Utérus

I- INTRODUCTION :

L’utérus est un organe creux, musculaire et contractile, dont la fonction essentielle intervient au moment de la gestation pendant laquelle ses modifications sont très importantes ; en effet il reçoit l’œuf fécondé, sert de support nourricier pendant la gestation, et contribue par ses contractions a l’expulsion a terme.

II- ANATOMIE DESCRIPTIVE :

1- SITUATION :

C’est un organe impair et médian, il est situé dans la partie moyenne du petit bassin, entre la vessie en avant, le rectum en arrière, le vagin et le périnée en bas, la cavité abdominale en haut.

2- MORPHOLOGIE EXTERNE :

Elle peut être visualisée par la cœlioscopie

a- Configuration externe :

Il a la forme d’un cône a sommet tronqué, aplati d’avant en arrière, présentant trois parties :

• Le corps : comporte

– Une face vésicale (antéro-inférieure)
– Une face intestinale (postéro-supérieure)
– Deux bords latéraux épais et mousses
– Un bord supérieur : le fond utérin
– Deux angles latéraux : les cornes utérines ou s’abouchent les trompes utérines et ou s’insèrent les ligaments ronds et les ligaments propres de l’ovaire.

• Le col : plus étroit, a peu pré cylindrique, il donne insertion au vagin qui le divise en trois portions : sus-vaginale, vaginale et sous-vaginale.

Le vagin s’insère sur la portion vaginale selon un plan oblique en bas et en avant.

La portion intra-vaginale est donc plus longue en arrière qu’en avant, elle est accessible au toucher vaginal et visualisable par le spéculum, elle a la forme d’un cône tronqué percé a son sommet d’un orifice : l’orifice externe du col qui donne accès a la cavité utérine.

• L’isthme : est situé a la jonction entre le corps et le col, il devient le segment inferieur au cours de la grossesse.

b- Orientation :

• Le point de jonction des axes du col et du corps est extrêmement fixe et correspond au centre du pelvis.
• L’antéversion : l’axe d’ensemble de l’utérus forme avec l’axe du vagin un angle ouvert en bas et avant.
• L’antéflexion : l’axe du corps de l’utérus forme avec l’axe du col de l’utérus un angle de 120 degrés, ouvert en bas et en avant
• Le corps utérin est donc antéversé, antéfléchi.

c- Dimensions :

• Chez la nullipare : longueur : 6 – 7 cm, largeur : 3 – 5cm, épaisseur : 2 – 3 cm.
• Chez la multipare les dimensions du corps augmentent.

d- Configuration interne :

• Elle peut être étudiée par l’hystérographie et l’hystéroscopie
• C’est un organe creux a cavité virtuelle, grossièrement aplati d’avant en arrière et présentant un étranglement correspondant a l’isthme.
• La cavité du corps est triangulaire a sommet inferieur. Aux deux angles latéraux s’ouvrent les orifices des trompes utérines.
• La cavité du col est fusiforme, mettant en rapport cavités utérine et vaginale, elle présente sur ses parois des plis : les plis palmés (arbre de vie).

e- Structure :

La paroi utérine, épaisse et résistante comporte trois tuniques

• La séreuse : péritoine.
• La musculeuse : avec trois couches : interne mince, moyenne très épaisse et richement vascularisée, externe mince.
• La muqueuse :

– De type glandulaire au niveau du corps constituant l’endomètre avec deux couches : basale et superficielle : couche fonctionnelle se modifiant au cours du cycle menstruel.
– Au niveau du col elle présente deux zones :
* sur l’endocol (canal cervical) elle garde une structure glandulaire.
* sur l’exocol, au niveau du segment intra vaginal du col elle a la même structure que la muqueuse vaginale (épithélium pavimenteux).

f- Moyens de fixité :

Trois ligaments maintiennent en place l’utérus

• Les ligaments larges : ce sont deux lames péritonéales (a double feuillet) transversales tendues de l’utérus a la paroi latérale du petit bassin, ils contiennent les vaisseaux destinés a l’utérus et l’ovaire et la plus grande partie des annexes génitales. De plus leur base repose sur un tissu fïbro-musculaire dense : le paramètre.
• Les ligaments ronds : nés du versant antérieur des cornes utérines, se dirigent en avant et latéralement, traversent le canal inguinal pour se terminer dans le tissu cellulaire des grandes lèvres.
• Les ligaments utéro-sacrés : nés de la face postérieure de l’isthme de l’utérus et se terminent sur la face antérieure du sacrum. La pression qu’exercent les organes abdominaux. Le col est très fixe par rapport au corps utérin qui est mobile, il est maintenu fixe par :
• Les paramètres : situés de chaque coté de la partie sus-vaginale, constitués par un tissu fibro-cellulaire dense, contenant des fibres musculaires lisses.
• Le vagin : inséré sur le col selon un plan oblique en bas et en avant, le col s’appuie ainsi sur la paroi postérieure du vagin.

III- RAPPORTS :

1- PORTION SUS-VAGINALE :

Rapports péritonéaux :

La portion sus-vaginale est partiellement recouverte de péritoine qui tapisse :

• le fond utérin.
• la totalité de la face postérieure.
• la portion supérieure de la face antérieure, le péritoine se réfléchissant en regard de l’isthme.
• Les feuillets péritonéaux se continuent :

– Latéralement vers la paroi pelvienne constituant les ligaments larges.
– En avant avec le péritoine vésical dessinant le cul de sac vésico-utérin.
– En arrière avec le péritoine tapissant la face antérieure du vagin avant de se réfléchir sur la face antérieure du rectum dessinant le cul de sac recto-génital (de DOUGLAS).

Rapports par l’intermédiaire du péritoine :

– latéralement :
– les ligaments larges.
– les paramètres : livrant passage a :
* L’urètre.
* l’artère utérine croisant l’urètre par en avant.
* L’artère vaginale croisant par en arrière l’urètre.
* veines et lymphatiques.
– en avant : la vessie.
– en arrière : l’ampoule rectale.

2- PORTION INTRA-VAGINALE :

• Latéralement :

– la partie inferieure des paramètres.
– les lame sacro-recto-génito-pubiennes.

• En avant : a la face postérieure de la vessie par l’intermédiaire du septum vésico-vaginal.
• En arrière a la face antérieure du rectum par l’intermédiaire du cul de sac recto-génital en haut et septum recto-vaginal en bas.

VI- VASCULARISATION ET INNERVATION :

1- LES ARTÈRES :

• L’artère utérine : elle nait du tronc antérieur de l’artère iliaque interne, longue de 15 cm et présente trois segments, rétro, sous et intra-ligamentaires (ligament large ). Se termine au niveau de l’angle supéro-latéral de l’utérus en se divisant en trois branches terminale :

– Rameau récurrent du fond utérin
– Rameau tubaire (artère tubaire médiale)
– Rameau ovarique (artère ovarique médiale)

Dans son trajet l’artère utérine donne les collatérales suivantes
* Rameau pour le ligament large
* Rameau urétéral
* 5 a 6 rameaux vésico-génitaux
* L’artère cervico-vaginale
* 5 à 6 rameaux pour le col utérin
* 8 à 10 rameaux pour le corps utérin

• L’artère ovarique : elle nait de l’aorte abdominale a hauteur de L2, se termine a l’extrémité supéro-latérale de l’ovaire en donnant deux rameaux :
• Ovarique latéral qui s’anastomose avec l’artère ovarique médiale branche de l’artère utérine
• Tubaire latéral qui s’anastomose avec l’artère tubaire médiale branche de l’artère utérine
• L’artère du ligament rond : branche de l’artère épigastrique inférieure

2- LES VEINES : satellites des artères

3- LES LYMPHATIQUES :

Sont formées de quatre réseaux d’origine :
– muqueux
– musculaire
– sous-séreux
– séreux

Ils se drainent dans deux réseaux de drainage :
→ Réseau supérieur drainant plus particulièrement le corps, avec trois pédicules :
– pédicule ovarique :
a gauche aux nœuds lymphatiques lombaires pré et latéro-aortiques
a droite aux nœuds lymphatiques lombaires pré et latéro-caves
– pédicule iliaque externe
– pédicule antérieur, satellite du ligament rond, aboutissant aux nœuds inguinaux superficiels

→ Réseau inférieur drainant plus particulièrement le col et l’isthme, avec trois pédicules :
– iliaque externe
– iliaque interne
– Antéro-postérieur :qui suit le ligament utéro-sacré, se termine dans les nœuds lymphatiques sacrés

4- LES NERFS :

Issus du plexus hypogastrique inférieur et constitue deux pédicules
→ Pédicule cervico-isthmique
→ Pédicule corporéal ligament suspenseur de l’ovaire Vue postérieure

Cours du Dr Dous – Faculté de Constantine