, en présence du sérum du malade, un ultrasonat de tréponèmes pâles préalablement fixés sur des hématies animales, la présence d’anticorps anti-tréponémiques forme un complexe qui agglutine les hématies. Les avantages de cette technique sont sa simplicité, sa sensibilité et sa très bonne spécificité. Elle ne permet pas de différencier les anticorps syphilitiques des anticorps dirigés contre les tréponématoses endémiques

✓ Cinétique :

❖ Le TPHA se positive autour du 8e-10e jours du chancre, l’intensité de la réaction est cotée en croix, il atteint rapidement +++ et, en l’absence de traitement, restera +++ jusqu’à la fin de la vie, il est donc à +++ durant la syphilis secondaire et après le 8e-10e jour du chancre

❖ Le TPHA ne se négative que très inconstamment si le traitement a été bien conduit et si celui-ci a été institué précocement. Au-delà de ce délai, le TPHA restera positif

❖ Le titre du TPHA quantitatif n’est pas un bon marqueur de l’évolutivité de la maladie, ni de la réponse au traitement, car il varie de façon importante d’un examen à l’autre pour un même patient

• Fluorescent Treponemal Antibody (FTA) et FTA absorbé : est, comme le TPHA, une réaction  spécifique  des  tréponématoses.  C’est  un  test  d’immunofluorescence indirecte,  il  met,  en  présence  du  sérum  dilué  du  malade,  une  suspension  de tréponèmes pâles tués, souche Nichols, la réaction étant révélée par l’adjonction d’un sérum animal anti-immunoglobulines humaines marqué à la fluorescéine. La lecture se fait au microscope à UV et nécessite un laboratoire bien équipé

✓ Cinétique :

❖ Le FTA se positive vers le 5e jour du chancre, c’est donc le premier test à se positiver, quelques jours avant le VDRL et le TPHA

❖ En l’absence de traitement, le FTA reste positif à un titre élevé tout au long de la phase primo-secondaire

❖ Se intérêt se limite au diagnostic sérologique chez le nouveau-né en cas de suspicion de transmission pendant la grossesse (FTA IgM) et dans la syphilis primaire au tout début du chancre si les 2 tests TPHA et VDRL sont négatifs

❖ Pour augmenter la sensibilité du test, il est possible dans un premier temps d’absorber le sérum du malade sur un ultrasonat de tréponèmes saprophytes de Reiter ce qui neutralise les anticorps parasites : c’est le FTA absorbé

• Test d’Immobilisation du Tréponème (TPI ou test de Nelson) : il est abandonné, il nécessite la manipulation de tréponèmes vivants, ne se positivant qu’à la fin de la phase primaire, et ne permet pas de juger de l’échec ou de l’efficacité du traitement

➢ Autres tests :

• Enzyme   Linked   Immuno-Sorbent   Assay   (ELISA) :   test   immuno-enzymatique, antigènes tréponémiques purifiés ou recombinés, sa place dans le sérodiagnostic de la syphilis n’est pas encore définitivement établie
• Test  d’immuno–transfert  (Western-blot) :  les  protéines  de  TP,  séparées  par électrophorèse, sont transférées sur une membrane de nitrocellulose que l’on incube avec le sérum : bandes spécifiques (15.5, 17 et 47 KDa), Western blot pourrait être un bon test de diagnostic de la syphilis congénitale, même plus sensible et plus spécifique que le FTA absorbé
• Réaction d’amplification génomique : le génome de TP étant connu, des cibles d’amplification peuvent être utilisées pour mettre en évidence la bactérie

	TPHA (+)	TPHA (-)
VDRL (+)	Tréponématose   non-vénérienne   (zone   d’endémie)   ou vénérienne, traitée ou non, guérie ou non	Faux positif
VDRL (-)	– Séquelle sérologique d’une tréponématose non-vénérienne – Syphilis, a priori, guérie – Syphilis primaire dans les 10-15 jours suivants le chancre	– Absence de tréponématose – Syphilis en incubation – Syphilis primaire dans les 10 jours suivants le chancre

Histologie :

L’histologie de la syphilis est peu spécifique, l’image la caractéristique de la syphilis secondaire associe un infiltrat inflammatoire plus ou moins dense du derme où prédominent les lymphocytes et les plasmocytes avec atteinte des vaisseaux. L’atteinte épidermique la plus fréquente est l’exocytose

Diagnostic différentiel :

• Syphilis primaire : au stade de chancre, le diagnostic différentiel est celui des autres causes d’ulcération  génitale,  il  faut  systématiquement  évoquer  la  syphilis  devant  toute  ulcération muqueuse, génitale, anale ou buccopharyngée
• Syphilis secondaire : la syphilis secondaire est la « grande simulatrice » et doit être évoquée devant toute éruption maculo-papuleuse, fugace ou persistante : la roséole peut faire évoquer une virose, une toxidermie (exanthème maculeux), au visage, elle peut mimer une dermatite séborrhéique, une acné, un psoriasis. Les lésions papuleuses peuvent simuler un psoriasis (érythémato-squameux), un lichen plan, un eczéma

Traitement :

• But : prévenir la transmission et éviter l’apparition des complications tardives de la syphilis, briser la chaine de contamination ceci justifie le dépistage et le traitement des partenaires multiples
• Recommandations générales : ce sont celles de l’organisation mondiale de la santé : devant toute ulcération génitale, il ne faut pas attendre le résultat du TPHA-VDRL pour traiter (+++), de même, l’examen au microscope à fond noir ne doit pas retarder la mise en route du traitement

➢ Si le diagnostic de syphilis précoce est évoqué : faire un examen clinique soigneux (rechercher notamment des signes neurologiques), rechercher une autre IST (gonocoque, C. trachomatis, VIH, hépatite B…), faire une ordonnance pour TPHA-VDRL :

• Soit traiter d’emblée (approche probabiliste) : ce qui est souvent le cas devant une ulcération muqueuse et voir le patient avec le résultat TPHA-VDRL
• Soit revoir le patient avec le résultat TPHA-VDRL (surtout si syphilis secondaire)

➢ Ne pas hésiter à contacter un spécialiste dans certaines situations délicates : femme enceinte, sujet séropositif pour le VIH, allergie à la Pénicilline

➢ Faire systématiquement un examen ophtalmologique en cas de syphilis secondaire : une atteinte ophtalmologique éventuelle modifierait la prise en charge thérapeutique au même titre qu’une atteinte neurologique

• Syphilis précoces (primaire, secondaire et latente précoce) : le diagnostic de syphilis latente précoce n’est acceptable que si le patient peut fournir une sérologie syphilitique négative datant de moins d’un an, avant la découverte d’une sérologie positive alors qu’il est asymptomatique

➢ Schéma  thérapeutique  recommandé :  est  le  même  pour  les  3  situations  (primaire, secondaire, latente précoce), en l’absence d’allergie à la Pénicilline et de contre-indications aux  injections  intramusculaires :  une  injection  intramusculaire  unique  de  2.4  MUI  de Benzathine Benzyl-Pénicilline G (Extencilline®)

• En cas d’allergie à la pénicilline chez un patient ayant une syphilis précoce, on peut remplacer la/les injection(s) par 14 jours de Doxycycline (100 mg, per os, matin et soir) ou chlorhydrate de Tétracycline (2 g/j pendant 15 jours) sauf chez la femme enceinte et le patient séropositif pour le VIH (indication d’une induction de tolérance) ou Érythromycine (2 g/j pendant 15 jours)

➢ Suivi  du  traitement :  l’efficacité  du  traitement  doit  être  contrôlée  cliniquement  et biologiquement à 6, 12 et 24 mois, le suivi biologique se fait sur le VDRL quantitatif (titre divisé par 4 (2 dilutions) à 6 mois), si ce n’est pas le cas, l’avis d’un spécialiste est justifié. Le VDRL doit être négatif un an après le traitement d’une syphilis primaire et dans un délai de 2 ans après traitement d’une syphilis secondaire

• Syphilis tardives : 3 injections intramusculaires de 2.4 MUI d’Extencilline® à une semaine d’intervalle, en cas d’allergie à la Pénicilline èune induction de tolérance. Une alternative est la Doxycycline (200 mg/j) ou la Tétracycline (2 g/j) pendant 4 semaines ou Érythromycine (2 g/j) pendant 30 jours. Une surveillance clinique et sérologique doit être très rapprochée
• Neurosyphilis : Pénicilline G (12-24 MUI/j) en intraveineuse pendant 10-14 jours ou la Pénicilline-procaïne intramusculaire (2-4 MUI) associée au Probénécide oral (2 g/j), sinon èdésensibilisation
• Syphilis chez la femme enceinte : le risque est celui de la syphilis congénitale, le traitement de la syphilis est identique, pour un même stade de la maladie à celui préconisé chez la femme non- enceinte, certains auteurs préconisent une 2e  injection à J8, le suivi clinique et biologique est mensuel, la surveillance échographique est essentielle à la recherche de signes de fœtopathie très évocateurs. En cas d’allergie à la Pénicilline, le plus souvent  une induction de tolérance sera nécessaire, les cyclines sont contre-indiquées, les macrolides peuvent être utilisés car ils passent mal la barrière placentaire et il existe des résistances documentées sur le plan clinique et microbiologique
• Syphilis congénitale : un enfant est à risque de syphilis congénitale s’il est né d’une mère dont la sérologie syphilitique (tests tréponémiques et non-tréponémiques) est positive et si celle-ci a présenté une des situations suivantes : absence traitement, traitement moins d’un mois avant l’accouchement, traitement ne comprenant pas de Pénicilline, absence de décroissance significative du titre des tests non-tréponémiques après traitement, traitement dont les modalités exactes sont inconnues, insuffisance du suivi sérologique après traitement. Le traitement repose sur la Benzyl- Pénicilline cristallisée aqueuse (100.000-150.000 UI/kg/j répartie en 2-3 perfusions quotidiennes de 50.000 UI) ou la procaïne-Pénicilline (50.000 UI/kg/j en une injection intramusculaire) pendant 10-14 jours. L’interruption d’un seul jour de traitement impose de recommencer la cure
• Syphilis du sujet séropositif au VIH : le traitement standard par la Pénicilline est le même en cas de syphilis primaire ou secondaire du sujet séropositif pour le VIH. Une étude du LCR préalablement au traitement n’est pas justifiée sauf en cas de manifestations neurologiques ou ophtalmologiques patentes (comme chez les sujets séronégatifs pour le VIH), ce qui nécessiterait un traitement par Pénicilline G en IV : 20 MUI/j pendant 10-15 jours
• Sujets contacts sexuels : l’idéal est de pouvoir examiner cliniquement et de faire une sérologie chez tous les sujets contacts sexuels en se rappelant que si le contact est récent (jusqu’à un mois), la sérologie peut être encore négative, cela n’est pas toujours possible. On peut être amené à proposer un traitement systématique des sujets contacts par une injection de 2.4 MUI d’Extencilline®

Prévention de la réaction de Jarisch-Herxheimer :

• Cette réaction consiste en une aggravation des manifestations cliniques avec céphalées, myalgies, fièvre élevée et est indépendante de la dose et qui survient après injection à la Pénicilline
• Sa physiopathologie est encore inconnue (lyse massive de TP ?), elle est fréquente en cas de syphilis précoce, elle est bénigne sauf chez la femme enceinte
• Elle peut être prévenue, en partie, par l’administration conjointe de Prednisolone (0.5 mg/kg/j) la veille et les 3 premiers jours du traitement

Conclusion :

Même si le diagnostic de la syphilis et son traitement ont beaucoup gagné en simplicité et en fiabilité au cours des dernières décennies, elle continue de susciter un grand intérêt après plus de cinq siècles