Psoriasis

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Introduction :

• Le psoriasis est une dermatose inflammatoire de la peau, caractérisée par des lésions érythémato-squameuses chroniques
• Elle est fréquente (2% de la population), elle survient à tout âge, surtout chez l’adulte jeune (entre 20 et 30 ans)
• C’est une dermatose bénigne mais qui altère considérablement la qualité de vie
• Le diagnostic est essentiellement clinique
• Il existe des formes graves : érythrodermie, rhumatisme psoriasique, psoriasis pustuleux
• Ses mécanismes physiopathologiques sont imparfaitement connus
• Le traitement est symptomatique, repose souvent sur des thérapeutiques locales. Les traitements généraux, utilisés exceptionnellement, sont réservés aux formes sévères
• Facteurs aggravants : stress, infection, médicament

Pathogénie :

• Le psoriasis est caractérisé par une accélération du renouvellement épidermique, en effet, le turn over épidermique (qui est normalement de 30 jours) n’est que de 7 jours dans le psoriasis, ceci est en rapport avec des troubles immunitaires (activation des LT et sécrétion des différentes cytokines : TNFα, IL12, IL23…) entrainant une réaction inflammatoire psoriasique responsable de la prolifération accrue des kératinocytes
• Il s’agit d’une affection multifactorielle :

➢ Facteur génétique : 30% des psoriasiques sont familiaux, lorsque l’affection débute dans l’enfance, elle est fréquemment liée aux antigènes d’histocompatibilité (HLA Cw6)

➢ Facteurs d’environnement :

• L’alcool et le tabac sont des facteurs de résistance au traitement
• Les infections sont soulignées surtout dans les poussées de psoriasis chez l’enfant
• Les facteurs psychologiques et les médicaments (sels de lithium, β-bloquants, IEC…) peuvent induire ou aggraver un psoriasis

Clinique :

• Forme classique du psoriasis vulgaire :

➢ Lésion élémentaire : c’est une tache érythémato-squameuse

• Couche squameuse superficielle : de couleur blanchâtre et terne, à surface lisse ou rugueuse, légèrement en relief par rapport à la peau saine voisine. Ces squames sont sèches,  de  dimension  et d’épaisseur  variable,  peuvent  masquer  totalement ou partiellement l’érythème. Le grattage méthodique de Brocq permet de constater :

✓ Signe de blanchiment : les premiers coups de curettes enlèvent les couches superficielles friables et la surface devient d’un blanc éclatant

✓ Signe de la tache de bougie : les couches profondes sont plus cohérentes, ont un aspect micacé

✓ Signe de la pellicule décollable : arrachement d’une fine pellicule adhérente au plan profond

✓ Signe  de  la  rosée  sanglante  (signe  d’Auspitz) : c’est  l’apparition  de  fine gouttelettes hémorragiques, traduisant la mise à nu des papilles dermiques

• Tache  érythémateuse :  située  sous  la  couche  squameuse,   de  couleur  rose caractéristique, rouge congestif (au niveau des membres inférieurs), bien limitée, lisse et sèche, souple, disparaît à la vitropression

➢ Groupement et topographie :

• Nombre : rarement psoriasis en plaque isolé, le plus souvent, multiple ou diffus
• Dimensions :

✓ En point « punctata » ou en gouttes « guttata » de quelques millimètres de diamètre, il s’agit d’un psoriasis éruptif de l’enfant, précédé parfois d’un épisode infectieux ORL

✓ Nummulaire (nummulus = pièce de monnaie) de quelques centimètres de diamètre

✓ En plaque, de contours plus ou moins géométriques ou circiné

✓ Universalis : généralisé, qui touche presque la totalité des téguments

• Topographie : très évocatrice du diagnostic (au niveau des saillies osseuses), bien qu’ubiquitaire, siège souvent sur les surfaces exposées aux traumatismes (coudes, bord cubital de l’avant-bras, genoux, régions prétibiales, régions lombosacrées, cuir chevelu, ongles)

➢ Signes fonctionnels (prurit) : en général, le psoriasis est peu ou pas prurigineux

• Formes cliniques particulières :

➢ Formes topographiques :

• Psoriasis  du  cuir  chevelu :  il  réalise  soit  des  lésions  en  plaques  érythémato- squameuses (bien limitées, couvertes des larges squames sèches, traversées par les cheveux, sans alopécie) soit une véritable carapace recouvrant la totalité du cuir chevelu
• Psoriasis des plis (psoriasis inversé) : c’est une plaque continue, rouge, brillante et lisse, peu ou pas squameuse, siège au niveau du pli inter-fessier, inguinal, région génitale, sous-mammaire, creux axillaire…
• Psoriasis du visage : rare, il peut prendre l’aspect d’une dermatite séborrhéique (sébopsoriasis)
• Psoriasis palmoplantaire : souvent bilatéral, il peut réaliser une kératodermie en îlots ou diffuse
• Psoriasis des ongles : 30-50% des cas de psoriasis, parfois isolé, aspect de dépressions ponctuées cupuliformes (ongles en « dé à coudre »), onycholyse avec décollement distal, hyperkératose sous-unguéale, leuconychie
• Psoriasis des muqueuses :

✓ Sur le gland : taches bien limitées, purement érythémateuses

✓ Sur la langue : langue géographique surtout dans le psoriasis pustuleux, langue scrotale

➢ Psoriasis de l’enfant : peut être précoce = psoriasis des langes « napkin psoriasis », chez l’enfant,  souvent  aigu,  en  gouttes  et  peut  succéder  à  une  infection  rhinopharyngée streptococcique. Le visage est plus souvent atteint que chez l’adulte

➢ Psoriasis provoqué :

• Médicaments : ils peuvent induire ou aggraver un psoriasis ou être responsables d’une résistance au traitement (sels de lithium, β-bloquants, INFα)
• Phénomène de Koebner : caractérisé par l’apparition de lésions de psoriasis sur un traumatisme cutané : stries de grattage, cicatrices chirurgicales ou post-traumatiques

➢ Formes graves :

• Psoriasis érythrodermique : psoriasis généralisé à plus de 90% des téguments, avec une  desquamation  abondante,  l’érythrodermie  peut  être  provoquée  par  une corticothérapie générale, elle peut se compliquer d’une surinfection, de troubles de la  thermorégulation  et  des  anomalies  hydroélectriques  et  doit  entrainer  une hospitalisation
• Psoriasis  pustuleux :  il  s’agit  d’une  pustulose  amicrobienne,  il  peut  apparaître d’emblée  ou  sur  un  psoriasis  déjà  connu  et  peut  être  déclenché  par  divers médicaments (surtout la corticothérapie générale). Il distinguer :

✓ Psoriasis  pustuleux  localisé  palmoplantaire :  évoluant  par  poussées,  le handicap fonctionnel est souvent important

✓ Psoriasis pustuleux généralisé (de von Zumbusch) : début brutal avec une altération de l’état général, une fièvre et des placards rouge-vifs qui se couvrent de pustules pouvant confluer en larges nappes

• Psoriasis arthropathique : concerne environ 20% des psoriasiques, et réalise divers tableaux cliniques

✓ Arthralgies, mono- ou oligo-arthrite ou polyarthrite voisine de la polyarthrite rhumatoïde avec cependant, une atteinte des interphalangiennes distales et facteur rhumatoïde négatif

✓ Rhumatisme psoriasique axial avec atteinte vertébrale et sacro-iliaque voisine de la spondylarthrite ankylosante

Évolution / Complications :

• Le psoriasis est une maladie chronique qui évolue par poussées dont la durée est variable et dont la survenue est imprévisible. À chaque poussée, on note la réapparition ou l’extension de plaques anciennes alors que de nouveaux éléments peuvent apparaître
• Lors des rémissions, la tache pâlit et peut disparaître complètement, en laissant parfois des séquelles achromiques ou pigmentées. Les rémissions sont plus fréquentes en saison estivale (effet bénéfique des rayons UV)
• Complications :

➢ Mineures : surinfection, eczématisation, lichénification

➢ Majeures : psoriasis érythrodermique, pustuleux et arthropathique

Diagnostic :

• Diagnostic positif :  est  facile,  essentiellement  clinique :  dermatose  érythémato-squameuse chronique (poussée/rémission) et localisation des lésions dans les zones bastions. En cas de doute -> biopsie cutanée avec étude histologique :

➢ Anomalies épidermiques :

• Hyperkératose avec parakératose : épaississement des cornéocytes qui conservent le noyau
• Micro-abcès de Munro-Sabouraud : infiltrats épidermiques à polynucléaires
• Couche granuleuse diminuée ou absente
• Hyperacanthose : prolifération excessive des kératinocytes

➢ Anomalies   dermiques :   papillomatose   (papilles   dermiques   allongées)   et   infiltrat inflammatoire (TCD4), membrane basale épaisse avec capillaires très développés dans les papilles

• Diagnostic différentiel :  il  se  pose  avec  de  nombreuses  dermatoses  érythémato-squameuses d’évolution chronique, nous ferons que les citer : pityriasis rosé de Gibert, dermatite séborrhéique, pityriasis rubra pilaire, mycosis fongoïde, eczéma chronique…

Traitement :

• Objectifs : obtenir une disparition transitoire plus ou moins complète des lésions (pas de traitement curatif)
• Armes thérapeutiques :

➢ Traitements locaux :

• Dermocorticoïdes : ils sont utilisés en pommade (lésions sèches), les crèmes sont réservées aux plis et  les lotions au  cuir  chevelu.  Leurs effets secondaires sont nombreux et il est conseillé d’effectuer des traitements de de durée limitée et de contrôler les quantités utilisées (nombre de tubes)
• Calcipotriol (Daivonex® : dérivé de la vitamine D) : il est disponible en pommade, en crème  et  en  lotion,  son  activité  est  équivalente  à  celle  des  dermocorticoïdes (antiprolifératif et anti-inflammatoire)

✓ Utiliser 2 applications/jour sans dépasser 100 g/semaine pour éviter les risques d’hypercalcémie

✓ Des phénomènes irritatifs surviennent dans 20% des cas, surtout lors des applications sur le visage

✓ L’association Calcipotriol-corticothérapie locale est très efficace (Daivobet® : Daivonex + Bétaméthasone)

✓ Contre-indications : grossesse, insuffisance rénale, patients sous vitamine D ou calcium

• Autres traitements topiques :

✓ Kératolytiques (acide salicylique à la concentration de 2-5% dans un excipient gras « vaseline », urée à 10-20%) : sont utiles dans les lésions très kératosiques

✓ Bains et émollients : sont utiles pour décaper les lésions

✓ Produits à base de goudron : huile de cade (goudron de bois), sous forme de lotion caditar, à mettre dans l’eau de bain ou shampooing

✓ Rétinoïdes topiques (Tazarotène) : ont un effet irritatif important, réservés aux psoriasis très limités (< 10% de la surface corporelle)

➢ Traitements généraux :

• Acitrétine (rétinoïde, dérivé de la vitamine A : Soriatane® ou Néotigason®) : sous forme de gélules de 10 et 25 mg, prescrite à la dose de 0.3-0.5 mg/kg/j

✓ Effets secondaires : sont dose-dépendants : sécheresse cutanée et muqueuse (chéilite obligatoire), hépatotoxicité (réversible à l’arrêt), hypercholestérolémie,   hypertriglycéridémie,   risque   tératogène   (contre- indique son administration pendant la grossesse et implique chez toute femme en période d’activité génitale la réalisation d’un test de grossesse avant le traitement  et  l’utilisation  d’une  contraception  fiable  débutée  avant  le traitement, poursuivie pendant le traitement et pendant 2 ans après son arrêt)

✓ La Ré-PUVA : association de rétinoïdes et PUVA

• Méthotrexate : cytostatique le plus utilisé

✓ Forme : comprimés de 2.5 mg et ampoule injectable de 10, 25 et 50 mg (IM ou sous-cutané)

✓ Dose : 15-25 mg/semaine, l’effet débute à partir de la 8e semaine

✓ Effets secondaires : en particulier hématologiques et hépatiques, nécessitent une surveillance stricte

• Ciclosporine : traitement immunosuppresseur puissant, très efficace, mais avec un risque néphrotoxique important lors des traitements prolongés. La dose initiale est de 2.5 mg/kg/j, elle peut être augmentée sous réserve d’une bonne tolérance clinique (HTA) et biologique (créatininémie) jusqu’à 5 mg/kg/j

➢ Photothérapie :

• PUVA thérapie (photo-chimiothérapie) : consiste à administrer 2h avant l’irradiation par  UVA            (320-400  nm)  un  psoralène  photosensibilisant  (8-méthoxypsoralène-Méladinine®) en comprimé

✓ Effets secondaires : érythème au début, accélération du vieillissement cutané et l’induction de cancer cutanés ou de cataracte)

✓ Utilisée à raison de 3 séances par semaine et à ne pas dépasser 100-150 j/cm2 pour une cure de 30 séances par année et 100 séances dans la vie

• Photothérapie par UVB (290-320 nm) : surtout utilisée sous la forme d’UVB à spectre étroit (TL-01 : 311 nm), la photothérapie entraine dans 80% des cas une rémission des lésions en 4 à 6 semaines de traitement
• Thalassothérapie / Crénothérapie : les bains de mers associés à l’exposition solaire, les cures thermales constituent un bon traitement adjuvant

➢ Biothérapie : ces médicaments sont des molécules biologiques (dérivés des biotechnologies), utilisés pour bloquer ou inhiber des étapes précises de la pathogénie du psoriasis, sont à visée anti-TNF [Étanercept (Enbrel®), Infliximab (Remicade®), Adalimumab (Humira®)] ou à visée lyphocytaire T par inhibition de la liaison LFA1-ICAM1 [Efalizumab (Raptiva®)]. Leur indication est réservée aux échecs ou aux contre-indications des traitements systémiques précédents

• Indications : elles dépendent, d’une part, du type de psoriasis et, d’autre part, du malade lui-même et sa qualité de vie

➢ Formes localisées : le traitement local est suffisant

➢ Formes  très  étendues :  le  traitement  comprend :  photothérapie  et/ou  rétinoïdes  ou Méthotrexate ou Ciclosporine

➢ Formes cliniques particulières :

• Psoriasis pustuleux : Acitrétine
• Psoriasis érythrodermique : hospitalisation + traitement local + Méthotrexate ou Acitrétine
• Rhumatisme psoriasique invalidant : Méthotrexate ou Ciclosporine

Conclusion :

Le psoriasis est une maladie fréquente, bénigne mais qui peut être grave, non seulement à cause de ses complications mais aussi en raison de son impact sur la qualité de vie du malade. Si les traitements utilisés là   sont   simplement   symptomatiques,   les   espoirs   passent,   aujourd’hui,   par   des   traitements immunomodulateurs ciblés sur les étapes de la physiopathologie du psoriasis