I- INTRODUCTION :
- Les techniques d’exploration de l’appareil urinaire sont nombreuses
- Elles sont essentielles devant toute symptomatologie urinaire , car l’examen clinique est toujours insuffisant
- L’ultrasonnographie constitue 1’ examen de lère intention
- L’ ASP est indiqué en complément de l’échographie pour rechercher une lithiase notamment
- L’ UIV , a été pendant longtemps l’examen de référence pour explorer la voie excrétrice , l’uroscanner est aujourd’hui devenu l’examen clé
- L’IRM ou l’uro IRM est une alternative aux autres techniques d’imagerie en cas de contre-indications à l’uroscanner et chez l’enfant
- La cystographie est indiquée pour la recherche d’un R VU et pour l’étude de Vurètre
- Les explorations endoscopiques , isotopiques et urodynamiques complètent les données de V Imagerie
II- RAPPEL ANATOMIQUE :




III- TECHNIOUES :
1- ASP ou AUSP :
-
- Réalisé en décubitus dorsal (DD) de face sur un cliché grand format
- Après évacuation complète de la vessie.
- Critères de réussite :
– Bonne visibilité du bord externe des psoas
– Absence du flou cinétique : netteté des gaz intestinaux
– Visibilité des pôles supérieurs des reins ou 11ème articulations costo – vertébrales
– Visibilité du bord inferieur de la symphyse pubienne
- Permet d’analyser :
– L es deux silhouettes rénales (situation , taille , contours).
– bords externes des Psoas (visibles de D12 – L1).
– répartition des clartés digestives.
– cadre osseux : métastase, traumatisme.
- Indiquée surtout dans la pathologie lithiasique (Rechercher une opacité anormale en projection de l’arbre urinaire (reins, bassinet, uretères, prostate).
2- ECHOGRAPHIE -DOPPLER :
- Examen de 1 intention :
- disponible , anodin , peu coûteux, répétitif. .
- Peut être réalisée en urgence, chez l’enfant, la femme enceinte +++.
- Analyse :
– reins: forme , taille , situation , échostructure
– parenchyme, CPC.
– vessie: en réplétion, vide.
– prostate et vésicules
– uretères : non visibles (lombaire et pelvien)
– urètre : non visible.
– vaisseaux des reins ou vascularisation des masses : DOPPLER
– jets urétéraux;
- Étudie la nature solide ou liquide d’une masse.
- Met en évidence les calculs (surtout radio transparents).
- Permet de faire un complément d’examen : oranges de voisinage.
- Surveillance, contrôle.
- Ponction, drainage.
- Limites :
– opérateur dépendant
– gaz, obésité
– fonction rénale non appréciée
NB : plusieurs voies d’abord pour la vessie : sus-pubienne , endocavitaire (endovésicale , endorectale endovaginale)
3- UROGRAPHIE INTRAVEINEUSE (UIV) :
- Longtemps considérée comme l’examen de référence de l’appareil urinaire ,elle est détrônée par l’uroTDM
- Examen fonctionnel et morphologique
a- PRINCIPE :
- injection d’un produit de contraste iodé dans une veine périphérique qui est éliminé par le rein permettant d’opacifier les urines
- permet une étude détaillée du parenchyme rénal et des cavités excrétrices,
b- CONTRE-INICATIONS :
- Insuffisance rénale: risque d’aggraver l’IR
- Grossesse : préférer la 1ére moitié du cycle.
- Intolérance à l’iode.
- Myélome : bien hydrater le malade : éviter la précipitation tubulaire de la protéine Bence-jones
c – TECHNIQUE :
→ Préparation du malade :
- jeune de 12 H avec restriction hydrique.
- ATCD du malade , prémédication si allergie.
→ Examen proprement dit :
- après miction préalable, on réalise un ASP de face.
- injection IV (grosse veine) d’un PC triodé hydrosoluble : 1-1.5 cc/ KG en bolus (10ml /s).
- prise de clichés :
* Néphrotomographie
– Néphrographie corticale précoce : 15-20 s
– Néphrographie tubulaire : 40-60 s
* Cliché de sécrétion : PC au niveau des cupules calicielles : 3ème mn
* Cliché morphologique ( excrétion) : Urogrammes
– 5-10-15 -20 mn : étude des CPC , des uretères , de la vessie qui commence à se remplir
– évacuation des cavités excrétrices : compression puis décompression en dehors des CI ( syndrome obstructif, chirurgie abdominale récente , … )
– parfois clichés tardifs : syndrome obstructif
* Etude de la vessie : Cystogramme ( cystographie descendante) :
– réplétion : 30-45mn
– cliché per mictionnel (ouverture du col, urètre)
– cliché post-mictionnel
d- INCONVENIENTS :
- Examen irradiant
- Ne détecte pas les petites tumeurs rénales et urétérales
- Ne différencie pas une tumeur solide et un kyste
4- UCR :
- Complémentaire à l’UIV
- Cystographie ascendante
- Technique :
– Sondage vésical (femme) ou urétral (homme) après une asepsie rigoureuse
– Injection de PC triodé en solution
– Prise de clichés (réplétion , per mictionnel, post mictionnel)
- Doit se faire en dehors de toute infection (ECBU stérile )
- Indications :
– Reflux vesico urétéral :RVU +++
– Vessie, urètre
5- UROSCANNER :
- Actuellement considéré comme l’examen de choix
- Méthode non invasive
- Permet une étude exhaustive des voies urinaires
– Morphologique : reins , voies excrétrices
– Fonctionnelle : différentes phases excrétoires
- Étude complète de la cavité AP
- Mais
– Examen irradiant : limiter le protocole surtout chez l’enfant
– Plusieurs Contraintes:
* Anatomiques et physiologiques de la VE: comme le péristaltisme urétéral, anatomie complexe
* Qualité d’opacification : dépend le la fonction rénale, concentration , …
a- CONTRE- INDICATIONS : idem UIV
b- TECHNIQUE :
- Préparation : éviter l’opacification digestive, hydratation satisfaisante
- Injection de ftirosémide : HYPERDIURESE
– Dilution du PC (diminution des artefacts) ; distension des voies excrétrices
– CI: Insuffisance cardiaque congestive, Traitement préalable par diurétique, Déshydratation, Colique néphrétique
- Différentes phases d’acquisition : protocole à 4 phases :
– Sans injection : détection des calculs (mais non systématique), des calcifications (rénales ou tumorales), densité de base des masses solides
– Cortico-médullaire (25 à 80 sec apres injection du PCI): détection des anomalies vasculaires ou des lésions hypervasculaires surtout en pré-chirurgical
– Néphrographique (85 à 120 sec) : détection et caractérisation des masses rénales
– Excrétoire (3 à 15 min): analyse des voies excrétrice →→ phase obligatoire
- Autres protocoles ( simplifies ou variantes) :
– Une seule injection avec 3 acquisitions
– Une seule injection avec 1 acquisition excrétoire
– Double injection combinant la néphrographie (2è bolus) et la phase excrétoire (1er bolus)
– Triple injection combinat la phase corticomédullaire, néphrographique et excrétoire
c -INDICATIONS :
- Hématurie
- Suspicion de tumeur urothéliale
- Bilan étiologique d’une hydronéphrose
- Bilan d’une maladie lithiasique ( lithiases multiples et récidivantes)
- Traumatisme rénal ou urétéral
- Contrôle des montages chirurgicaux
- Bilan d’infections complexes du tractus urinaire
6- IRM / URO IRM :
a- INTÉRÊT :
- Examen non invasif, non irradiant
- Exploration en un examen : vaisseaux, parenchyme , VE
b- INDICATIONS :
- enfant ; femme enceinte , rein muet, CI aux PCI
c- INCONVÉNIENTS :
- Coûteux, peu disponible.
- Examen allongé dans le temps
- Artefacts respiratoires et du péristaltisme urétéral
d- CONTRE-INDICATIONS : voir cours IRM
e- TECHNIQUE :
→ 2 types de séquences :
– Séquence en contraste spontané (de l’urine)
* Intérêt si rein muet
* Étude morphologique de la VE
– Séquence avec injection de Gadolinium
* Informations morphologiques et fonctionnelles
7- AUTRES EXPLORATIONS RETROGRADES ET ANTEGRADES :
- UPR : urétéropyélographie rétrograde.
- PR : pyélographie rétrograde.
(opacification de la VE à partir d’une sonde placée au méat urétéral ou dans le bassinet).
- Pyélographie antégrade : opacification des VE supérieures par ponction directe du bassinet.
8- EXPLORATIONS VASCULAIRES :
- AngioTDM
- Angio IRM
- Artériographie rénale.
9- RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE :
- Ponction à visée diagnostique (échoguidée, scannographie).
- Ponction à visée thérapeutique (drainage par néphrostomie percutanée, drainage d’un abcès, dilation de sténose urétérale,…)
10- EXPLORATIONS ISOTOPIOUES : SCINTIGRAPHIE : fonction rénale
11- EXPLORATIONS URODYNAMIOUES
IV- ÉTIOLOGIES :
1- MALFORMATIONS CONGÉNITALES :
- Syndrome de jonction.
- Ectopies rénales.
- Urétérocèles.
- Mégauretère.
- Valves de l’urètre postérieur.
2- SYNDROME DE STASE : (obstructif ou non)
- diagnostic.
- niveau.
- cause: RVU, lithiase, tumeur, TBC,…
- retentissement sur le parenchyme rénal.
3- TUMEURS :
- Tumeurs malignes rénales ou urothéliales
- Tumeurs bénignes.
- Kystes.
4- PATHOLOGIE LITHIASIQUE
5- PATHOLOGIE INFECTIEUSE :
- Spécifique : TBC.
- Non spécifique à germe banal : PNA ,
- Pyonéphrose, cystite.
- Abcès
6- TRAUMATISME
Cours du Dr A. Acheuk-Youcef – Faculté de Constantine