I- Généralités : définitions
La gériatrie est la spécialité médicale qui se charge des patients âgés qui peuvent être scindés en deux groupes : les patients âgés > 65 ans (selon F OMS) et les patients très âgés >75 ans. Le profil spécifique de cette catégorie de patients fait que la prescription médicale doit obéir à des objectifs et à des précautions particulières.
L’âge seul ne suffit pas à définir un patient gériatrique mais c’est la coexistence de certaines caractéristiques qui définit ce profil.
Il y a également des pathologies liées à l’âge et au vieillissement physiologique dont il faut tenir compte et rechercher, exp. cataracte, adénome de la prostate, ostéoporose….
Le profil gériatrique se caractérise par :
- Affections multiples.
- Diminution de l’homéostasie.
- Risque de poly médication.
- Risque d’incapacités.
- Modification dans certains cas du tableau clinique et de l’évolution de la pathologie.
- Imbrication des aspects somatiques, psychologiques et sociaux.
La « fragilité » de ces patients dépend de plusieurs facteurs : Age, sexe, état nutritionnel, état physique, autonomie, entourage social.
L’augmentation de l’espérance de vie, nous amène à prendre en charge plus souvent cette catégorie de patients.
II- Objectifs des soins en gériatrie :
La décision et la prescription médicale notamment en gériatrie doit être réfléchie, pour :
- Préserver la meilleure qualité de vie possible pour les personnes âgées.
- Prévenir les pathologies et les complications.
- Mettre tout en œuvre pour limiter l’impact de l’iatrogénie.
- Améliorer l’observance thérapeutique.
- Eviter l’acharnement diagnostique et thérapeutique.
- Ne pas refuser un soin sous prétexte de l’âge.
III- Facteurs intervenant dans la décision thérapeutique :
Lors de la prescription il faut tenir compte de plusieurs éléments liés aux patients :
- Déclin de la fonction cérébrale secondaires à la dégénérescence ou à l’hypoperfusion cérébrale qui se traduit par des troubles cognitifs, du comportement et mnésiques
- Déclin de la fonction rénale : diminution physiologique de la filtration glomérulaire Qui impose l’évaluation systématique de la fonction rénale par la clearance (MDRD).
- Déclin de la fonction hépatique : en cas d’hépatopathies préexistantes
- Déclin de la fonction myocardique : insuffisance cardiaque, troubles du rythme.
- Déclin de la fonction digestive : troubles du transit ou atrophie des muqueuses : hypo albuminémie d’où des anomalies d’absorption ou de transport médicamenteux.
- Troubles sensoriels : baisse de l’ouïe, de la vue…
Afin d’améliorer la réponse thérapeutique il faut veiller à deux conditions :
a/ L’observance thérapeutique : qui se définit par la compliance (adhésion) d’un patient à la prise prescription médicale : suivi du régime, changement de style de vie et respect des prescriptions ou recommandations médicales.
Elle dépend de la compréhension des objectifs du traitement et des facultés cognitifs, l’état fonctionnel du patient et de son entourage.
Pour cela il faut privilégier :
- les traitements en mono prise, les présentations et posologies simples.
- tenir compte des traitements chroniques (noter tous les traitements sur une fiche médicale).
b/ L’iatrogénicité :
L’iatrogénicité médicamenteuse est définie par l’OMS comme toute réponse nuisible et non recherchée d’un médicament à des doses thérapeutiques ou diagnostiques, elle est responsable de 15 à 20% des hospitalisations. La personne âgée est exposée à la mauvaise observance. Cette iatrogénie est favorisée par certains médicaments : IEC, diurétiques, AINS, AVK, …
IV- Règles à suivre :
En pratique :
- Ne prescrire que ce qui est nécessaire.
- Eviter la poly médication autant que possible (au-delà de 5 médicaments risque d’interaction médicamenteuse certain)
- Rechercher systématiquement une automédication ou de prise de plantes médicinales (appréciée par les patients âgés).
- Réduire la posologie des anxiolytiques, neuroleptiques de 20% (même si les fonctions rénales et hépatiques sont conservées) car risque d’effets secondaires et de chute.
- Adapter la posologie des médicaments à élimination rénale.
- Adapter la posologie des médicaments à métabolisme hépatique.
- Rechercher les interactions médicamenteuses, prise de plante,….
- Traitement de préférence étiologique.
- Ne pas essayer de tout traiter.
V- Traitement imposant une surveillance :
Une adaptation posologique est nécessaire chez le sujet âgé, TOMS a d’ailleurs émis une recommandation pour que la posologie du sujet âgé soit clairement établit dans les notices médicamenteuses, la surveillance doit être encore plus stricte pour certaines classes thérapeutiques
- Diurétiques : risque de déshydratation et troubles ioniques.
- Antidiabétiques oraux : se contenter d’une glycémie de confort.
- Antihypertenseurs : risque d’hypotension et de chutes.
- Cardiotoniques en cas d’insuffisance rénale car risque de surdosage.
- Digitaliques :
- Bêtabloquants: bradycardie peut entraîner un bas débit cérébral.
- Anti-inflammatoires NS : risque d’insuffisance rénale aigue si association aux IEC Et /ou diurétiques, risque d’hémorragie digestive car muqueuse fragile.
- Faire attention aux Interactions dangereuses.
VI- Les signes cliniques évocateurs d’effets secondaires possibles :
- Hypotension
- chute à répétitions.
- Syndrome confusionnel.
- Insuffisance rénale.
- Troubles hydro-électrolytiques.
- Troubles du rythme et de la conduction.
- Accidents hémorragiques.
- Hypoglycémies.
- Hépatite médicamenteuse.
- Allergie cutanée.
- Nausées, vomissements.
- Agitations, cauchemars, troubles visuels.
- Toux, dyspnée.
VI- Conclusion :
La prise en charge du patient âgé repose sur une démarche globale qui prend en compte les particularités séméiologiques et les risques de décompensation fonctionnelle, d’où 1 intérêt d’une certitude diagnostique et du bénéfice thérapeutique attendu.
Il faut exclure le fatalisme souvent invoqué du seul fait du grand âge.
La prescription médicale en gériatrie encore plus que pour les autres patients doit être attentive au profil du sujet et à ses besoins réels.
Cours du Dr Touati. F. – Faculté de Constantine