Tumeurs de vessie

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I- Épidémiologie :

Deuxième tumeur urologique après le cancer de prostate. Plus fréquent chez l’homme que chez la femme. L’âge médian de survenue : 69 ans chez l’homme et 71 ans chez la femme.

Facteurs de risque :

le tabac : risque relatif multiplié par 4.

  • l’exposition professionnelle: 1 cancer de vessie sur 4. Produits impliqués : dérivés des hydrocarbures et de l’aniline, [métiers de la teinture, du caoutchouc)
  • bilharziose urinaire, prédispose au cancer de vessie de type épidermoïde. Ce Kc est retrouvé dans 70 % des cas de tumeurs de vessie en Égypte, où la prévalence de la bilharziose est de 45%.

II- Circonstances de découverte :

  • Hématurie [85 % des cas): classiquement terminale, indolore et intermittente.
  • Environ 20% des patients présentent des signes d’irritation vésicale (mictions impérieuses, pollakiurie) traduisant volontiers la présence de CIS,
  • Parfois, la découverte est fortuite (échographie).
  • Manifestations de métastases ou d’envahissement loco-régional

III- Diagnostic :

  • Le diagnostic est fondé sur la cystoscopie : Elle permet de voir la tumeur vésicale, d’en déterminer sa localisation, d’en préciser ses caractères morphologiques

L’échographie : est indiquée:
– Devant une clinique inquiétante, pour la surveillance de patients traités pour tumeur de vessie superficielle,
– ou pour ceux refusant la cystoscopie. «Elle objective une image caractéristique de végétation endo-luminale, à base d’implantation pédiculée ou sessile.

L’urographie intraveineuse: UIV :

– en cas de tumeur vésicale suffisamment volumineuse, elle montre une image de lacune avec rigidité pariétale partielle.

La cytologie urinaire (CU) :
– C’est l’examen des cellule desquamées qui sont éliminées naturellement dans l’urine du patient ou recueillies lors d’un lavage vésical au cours d’une cystoscopie.
– Leur étude permet de détecter des anomalies, ce qui est très utile pour le diagnostic, la surveillance et en particulier la détection des récidives après traitement.
– La CU est utile pour les tumeurs de haut grade et en cas de carcinome in situ .

IV- Classification OMS des tumeurs de vessie :

A- TUMEURS PROVENANTS DE L’EPITHELIUM VESICAL :

1- Tumeurs urothéliales : 90%

  • Elles forment un ensemble lésionnel, pouvant siéger en tout point de l’appareil excréto-urinaire (calice, pyélon, uretère, vessie, urètre).
  • Ces tumeurs ont la particularité d’être multiples, de récidiver au même endroit ou ailleurs et de devenir in filtrantes.
  • 2 grandes catégories :

– tumeurs non infiltrantes 2/3 (pTa, pTl, pTis) 70% de récidive à 2 ans, 15% de progression (pT2) à 2 ans , nécessitant Traitement Conservateur : Résections itératives, instillations endovésicales

– tumeurs infiltrantes d’emblée, nécessitant un traitement radical : cystectomie

Macroscopie : 75 % des tumeurs urothéliales sont macroscopiquement des tumeurs papillaires à la surface de la muqueuse vésicale, réalisant un aspect en choux fleur.

Aspects histologiques et grading des tumeurs urothéliales

1- Carcinome in Situ : c’est une lésion plane de cancérisation intra épithéliale : elle peut être isolée ou associée à une tumeur papillomateuse plus ou moins infiltrante. Elle est d’identification difficile en cystoscopie mais peut être détectée par la cytologie urinaire d’où son intérêt majeur dans ce cas.

Le dg repose sur la désorganisation architecturale, les atypies cyto nucléaires( sont celles de haut grade) et l’existence de mitoses visibles sur toute la hauteur de l’urothélium ( plan, épaissi ou aminci)

2- Le papillome bénin- papillome de Mostofi : tumeur très rare : 1%, sujet jeune,, de petite taille (< ou= 2cm),. Solitaire, à franges finesjes papilles sont bordées par un urothélium normaL.Absence d’atypies cyto-nucléaires

3- Papillome inversé :

Représente 1 à 2% des tumeurs vésicale, constamment bénin et non récidivant. Endoscopie : tumeur unique polypoïde, sans végétations papillaires.

Microscopie : urothélium plan, par mécanisme d’invagination donne naissance à des cordons de cellules tumorales qui se développent dans le chorion muqueux, absence d’atypies cellulaires et de mitoses.

4- Tumeur urothéliale de faible potentiel de malignité : 

  • Représente 20 à 30% des pta. Les végétations sont plus ou moins épaisses. La désorganisation architecturale et les anomalies de la maturation sont discrètes. Les noyaux sont un peu hypertrophiés mais dans l’ensemble de taille irrégulière. Les mitoses sont exceptionnelles et basales.
  • Évolution: 40 à 60 % de récidive à 5 ans et taux de progression faible ( environ 5%).

5- Carcinome urothélial de bas grade :

  • C’est le grade le plus important des pta ( 50 %), les Végétations sont plus ou moins épaisses, les anomalies cyto architecturales sont modérées avec perte de la polarité nucléaires, les Noyaux sont peu irréguliers avec quelques mitoses dans les couches basales et moyennes.
  • Évolution : taux de récidive à 5 ans ( 50 à 70 %) et taux de progression de 5 à 10 %;

6- Carcinome urothélial de haut grade :

Représente environ 20 à 30 % des pta. C’est le grade très majoritaire des tumeurs ptl et surtout des tumeurs pt2.. les.Végétations plus ou moins épaisses. Les atypies cyto architecturales sont marquées: Perte de la polarité cellulaire et nucléaire, chevauchement nucléaire, anisocytose, anisocaryose et mitoses nombreuses.

  • Évolution : taux de récidive à 5 ans ( 50 à 70 %], risque de progression élevé vers le carcinome infiltrant ptl ( 15 %].

2- Carcinomes épidermoides :

3%, association avec la bilharziose.

Macroscopie : Tumeur généralement infiltrante.

Microscopie : La tumeur est constituée de lobules différenciés plus ou moins matures ou peu différenciés.

3- Adénocarcinomes :

2%

Macroscopie : Tumeur infiltrante.

Microscopie : Adénocarcinome plus ou moins bien différencié, de types variés (Leiberkuhnien, colloïde muqueux, à cellules indépendantes mucipares

B – AUTRES TUMEURS :

Tumeurs conjonctives hénignes et malignes, exp : le rhabdomyosarcome, le fibrome…etc.

Lymphome malin, tumeurs neuroendocrines, tumeurs mélanocytaires de type mullerien etc… Extension ou métastase d’une tumeur de voisinage

C- Tumeurs de la voie excrétrice haute :

On peut rencontrer le même type de tumeurs tout le long des voies excrétrices. Le grade et le stade des tumeurs malignes doit être également précisé dans le compte rendu anatomopathologique.

Tumeurs des voies excrétrices supérieures

T Tumeur primitive

  • Tx Tumeur primitive non évaluable
  • T0 Tumeur primitive non retrouvée
  • Ta Carcinome papillaire non invasif
  • Tis Carcinome in situ
  • T1 Tumeur envahissant le chorion
  • T2 Tumeur envahissant la musculeuse
  • T3 Bassinet et calices : tumeur dépassant la musculeuse envahissant la graisse péri-pyélique ou le parenchyme rénal
  • Uretère : tumeur dépassant la musculeuse et envahissant la graisse pé ri -urétérale
  • X4 Tumeur envahissant les organes de voisinage ou la graisse péri-rénale à travers le rein

N Ganglions lymphatiques régionaux

  • Nx Ganglions non évaluables
  • N0 Absence de métastase ganglionnaire régionale
  • N1 Métastase ganglionnaire unique < 2 cm
  • N2 Métastase ganglionnaire unique > 2 cm et « 5 cm ou métastases ganglionnaires multiples < 5 cm

D- Rôle de l’anatomopathologiste dans les tumeurs de vessie :

  • Établir le diagnostic
  • Établir le stade en fonction du niveau d’extension dans la paroi vésicale. L’étude d’une pièce de cystectomie permet une appréciation exacte du stade.
  • Établir le grade en fonction du degré de différenciation histologique (architecture, cytologie, mitoses,.,,).

Classification OMS 2016 des tumeurs de vessie 

Classification OMS 2016 des tumeurs de vessie

Classification TNM des tumeurs de vessie 2010

Classification TNM des tumeurs de vessie 2010 (Bladder cancer staging « TNM »)

T Tumeur primitive

  • Tx Tumeur primitive non évaluable
  • T0 Tumeur primitive non retrouvée
  • Ta Carcinome papillaire non invasif
  • Tis Carcinome in situ « plan »
  • T1 Tumeur envahissant le chorion
  • T2 Tumeur envahissant la musculeuse
  • T2a Tumeur envahissant le muscle superficiel (moitié interne)
  • T2b Tumeur envahissant le muscle profond (moitié externe)
  • T3 Tumeur envahissant le tissu péri-vésical
  • T3a Envahissement microscopique
  • T3b Envahissement extra-vésical macroscopique
  • T4 Tumeur envahissant une structure péri-vésicale
  • T4a Prostate, vagin ou utérus
  • T4b Paroi pelvienne ou abdominale

N Ganglions lymphatiques régionaux

  • Nx Ganglions non évaluables
  • N0 Absence de métastase ganglionnaire régionale
  • N1 Métastase ganglionnaire unique < 2 cm
  • N2 Métastase ganglionnaire unique > 2 cm et < 5 cm
  • ou métastases ganglionnaires multiples < 5 cm
  • N3 Métastase(s) ganglionnaire(s) > 5 cm

Cours du Dr K. Benabaddou – Faculté de Constantine

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