ferimento grave na cabeça

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Eu- INTRODUÇÃO :

O ferimento grave na cabeça, verdadeiro problema de saúde pública geralmente ocorre em pessoas jovens e é a principal causa de morte

Progredir no manejo inicial, compreensão dos mecanismos fisiopatológicos têm contribuído para a melhora do prognóstico.

Uma das causas de deficiência motora

definição :

O paciente sofreu um grave ferimento na cabeça é definida como um paciente em coma, com um GCS (score Glasgow) menor ou igual a 8/15.

II- EPIDEMIOLOGIA :

A incidência anual de todos os ferimentos na cabeça (TC) é avaliado na Europa 150 para 300/100 000 habitantes por ano, com três picos de incidência de idade relacionada-: menos 5 anos, 15-24 anos e mais 75 anos (homens são mais afetados do que as mulheres, exceto depois 75 anos).

III- LESÕES anatomia patológica :

Podemos distinguir entre lesões primárias, presente imediatamente após o trauma facilmente detectável, e lesões secundárias que se desenvolvem de uma forma retardada em horas deve ser procurada

Lesões são descritos a partir da periferia para o endocast.

uma- lesões primárias :

feridas no couro cabeludo :

freqüente, o risco principal está sangrando porque o couro cabeludo sangrando muito.

lesões ósseas Eles podem incidir sobre o cofre ou base do crânio.

  • Na abóbada, é mais frequentemente únicas fraturas lineares fraturas com depressão (embarrures) pode causar feridas ou cortical dural. Eles quase sempre deve ser operado.
  • As fracturas da base do crânio são classificados 3 grupos :
  • fraturas irradiado cofre na base
  • as fracturas de bases isolado
  • fracturas da base associadas com fracturas do maciço facial

a frequência de fístulas CSF constata-se que são revelados por rinorréia ou otorréia

dano cerebral intracraniana extra

A hemorragia subaracnóide traumática é extremamente comum

as lesões encefálicas

– as lesões encefálicas focais

  1. concussão
  2. contusão cerebral
  3. edema cerebral
  4. necrose
  5. hemorragia

b- lesões secundárias :

lesões cerebrais extra secundário

  • hematoma epidural

Esta é a principal complicação. Esta é uma emergência absoluta.

  • aguda hematoma subdural

O quadro clínico e prognóstico são muito graves. Eles são favorecidos por AVK

  • hematoma subdural crônico é uma complicação tardia (semanas a meses) traumatismo craniano

lesões intracerebrais secundário

Corresponde ao agravamento de lesões primárias encefálicas, focal ou difusa, favorecido por

fenómenos locais das lesões iniciais

Fenómenos hipertensão intracraniana geral, pressão arterial baixa, infecções…

IV- FISIOPATOLOGIA :

UMA- Causas :

As causas principais estão resumidos na tabela abaixo

Causas Frequences
acidentes rodoviários 60%
quedas 32%
trauma balístico <1%

B- mecanismo :

2 principais mecanismos são descritos :

  • com impacto direto no crânio
  • impacto não direto no crânio

Os traumatismos cranianos são trauma cinética. cabeça, suportado pelo veio flexível da coluna cervical, Nunca ainda está de pé.

Quando o trauma com impacto, ou a cabeça está se movendo antes da colisão e, em seguida, ser sujeitos a um efeito de desaceleração, ou é estacionária e vai ser submetido a um efeito de aceleração.

Na ausência de impacto direto (motorista com cinto), ele vai ser submetida aos efeitos combinados de aceleração / desaceleração. pode levar :

  • Lobar lesões focais por impacto no cérebro relevos internos hemisférios crânio.
  • alongamento lesões e / ou cisalhamento dos axónios e dos vasos em diferentes áreas de densidade (substância branca / cinzenta), chamado de lesão axonal difusa

C- resultado :

1- hipertensão intracraniana :

para’état normal :

O volume cerebral total é constante se através do parênquima cerebral, o fluido cerebrospinal (L.C.R.) e volume de sangue cerebral (YSC) incluindo a pressão intracraniana (FOTO) depende das variações destes três volumes.

  • CIP é definida como a pressão hidrostática de L.C.R supina 10 sobre mmHg. Elle est déterminée par léquilibre des débits dadmission et de sortie de lenceinte cranio-encéphalique, c’est à dire par le débit de L.C.R et le débit sanguin cérébral (DSC)
  • A PPC é definida como a diferença entre a pressão arterial média (PAM) e pressão intracraniana (PPC = PAM – FOTO).
  • DSC está sob o controlo da pressão de perfusão cerebral (PPC) e resistência vascular (RV) : DSC = PPC / RV.

fisiologicamente, auto-regulação atenua o PMA e se mantém constante entre 50 e 150 mmHg da PAM. DSC também é muito sensível a variações na PaC02. C02 (metabolismo cerebral produto) é’un des agents les plus actifs sur la vasomotricité cérébrale et une augmentation de la PaC02 s’acompanha d’une augmentation du DSC et inversement.

Quando um ferimento na cabeça :

Segue-se a hipertensão intracraniana incompatível com PPC suficiente. Cette HTIC est liée à l’aparecimento de’un nouveau volume qui va modifier léquilibre des pressions, que pode corresponder a uma : parenchymateuse contusão, hematoma subdural- dural, extra-dural ou parênquima, edema cerebral, um aumento no volume de L.C.R. (hidrocefalia), ou une augmentation du VSC par perte de lautorégulation du DSC.

O PIC vai mudar pouco cedo (compensação de fase) e muitos uma segunda vez (fase de descompensação), áreas da cabeça deslocamento parenquimatosas de alta pressão para aqueles de baixa pressão => noivado.

2- desordem metabólica e circulatória cerebral :

Il existe normalement un couplage entre les besoins métaboliques liés à lactivité neuronale et la fourniture des substrats. Se o metabolismo cerebral aumenta, le DSC sadapte

para assegurar um fornecimento adequado de substratos. reciprocamente, durante’un coma, o consumo de oxigénio cerebral (CMR02) diminui, DSC e diminui em paralelo. Podemos observar situações em que o SDC é superior a laCMR02 (situation d’hyperhémie) et favorise lhypertension intracrânienne, ou, inversamente,, é insuficiente (condições de fluxo baixas) avec un risque dischémie.

3- conseqüência sistêmica :

encontramos :

Une HTA associée à lélévation de la PIC (reflex Cushing),

Une hypoxie dorigine plurifactorielle (obstrução das vias aéreas, desordem da mecânica respiratória, a ventilação / perfusão, edema pulmonar raramente neurogênica),

distúrbios metabólicos e eletrolíticos (hiper catabolisme, diabetes insipidus).

V- AVALIAÇÃO CLÍNICA de um cérebro traumatizado :

UN TRAUMATISE CRANIEN EST POTENTIELLEMENT UN POLYTRAUMATISE UN TRAUMATISE CRANIEN DOIT ETRE CONSIDERE COMME UN TRAUMATISE DU RACHIS CERVICAL JUSQUA PREUVE DU CONTRAIRE

1- Évaluation de l’estado de consciência : Glasgow Coma Scale

A profundidade e coma duração são realmente duas grandes prognóstico critérios. Pour qu’ele n’y ait pas désaccord entre les observateurs, eu’revisão de’état de conscience utilise échelle d’Avaliação, Glasgow Coma Scale (GCS). Cette échelle clinique évalue la meilleure réponse que le blessé peut fournir lorsquon lui demande douvrir les yeux (em 4 pontos), para responder a uma pergunta (em 5 pontos), e D’exécuter un ordre simple (em 6 pontos).

eu’échelle de Glasgow a lavantage dêtre simple et permet grâce à des examens répétés de suivre lévolution du TC.

por outro lado, determinação pode ser difícil se não impossível em algumas circunstâncias (sedação, intubação, défice neurológico associado).

abrindo os Olhos (E)
4 -> espontâneo
3 -> ao som
2 -> Uma dor
1 -> ausente

resposta verbal (V)
5 -> orientado
4 -> Confundir
3 -> impróprio
2 -> incompreensível
1 -> nada

Melhor resposta motora(M)
6 -> Obéit à lordre oral
5 -> Orientada à dor
4 -> H evitação. cear. dor
3 -> flexão M. cear. dor
2 -> extensão M. cear. dor
1 -> nada

On parlera daggravation lorsque entre deux examens successifs sera notée la perte de 2 points sur l’Glasgow Coma Scale

2- exame neurológico :

eu’examen neurologique dun traumatisé crânien doit être simplifié Il évalue la motricité, tom, e’oculomotricité.

  • Examen de la motricité à la recherche dun déficit moteur des membres, que assina um envolvimento focal.
  • tom de revisão ; atitude hipertônica dos membros é um sinal depreciativa.

Nós estamos falando sobre’état de décérébration lorsque les membres inférieurs et supérieurs sont en extension.

– Avaliação dos alunos

Examinamos o diâmetro da pupila (Mydriase = diam > de 4-5mm, miose = silenciosa < para 2 milímetros) e o reflexo da luz (contracção da pupila a luz).

qualquer anisocoria (desigualdade pupilar) ou midríase devem ser registrados.

La mydriase bilatérale aréactive signe larrêt de la circulation cérébrale ; esta situação é irreversível.

Il faut se rappeler que lutilisation des drogues morphinomimétiques nécessaire pour maintenir une neurosédation saccompagne toujours dune réduction du diamètre pupillaire (léger myosis), e D’une diminution de la réponse du réflexe photomoteur.

O exame neurológico é completado pela pesquisa de reflexos do tronco cerebral
– fronto-orbiculaire
– photomoteur
– olho-cardiaque
– óculo-céphalique horizontal
– óculo-céphalique certical

Além de instabilidade hemodinâmica um exame geral ainda é necessária em busca de trauma associado e especialmente a falhas que podem agravar a situação já existente e que se encontra no âmbito de lesão cerebral secundária.

3- insultos cerebrais secundários de origem sistêmica (ACSOS) :

são vistos em ferimentos graves na cabeça e são cranial intra ou extra de originais, começar cedo na cena do acidente ou durante o transporte e afetar o prognóstico.

Por conseguinte, o ACSOS correspondem, as várias desordens sistémicas (cardiorrespiratória, metabólico). Este distúrbios cerebrais alterações hemodinâmicas com T pressão intracraniana (FOTO). eles levam, através de edema, de vasoplegia e hipertensão intracraniana (HTIC) a constituição de "círculos viciosos reais", cujo resultado final é a isquemia cerebral

Os factores são craniana adicional :
– hipóxia (SpO2 inf 90%)
– Hypercapnie -Hypocapnie
– hipertermia (T sup 38)
– hiponatremia
– hipotensão (NÃO inf 90 mmHg) -hipertensão (PAS tem sup 160 mmHg)
– hiperglicemia -hypoglycémie
– anemia (Hb inf um 9g / dL )

WE- TESTES :

UMA- avaliação radiológica :

O scanner CT : Le scanner cérébral sans injection de produit de contraste est lexamen approprié indispensable chez tout traumatisé crânien grave. Il permet de réaliser un diagnostic lésionnel et de suivre lévolution des lésions grâce à sa répétition.

A tomografia computadorizada será repetida a pedido antes de um agravamento secundário.

rosto e perfil Rx crânio

B- bitola de avaliação :

Medição da pressão intracraniana : Na presença de ondas de gravidade (Clínica e CT), monitorização cerebral deve incluir, pelo menos, a medição de PIC e PPE.

Cette mesure par voie ventriculaire ou intraparenchymateuse permet dévaluer le niveau initial, para dar uma indicação da gravidade, a seguir a sua evolução e os efeitos ressuscitação.

resultados On parlera dhypertension IC lorsque la PIC est durablement sup à 15 mmHg. Grave e ameaçando se alcança ou excede 25 mmHg.

Ao mesmo tempo, A pressão de perfusão cerebral é estimado que deve permanecer acima 60 mmHg

VII- PROGNÓSTICO :

Fatores que influenciam o prognóstico :

  • O nível de consciência com a mortalidade 80% para uma pontuação de cerca de 3 em 15
  • A importância da lesão : natureza, eu’étendue et la topographie des lésions constatées déterminent indiscutablement le pronostic.
  • eu’idade
  • eu’âge influence le pronostic, la mortalité augmente avec lâge à partir de 15 anos. vice-versa, la mortalité diminue avec l’idade entre 0 e 15 anos.
  • Mortalidade pressão intracraniana alcançado 50% naqueles em que a pressão é mais elevada do que 20 mmHg. é 95% quando o PIC é permanentemente mais elevado do que 40 mmHg.

VIII- cuidados terapêuticos :

UMA- Prevenir ACSOS :

O cérebro secundário assalta origem sistêmica (ACSOS) deve ser encontrado e tratada precocemente para evitar o agravamento isquemia cerebral principalmente

  • Lutando contra a hipóxia : entubação traqueal e ventilação mecânica, manter
    vizinho de PaC02 35 mmHg e uma Pa02 vizinha ou superior 100 mmHg.

sedação contínua é necessária, associando normalmente morfina e benzodiazepínicos.

  • Contrôler l’état hémodvnamioue : preenchimento rápido (20 ml / kg 15 minutos, repeat se necessário), com solução salina isotônica no primeiro intenção ; sob o controlo de pressão venosa central (PVC) e AP.

A solução hipotónica (Ringer lactato, glucose no soro isotónica 5%) são cons-indicado, eles promovem edema cerebral.

  • O tratamento da hipertensão intracraniana manitol (0,25 para 1 g / kg ou 1,25 para 5 ml / kg de manitol 20 % em 20 minutos). a posição : la surélévation de la tête de 30° facilite le retour veineux de lextrémité céphalique et peut permettre de gagner jusqu’para 10 mmHg na PIC.
  • Manter a temperatura normal.
  • A hospitalização de emergência em um centro de apoio técnico adequado (digitalizador, neurocirurgia e cuidados intensivos) e pedir a indicação cirúrgica se existir

B- Estabelecer uma estratégia para a gestão da lesão cerebral traumática :

um préhospitalier : A avaliação clínica inicial deve procurar danos óbvios e recolher os sinais vitais (taxa respiratória, frequência cardíaca, PA, GCS) para o endereço sem demora qualquer angústia. O controlo da via aérea superior continua a ser uma prioridade. Qualquer hipóxia atacar o prognóstico vital. A princípio é tranqüilo, intubação e ventilação qualquer paciente com um GCS 8 ou uma rápida degradação da consciência em um paciente com um défice e um GCS 11.

transporte, parte integrante da terapêutica, doit utiliser les moyens les plus rapides comme lhélicoptère.

A l’arrivée dans le service des urgences :

eu’examen clinique doit être répété et complété. A avaliação radiográfica mínimo deve incluir qualquer paciente traumatizado radiografias crânio comatosos ou sedados, coluna cervical e os pulmões, abdominal ultra-som e tomografia computadorizada. Se se percebeu muito cedo, ele deve ser repetida após seis a oito horas, d’hospitalização, para congelar as orientações terapêuticas dos primeiros dias.

Transfira para um centro especializado A transferência para um centro de trauma neuro especialista deve ser considerada para pacientes internados em um hospital antes :

A deterioração da consciência (em l’absence du scanner), um embarrure suspeita,uma fractura da base do crânio, un polytraumatisme, lesões neurocirúrgicos,des signes tomodensitométriques d’HTIC.

La recherche des autres lésions est alors plus ou moins prioritaire en fonction de lincidence sur les impératifs de la PPC et les indications du transfert.

C- Monitorando um TBI :

O acompanhamento regular é principalmente clínico e perto no tempo :

  • consciência
  • tração
  • alunos
  • constante geral (TA, pulsar).

IX- CONCLUSÃO :

Les aspects organisationnels et les délais dintervention font partie intégrante de la prise en charge des TC graves qui sera réalisé par une équipe pluridisciplinaire.

Cours du Dr Gouadjlia – Faculdade de Constantino