I- Introduction :

Les troubles de la motilité oculaire englobent :

• les troubles paralytiques : adultes
• les troubles fonctionnels : enfant

II- Rappel anatomique :

• chaque œil est doté de 3 paires de muscles
• ces 6 muscles travaillent ensemble pour faire tourner les yeux pour les diriger dans la même direction
• c’est principalement grâce à ces muscles oculaires que nous pouvons lire sans difficulté
• le muscle releveur de la paupière supérieure

III- Rappel anatomoohvsioloaiaue :

• mouvements oculaires se font autour de 3 axes : vertical, horizontal, oblique

objectifs :

• Changer d’image :
• Saccades : mouvements très rapides (20 à 40 ms) des yeux, permettant de positionner la fovéa sur le mot à lire
• Maintenir stable une image sur la macula :
• Poursuite oculaire : mouvements lents des yeux
• Convergence : permet de voir de près

1- Oculomotricité extrinsèque :

6 muscles commandés par 3 nerfs :
→ Nerf moteur oculaire commun (III) :

• Muscle droit interne
• Muscle droit supérieur
• Muscles droit inférieur
• Muscle petit oblique
• Muscle releveur de la paupière

→ Nerf pathétique (IV) : muscle grande oblique
→ Nerf moteur oculaire externe (VI) : muscle droit externe

lois des mouvements oculaires :

o Sherrington : couple d’antagoniste, quand un muscle se contracte l’autre se relâche

o Hering : dans les mouvements binoculaires, l’influx nerveux est envoyé en quantité équivalente aux muscles qui effectuent le même mouvement

2- Oculomotricité intrinsèque :

La motricité de l’iris dépend de deux muscles lisses antagonistes
– sphincter de l’iris (constricteur de l’iris) : contingent para sympathique du III
– muscle dilatateur de l’iris : voie sympathique
L’Accommodation : contingent para sympathique du III

IV- Clinique :

diplopie : perception visuelle double d’un objet unique

• Diplopie monoculaire : cause OPH (iridectomie)
• Diplopie binoculaire : paralysie oculomotrice (noyaux, nerfs, muscles oculomoteurs) et les strabismes

Clinique 1 : Les TMO organiques :

Les paralysies oculomotrices :

1- Signes fonctionnels :

• diplopie : la sensation de voir double
• fausse orientation : une appréciation erronée de la situation des objets dans l’espace
• strabisme

2- Signes objectifs :

• attitude vicieuse de la tête
• déviation oculaire
• limitation d’excursion des mouvements du globe dans le champ d’action du muscle paralysé

→ TDD : paralysie du III : complète, elle donne lieu à :

• un ptosis
• une diplopie verticale ou oblique
• un strabisme divergent
• l’impossibilité de déplacer l’œil en dedans, en haut et en bas
• une mydriase/ paralysie de l’accommodation

=> la paralysie est souvent incomplète donnant lieu soit à une atteinte extrinsèque partielle soit à une atteinte intrinsèque isolée

3- Étiologies de paralysies oculomotrices :

a- POM congénitales
b- POM traumatiques : trauma crânien, trauma orbitaire
c- Affection de l’orbite et affections de voisinage :
– inflammation aigue – tumeurs de l’apex orbitaire – tumeurs de la sphère ORL par atteinte du sinus caverneux
d- Maladies infectieuses générales et intoxications :
– typhoïde, scarlatine – zona ophtalmique – intoxication au plomb
e- Diabète, avitaminose
f- Maladies de système nerveux :
– HIC – SEP, syphilis nerveuse – syndrome vasculaire : AVC hémorragique
g- Migraine ophtalmique
h- Paralysie myogène : myasthénie, myosite orbitaire

4- Traitement des paralysies oculomotrices :

– étiologique – orthoptique – chirurgical : au stade des séquelles

Clinique 2 : les TMO fonctionnels

Les strabismes :

• 4 à 5% de la population générale
• 58% présente une amblyopie

A- Strabismes convergents : esotropie

1/ esotropie accommodatives pures :

• âge de 2 à 3 ans (accommodation)
• hypermétropie non corrigée

2/ esotropie non accommodatives :

• généralement congénitales
• ne sont pas en rapport avec l’hypermétropie
• la correction ne corrige pas la déviation
• mauvais pronostic car la vision binoculaire n’est pas élaboré

B- Strabismes divergents ou Exotropies :

1/ Exotropies accommodatives :

• c’est le strabisme divergent de la myopie ou de l’insuffisance de convergence
• chez le myope l’accommodation est perturbée, ainsi que la convergence
• la correction optique corrige l’exotropie

2/ Exotropies secondaires : l’évolution naturelle d’une amblyopie

Remarque : « strabismes verticaux »

• primaire : par hyper-action des muscles obliques « strabismes congénitaux »
• secondaire : a un élément horizontal « phase tardive »

→ Traitement du strabisme fonctionnel :

– traitement de l’amblyopie+++++

a. trt de l’élément sensoriel : trt optique de l’amétropie et trt orthoptique

b. trt de l’élément moteur

Cours du Dr Degdeg – Faculté de Constantine