Technique d’exploration de l’appareil urinaire

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I- INTRODUCTION :

• Les techniques d’exploration de l’appareil urinaire sont nombreuses
• Elles sont essentielles devant toute symptomatologie urinaire , car l’examen clinique est toujours insuffisant
• L’ultrasonnographie constitue 1’ examen de l^ère intention
• L’ ASP est indiqué en complément de l’échographie pour rechercher une lithiase notamment
• L’ UIV , a été pendant longtemps l’examen de référence pour explorer la voie excrétrice , l’uroscanner est aujourd’hui devenu l’examen clé
• L’IRM ou l’uro IRM est une alternative aux autres techniques d’imagerie en cas de contre-indications à l’uroscanner et chez l’enfant
• La cystographie est indiquée pour la recherche d’un R VU et pour l’étude de Vurètre
• Les explorations endoscopiques , isotopiques et urodynamiques complètent les données de V Imagerie

II- RAPPEL ANATOMIQUE :

III- TECHNIOUES :

1- ASP ou AUSP :

• • Réalisé en décubitus dorsal (DD) de face sur un cliché grand format
  • Après évacuation complète de la vessie.

• Critères de réussite :

– Bonne visibilité du bord externe des psoas
– Absence du flou cinétique : netteté des gaz intestinaux
– Visibilité des pôles supérieurs des reins ou 11^ème articulations costo – vertébrales
– Visibilité du bord inferieur de la symphyse pubienne

• Permet d’analyser :

– L es deux silhouettes rénales (situation , taille , contours).
– bords externes des Psoas (visibles de D12 – L1).
– répartition des clartés digestives.
– cadre osseux : métastase, traumatisme.

• Indiquée surtout dans la pathologie lithiasique (Rechercher une opacité anormale en projection de l’arbre urinaire (reins, bassinet, uretères, prostate).

2- ECHOGRAPHIE -DOPPLER :

• Examen de 1 intention :
• disponible , anodin , peu coûteux, répétitif. .
• Peut être réalisée en urgence, chez l’enfant, la femme enceinte +++.

• Analyse :

– reins: forme , taille , situation , échostructure
– parenchyme, CPC.
– vessie: en réplétion, vide.
– prostate et vésicules
– uretères : non visibles (lombaire et pelvien)
– urètre : non visible.
– vaisseaux des reins ou vascularisation des masses : DOPPLER
– jets urétéraux;

• Étudie la nature solide ou liquide d’une masse.
• Met en évidence les calculs (surtout radio transparents).
• Permet de faire un complément d’examen : oranges de voisinage.
• Surveillance, contrôle.
• Ponction, drainage.
• Limites :

– opérateur dépendant
– gaz, obésité
– fonction rénale non appréciée

NB : plusieurs voies d’abord pour la vessie : sus-pubienne , endocavitaire (endovésicale , endorectale endovaginale)

3- UROGRAPHIE INTRAVEINEUSE (UIV) :

• Longtemps considérée comme l’examen de référence de l’appareil urinaire ,elle est détrônée par l’uroTDM
• Examen fonctionnel et morphologique

a- PRINCIPE :

• injection d’un produit de contraste iodé dans une veine périphérique qui est éliminé par le rein permettant d’opacifier les urines
• permet une étude détaillée du parenchyme rénal et des cavités excrétrices,

b- CONTRE-INICATIONS :

• Insuffisance rénale: risque d’aggraver l’IR
• Grossesse : préférer la 1^ére moitié du cycle.
• Intolérance à l’iode.
• Myélome : bien hydrater le malade : éviter la précipitation tubulaire de la protéine Bence-jones

c – TECHNIQUE :

→ Préparation du malade :

• jeune de 12 H avec restriction hydrique.
• ATCD du malade , prémédication si allergie.

→ Examen proprement dit :

• après miction préalable, on réalise un ASP de face.
• injection IV (grosse veine) d’un PC triodé hydrosoluble : 1-1.5 cc/ KG en bolus (10ml /s).
• prise de clichés :

* Néphrotomographie
– Néphrographie corticale précoce : 15-20 s
– Néphrographie tubulaire : 40-60 s
* Cliché de sécrétion : PC au niveau des cupules calicielles : 3^ème mn
* Cliché morphologique ( excrétion) : Urogrammes
– 5-10-15 -20 mn : étude des CPC , des uretères , de la vessie qui commence à se remplir
– évacuation des cavités excrétrices : compression puis décompression en dehors des CI ( syndrome obstructif, chirurgie abdominale récente , … )
– parfois clichés tardifs : syndrome obstructif
* Etude de la vessie : Cystogramme ( cystographie descendante) :
– réplétion : 30-45mn
– cliché per mictionnel (ouverture du col, urètre)
– cliché post-mictionnel

d- INCONVENIENTS :

• Examen irradiant
• Ne détecte pas les petites tumeurs rénales et urétérales
• Ne différencie pas une tumeur solide et un kyste

4- UCR :

• Complémentaire à l’UIV
• Cystographie ascendante
• Technique :

– Sondage vésical (femme) ou urétral (homme) après une asepsie rigoureuse

– Injection de PC triodé en solution
– Prise de clichés (réplétion , per mictionnel, post mictionnel)

• Doit se faire en dehors de toute infection (ECBU stérile )
• Indications :

– Reflux vesico urétéral :RVU +++
– Vessie, urètre

5- UROSCANNER :

• Actuellement considéré comme l’examen de choix
• Méthode non invasive
• Permet une étude exhaustive des voies urinaires

– Morphologique : reins , voies excrétrices
– Fonctionnelle : différentes phases excrétoires

• Étude complète de la cavité AP
• Mais

– Examen irradiant : limiter le protocole surtout chez l’enfant
– Plusieurs Contraintes:
* Anatomiques et physiologiques de la VE: comme le péristaltisme urétéral, anatomie complexe
* Qualité d’opacification : dépend le la fonction rénale, concentration , …

a- CONTRE- INDICATIONS : idem UIV

b- TECHNIQUE :

• Préparation : éviter l’opacification digestive, hydratation satisfaisante
• Injection de ftirosémide : HYPERDIURESE

– Dilution du PC (diminution des artefacts) ; distension des voies excrétrices
– CI: Insuffisance cardiaque congestive, Traitement préalable par diurétique, Déshydratation, Colique néphrétique

• Différentes phases d’acquisition : protocole à 4 phases :

– Sans injection : détection des calculs (mais non systématique), des calcifications (rénales ou tumorales), densité de base des masses solides
– Cortico-médullaire (25 à 80 sec apres injection du PCI): détection des anomalies vasculaires ou des lésions hypervasculaires surtout en pré-chirurgical
– Néphrographique (85 à 120 sec) : détection et caractérisation des masses rénales
– Excrétoire (3 à 15 min): analyse des voies excrétrice →→ phase obligatoire

• Autres protocoles ( simplifies ou variantes) :

– Une seule injection avec 3 acquisitions
– Une seule injection avec 1 acquisition excrétoire
– Double injection combinant la néphrographie (2è bolus) et la phase excrétoire (1^er bolus)
– Triple injection combinat la phase corticomédullaire, néphrographique et excrétoire

c -INDICATIONS :

• Hématurie
• Suspicion de tumeur urothéliale
• Bilan étiologique d’une hydronéphrose
• Bilan d’une maladie lithiasique ( lithiases multiples et récidivantes)
• Traumatisme rénal ou urétéral
• Contrôle des montages chirurgicaux
• Bilan d’infections complexes du tractus urinaire

6- IRM / URO IRM :

a- INTÉRÊT :

• Examen non invasif, non irradiant
• Exploration en un examen : vaisseaux, parenchyme , VE

b- INDICATIONS :

• enfant ; femme enceinte , rein muet, CI aux PCI

c- INCONVÉNIENTS :

• Coûteux, peu disponible.
• Examen allongé dans le temps
• Artefacts respiratoires et du péristaltisme urétéral

d- CONTRE-INDICATIONS : voir cours IRM

e- TECHNIQUE :

→ 2 types de séquences :
– Séquence en contraste spontané (de l’urine)
* Intérêt si rein muet
* Étude morphologique de la VE
– Séquence avec injection de Gadolinium
* Informations morphologiques et fonctionnelles

7- AUTRES EXPLORATIONS RETROGRADES ET ANTEGRADES :

• UPR : urétéropyélographie rétrograde.
• PR : pyélographie rétrograde.

(opacification de la VE à partir d’une sonde placée au méat urétéral ou dans le bassinet).

• Pyélographie antégrade : opacification des VE supérieures par ponction directe du bassinet.

8- EXPLORATIONS VASCULAIRES :

• AngioTDM
• Angio IRM
• Artériographie rénale.

9- RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE :

• Ponction à visée diagnostique (échoguidée, scannographie).
• Ponction à visée thérapeutique (drainage par néphrostomie percutanée, drainage d’un abcès, dilation de sténose urétérale,…)

10- EXPLORATIONS ISOTOPIOUES : SCINTIGRAPHIE : fonction rénale

11- EXPLORATIONS URODYNAMIOUES

IV- ÉTIOLOGIES :

1- MALFORMATIONS CONGÉNITALES :

• Syndrome de jonction.
• Ectopies rénales.
• Urétérocèles.
• Mégauretère.
• Valves de l’urètre postérieur.

2- SYNDROME DE STASE : (obstructif ou non)

• diagnostic.
• niveau.
• cause: RVU, lithiase, tumeur, TBC,…
• retentissement sur le parenchyme rénal.

3- TUMEURS :

• Tumeurs malignes rénales ou urothéliales
• Tumeurs bénignes.
• Kystes.

4- PATHOLOGIE LITHIASIQUE

5- PATHOLOGIE INFECTIEUSE :

• Spécifique : TBC.
• Non spécifique à germe banal : PNA ,
• Pyonéphrose, cystite.
• Abcès

6- TRAUMATISME

Cours du Dr A. Acheuk-Youcef – Faculté de Constantine