I- DÉFINITION :
- la tuberculose est l’ensemble des manifestations dermatologiques dues à la présence du bacille tuberculeux dans l’organisme et notamment au niveau de la peau.
II- ÉPIDEMIOLOGIE :
1- FRÉQUENCE :
– rare en Europe et les pays industriels, ceci est du à :
– L’amélioration des conditions de vie, de l’hygiène, et nutrition.
– La vaccination et la chimiothérapie antituberculeuse.
– en Algérie, la tuberculeuse est un problème de santé publique, qui sévie à l’état endémique.
2- AGENT PATHOGÈNE :
– Le bacille de Koch (BK) est une mycobactérie de, immobile, très sensible à la chaleur mais résistante au froid et à la dessiccation,
– colorée en rouge par la fuchsine, non décolorée par l’acide nitrique ou l’alcool (bacille acido-alcoolo-résistant [BAAR]).
– Il se cultive en aérobie strict entre 35°C et 37 °C sur milieux enrichis « Löwenstein Jensen » – On distingue:
– Mycobacterium tuberculosis hominis ou bacille de Koch,
– Mycobacterium tuberculosis bovis, agent de la tuberculose bovine (impliqué dans 1 à 5% des cas de tuberculose humaine).
III- CLASSIFICATION :
Classification de la tuberculose cutanée selon BEYT :basée sur des critères physiopathologiques
I- Tuberculose d’inoculation (exogène) :
– Chancre tuberculeux
– Tuberculose verruqueuse
II- Tuberculose secondaire (endogène) :
– Par contiguïté : Scrofuloderme
– Auto-inoculation: Tuberculose orificielle
III- Tuberculose hématogène :
– Lupus vulgaire
– Tuberculose miliaire aiguë
– Gomme tuberculeuse
IV- Tuberculose éruptive :
– Lichen scrofulosorum
– Tuberculides papuleuses ou papulo-nécrotiques
– Érythème induré de Bazin
– Vascularite nodulaire
I- Tuberculose d’inoculation (exogène) :
1- Chancre tuberculeux ; forme mutibacillaire
- Secondaire à l’inoculation cutanéo-muqueuse directe du bacille chez un sujet non immunisé :
- Surtout chez le nourrisson et le jeune enfant
- Apres une blessure directe infectante: circoncision, chirurgie traditionnelle, percement d’oreille, il s’agit rarement d’une blessure souillée (morsures,crachats)
- prédomine aux membres inférieurs, face et les muqueuses orogénitales.
- Incubation :1à 3 semaines
- un nodule érythématoviolacé ferme, qui s’ulcère avec décollement des bords et se complique, en 1à 2 mois, d’une lymphangite avec poly adénopathie satellite d’évolution fistulisée
- Pas de signes généraux
- Évolution :guérison spontanée parfois extension de la TBC a d’autres organes
- IDR négative
- Ex direct et les cultures permettent de retrouver le BK
- Histologie retrouve un infiltrat inflammatoire non spécifique riche en PNN , présence de BAAR, l’évolution granulomateuse ne se fait qu’après l’atteinte ganglionnaire.
2- La tuberculose verruqueuse : forme pauci bacillaire,peu fréquente
- elle résulte soit :
- la réinoculation du bacille de Koch chez un sujet antérieurement sensibilisé,
- Inoculation est accidentelle souvent professionnelle : éleveurs de bétail, employés des abattoirs, personnel médical paramédical.
- Nodule corné dur qui s’étale progressivement pour former un placard verruqueux bien limité entouré d’une aréole inflammatoire d’où sourd du pus
- Siege : les mains (bord radial)++,face dorsale des doigts / poignet ,région péri anale et au niveau des fesses et au point d’inoculation.
- Signes associés :adénopathies satellites , lymphangite tuberculeuse,atteinte des tendons, des os et des articulations sous jacentes.
- Évolution lente et torpide
- En absence de traitement : essaimage au voisinage et à distance
- IDR est positive
- Examen direct et les cultures souvent negatives
- Histologie
– granulome tuberculoïde avec nécrose caséeuse
– papillomatose et acanthose
– hyperkératose orthokératosique
- Diagnostic différentiel :leishmaniose cutanée, pyodermites, mycoses,verrues.
II. Tuberculose secondaire (endogène) :
1- Le scrofuloderme : F .multibacillaire
- Constitue plus de 50% de l’ensemble des TBC cutanées
- Secondaire à l’extension à la peau d’une adénite ou d’une ostéo-arthrite d’origine tuberculeuse
- Siège : cou, tronc, membres, rachis
- Ce sont des nodules dermo-hypodermique, évoluant vers le ramollissement, fistulisation à la peau et l’ulcération, puis la cicatrisation
- IDR :positive
- On retrouve le BK à la culture du liquide de ponction de l’abcès car l’ex direct est généralement peu rentable
- Les explorations radiologiques et biologiques permettent de retrouver le foyer initial.
- Histologie caractéristique : follicule tuberculoïde de Koester avec nécrose caséeuse est retouvé au stade de nodule et de ramollissement
2- La tuberculose orificielle : F paucibacillaire
- Secondaire à une auto-inoculation à partir de foyers pulmonaire, laryngé, digestif et urinaire.
- Touche surtout l’homme avec foyer viscéral évolutif
- des ulcérations périorificielles subaiguës (le langue , les lèvres, narines, anus, urètre)
- Ulcère tuberculeux typique de la langue : Ulcération superficielle unique , non indurée et non infiltrée à bords irréguliers ,le fond est fibrino purulent ,douloureuse++.
- signes associés : polyADP inflammatoires homolatérales.
- évolution : Pas de tendance spontanée a la cicatrisation, avec souvent apparition de petites exulcérations périphériques coalescentes.
- IDR :positive
- Cultures :positives
- Histologie initialement un infiltrat inflammatoire non spécifique avec présence de B.A.A.R., puis se forme une hyperplasie pseudo-épithéliomateuse.
- Diagnostic différentiel : avec les aphtes, plaques muqueuses de la syphilis secondaire, épithélioma spinocellulaire.
III- Tuberculoses hématogènes :
a)- lupus tuberculeux :
- Forme pauci bacillaire fréquente
- Prédominance féminine
- Liée à une réactivation d’une tuberculose viscérale quiescente ou rarement évolutive
- siège : 80% face,cou,oreilles,rare sur les membres
- Placard rougeâtre ou jaunâtre, mou squameux en relief qui s’étale lentement avec des contours déchiquetés , constitué par la confluence de lupomes- micronodules dermiques- ayant un aspect jaunâtre a la vitropression dite en « gelée de pomme »
- L’évolution est lente avec des ulcerations,des cicatrices atrophiques et fibreuses avec des bords violacés évolutifs
- A long terme l’extension peut donner des mutilations voire une dégénérescence spinocellulaire
- IDR positive
- Histologie agglomération de granulomes tuberculoïdes
- L’examen direct et la culture sont souvent négatives
- Diagnostic différentiel :avec la sarcoïdose, leishmaniose cutanée, syphilis tertiaire
b)- La tuberculose miliaire aigue :
- elle résulte soit:
- d’une dissémination par voie hématogène à partir d’un foyer viscéral le plus souvent pulmonaire ou
- Survient lors d’une primo-infection sévère sur un terrain immunodéprimé
- Enfant dénutri, personnes agés
- Papules bleuâtre ,vésicules hémorragiques nécrotiques disséminées
- Altération de l’état général
- Fréquemment associée à une miliaire pulmonaire, méningée
- Fond d’œil :tubercules rétiniens de Bouchut
- IDR negative
- Ex direct retrouve le BK
- L’evolution est souvent fatale
c)- La gomme tuberculeuse :
Gommes tuberculeuses :
- terrain : immunodéprimé, dénutri.
- siège : surtout les membres inférieurs.
- aspect : abcès froids ou nodules dermohypodermiques fermes qui se ramollissent, puis s’ulcèrent.
- L’évolution est lente(plusieurs mois) vers une cicatrice fibreuse
- les examens bactériologiques(Ziehl-Neelsen et culture) peuvent objectiver le BK.
- histologie : le follicule tuberculoïde de Koëster est retrouvé avant le stade de l’ulcération.
IV- Tuberculose éruptive :
Manifestations cutanées faisant intervenir des phénomènes immunologiques
1- Lichen scrofulosum
- Rare, enfant
- Micro papules rosées, fermes, luisantes se regroupent en placards granités
- Tronc, membres, lèvres supérieures
- IDR +++
2- Tuberculides papulo nécrotique
- Papules rouges sombre, dures, parfois pustuleuses par endroits ou nécrotiques.
- Faces d’extension des membres, face dorsale des mains, des pieds, les fesses, la région lombaire.
- IDRT toujours positive.
- Histologie : granulome tuberculoïde avec nécrose caséeuse.
- Bactériologie toujours négative.
- Diagnostic différentiel : avec l’acné nécrotique, syphilides nécrotiques, prurigo, furoncles.
3- Érythème induré de Bazin
- Poussées asymétriques d’hypodermite prédominant aux membres inferieurs
- Prédomine chez la femme obese avec insuffisance veineuse
- Nodules ou placards inflammatoires violacés et douloureux avec une évolution chronique
- IDR ++++
4- érythème noueux
- Manifestation de la primo infection tuberculeuse
- Hypodermite nodulaire aigue, réalisant des nodosités inflammatoires rouges chaudes douloureuses
- Faces d’extensions des jambes
- Fièvre, arthralgies et altération de l’état général
V- manifestations cutanées du BCG :
Sur le site du BCG on peut avoir
- Ulcération ne cicatrisant pas qu’âpres plusieurs mois d’évolution
- Réaction pustuleuse
- Nodule sous cutané évoluant vers l’abcedation
- Rarement des manifestations diffuses :tuberculides papulonecrotiques,EN,vascularite nodulaires
IV- ÉLÉMENTS DE DIAGNOSTIC POSITIF :
– il est retenu sur un faisceau d’arguments.
1/ éléments de présomption :
*anamnèse :
– Notion de contage tuberculeux.
– antécédents ou coexistence de lésions de tuberculeuse viscérale.
* biologie :
– FNS : hyperleucocytose avec hyper lymphocytose.
– IDR : à la tuberculine, utilise de la tuberculine purifiée
– Injection de 10 UI de tuberculine en intradermique, sur la face ant de l’avant bras.
– Lecture après 72 h, en mesurant le diamètre de l’induration
2/ éléments de certitudes :
A- bactériologique :
– c’est la mise en évidence du BK.
– le prélèvement : sur un foyer caséeux cutané, ponction d’une adénopathie, pièce de biopsie , sérosités.
1- EXAMEN DIRECT : après coloration de ZIEL NELSEN, à la recherche de BAAR
2- CULTURE sur le milieu de lovenstein
– Pour l’identification de l’espèce et l’élaboration de l’antibiogramme :
– la multiplication des bacilles de Koch (temps de division = 20 heures) imposant un délai de culture moyen de 28 jours, et 42 jours.
B- histologie :
– L’élément histologique caractéristique mais non spécifique de la tuberculose est le follicule de Koester
C- méthodes d’amplifications génétiques » PCR » :
– leur intérêt est dans les formes paucibacillaires comme le lupus vulgaire, ou les états réactionnelles (érythème, induré de BAZIN), mais cependant elle manque de spécificité et de sensibilité,
VI- LE TRAITEMENT :
Chimiothérapie anti tuberculeuse (Rifampicine,Isoniaside,Ethambutol,Pyrazinamide)
- Triple pendant 2 mois
- Double pendant 4 mois
- Dépend de la forme clinique
- Les antituberculeux oraux doivent être administrés en une seule prise matinale à jeun 1/2heure avant le petit déjeuner.
- Les patients ayant présenté un effet secondaire majeur à l’un des produits peuvent utiliser les molécules séparées.
- Le rimifon seul a la dose de 5 mg/kg /J pendant 6mois peut suffire dans les traitement des complications du BCG
VII- PROPHYLAXIE :
- Elle repose sur la vaccination par le BCG, vaccin constitué de bacilles vivants atténués,
- le dépistage et le traitement précoces des formes multibacillaires pour éviter la contagion,
- le relèvement du niveau socio-économique global permettant de meilleures conditions d’hygiène et de nutrition.